rentabilității

  • rezumat
  • Introducere
  • Materiale și metode
  • Design de studiu
  • Punct final de studiu
  • Determinarea costurilor și eficacității.
  • Cheltuieli
  • Eficacitate
  • Rentabilitatea tratamentului pentru hipertensiune.
  • Analiza de sensibilitate
  • Rezultate
  • Discuţie
  • Conflict de interese

rezumat

Introducere

Hipertensiunea este un factor de risc foarte răspândit pentru bolile ischemice de inimă și accidentul vascular cerebral în întreaga lume. Creșterea longevității și prevalența factorilor care contribuie (de exemplu, obezitatea) afectează puternic morbiditatea și mortalitatea evenimentelor cardiovasculare în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare. 1 Prin urmare, prevenirea și gestionarea tensiunii arteriale crescute reprezintă o provocare majoră pentru sănătatea publică.

În 2004, boala ischemică a inimii a provocat 40.657 decese în Franța, 152.659 în Germania, 38.840 în Spania și 106.142 în Regatul Unit. Decesele legate de accident vascular cerebral au fost de 33.487 în Franța, 68.498 în Germania, 34.250 în Spania și 60.551 în Regatul Unit. În Elveția, decesele legate de bolile cardiace ischemice au fost de aproximativ 9.200. Jumătate dintre bărbații care au murit au avut peste 80 de ani și jumătate dintre femei au avut peste 87 de ani. Decesele legate de accident vascular cerebral au fost de 4.083; Mai mult de jumătate dintre ei aveau 80 de ani sau mai mult. 2. 3

Mai multe studii de hipertensiune arterială au observat reducerea relativă a riscului mortalității totale la adulții mai în vârstă și mai tineri, indicând un beneficiu global semnificativ. 4, 5 Cu toate acestea, Turnbull și colab. 6 au evidențiat lipsa relativă de date pentru pacienții cu vârsta peste 80 de ani, chiar dacă acest grup a raportat mai mult de jumătate din decesele legate de hipertensiune.

Becket și colab. 7 au investigat în „Procesul de hipertensiune arterială în vechime” (HYVET) beneficiul clinic al tratamentului pacienților cu hipertensiune. Într-un studiu clinic dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, multicentric, care a implicat 3.845 de pacienți cu vârsta de 80 de ani și peste, aceștia au evaluat efectul terapiei de îngrijire în trepte, începând cu 1,5 mg de indapamidă SR (eliberare susținută) și adăugând 2-4 mg perindopril, dacă este necesar pentru atingerea tensiunii arteriale țintă (BP150/80 mm Hg).

Rezultatele studiului au furnizat dovezi că tratamentul antihipertensiv cu indapamidă SR, cu sau fără perindopril, este benefic la vârstnici foarte mari: tratamentul activ a fost asociat cu o reducere de 30% a ratei accidentului vascular cerebral fatal sau non-fatal (interval de încredere de 95% (IC ), -1 până la 51; P = 0,06) și o reducere cu 39% a ratei decesului din accident vascular cerebral (95% CI, 1 până la 62; P = 0,05). Ratele de deces din orice cauză sau din cauze cardiovasculare au fost, de asemenea, reduse cu 21% (95% CI, 4 la 35; P = 0,02) și 23% (95% CI, -1 la 40; P = 0,06), respectiv. . În cele din urmă Becket și colab. a determinat o reducere cu 64% a ratei insuficienței cardiace în grupul de tratament activ. Au fost raportate mai puține evenimente adverse grave în grupul cu tratament activ (358 vs 448 în grupul placebo; P = 0,001). Prin urmare, nu este prea târziu pentru a începe tratamentul antihipertensiv la persoanele foarte vârstnice din punct de vedere clinic.

În următorul studiu, estimăm rentabilitatea terapiei antihipertensive la pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste din perspectiva sistemului de sănătate elvețian.

Materiale și metode

Design de studiu

Am efectuat o analiză retrospectivă a rentabilității studiului HYVET publicat de Becket și colab. în mai 2008. 7 Acest studiu clinic dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, a fost realizat în 13 țări din Europa de Vest și de Est, China, Australasia și Africa de Nord și a fost utilizat ca bază pentru evaluarea eficienței (Tabelul 1).

Masă completă

S-a presupus că efectul tratamentului antihipertensiv asupra rezultatelor clinice ar putea fi transferat în Elveția. Un rezumat al efectelor asupra rezultatelor clinice pentru evenimente clinice deosebit de relevante este prezentat în Tabelul 2. Protocolul detaliat HYVET a fost publicat pe scară largă. 8

Masă completă

Punct final de studiu

Punctul final al acestei analize a rentabilității este costul incremental pe viață câștigat în Elveția, exprimat în franci elvețieni (CHF).

Determinarea costurilor și eficacității.

Cheltuieli

Pentru a determina costurile totale ale tratamentului antihipertensiv versus placebo, am inclus patru grupe de costuri direct atribuibile: (i) costurile medicamentelor în funcție de dozele utilizate în studiul HYVET, (ii) costurile acute și costurile urmării- până la 2 ani de infarct miocardic, (iii) costurile acute și costurile urmăririi pe 2 ani a unui accident vascular cerebral și (iv) costurile insuficienței cardiace pe parcursul a 2 ani. Costurile indirecte (de exemplu, costurile legate de pierderea locului de muncă) și costurile necorporale (de exemplu, suferința, durerea) nu au fost incluse. Alegem perspectiva plăților terțe din Elveția.

Pentru a determina costurile tratamentului care ar putea fi evitate cu terapia cu hipertensiune arterială, evenimentele prevenibile la 1000 de pacienți de peste 2 ani au fost luate din studiul HYVET și înmulțite cu costurile tratamentului fiecărui tratament individual (Tabelul 3). Costurile au fost reduse la 5% pe an, care este rata standard aplicată investițiilor în asistența medicală din Elveția. 12

Masă completă

Eficacitate

În această analiză, criteriul de eficacitate este reprezentat de anii de viață câștigați în grupul de tratament activ comparativ cu placebo. Estimarea speranței medii de viață a pacienților foarte vârstnici cu hipertensiune arterială s-a bazat pe metoda de descreștere exponențială a aproximării speranței de viață (DEALE). 13,14 Mortalitatea pentru toate cauzele populației elvețiene a fost ajustată în funcție de vârstă și distribuția de gen la populația HYVET. În 2006, speranța medie de viață a unui elvețian de 65 de ani era de 83,3 ani pentru bărbați și de 86,8 ani pentru femei. 15 Speranța de viață rămasă a persoanelor cu o vârstă medie de 83,6 ani este, prin urmare, de 1,93 ani. În studiul HYVET, excesul de mortalitate în grupul placebo a fost de 0,0233 ani pe pacient. Această cifră a fost utilizată ca exces de mortalitate specific bolii. Combinația dintre rata excesului de mortalitate și speranța de viață conform metodei DEALE a dat rezultate ajustate ale speranței de viață de 1,84 ani.

Rentabilitatea tratamentului pentru hipertensiune.

Costurile pe an de viață salvată (YOLS) au fost estimate a fi calculate prin împărțirea diferenței de cost reduse între grupul de tratament activ și grupul placebo la numărul de ani de viață câștigat în grupul de tratament activ.

Analiza de sensibilitate

Pentru a testa precizia și sensibilitatea rezultatelor (adică costurile pe YOLS), a fost efectuată o analiză de sensibilitate. YOLS, costurile medicamentelor pentru hipertensiune și costurile tratamentului pentru accident vascular cerebral, infarct miocardic și insuficiență cardiacă au variat cu ± 20%. Au fost efectuate analize prag pentru cele mai influente variabile.

Rezultate

Tabelul 3 prezintă costurile medicației și tratamentului la 1000 de pacienți timp de 2 ani în grupul de tratament activ și placebo. Fiecare pacient din grupul de tratament activ a avut un cost suplimentar al medicației de 841 CHF timp de 2 ani (1,15 CHF pe zi), dar a prezentat, de asemenea, economii potențiale pentru punctele finale analizate: costurile totale ale accidentului vascular cerebral, infarctului miocardic și insuficienței cardiace au fost de 1.666 CHF per pacient mai mare de 2 ani. Costurile totale ale tratamentului la un pacient placebo au fost de 2544 CHF. Prin urmare, diferența de cost totală în favoarea grupului de tratament este nominală de 37 CHF per pacient timp de 2 ani (reducere: 35 CHF).

Calculul eficacității a dat o speranță de viață suplimentară de 0,0457 ani în grupul de tratament activ comparativ cu grupul placebo pe o perioadă de 2 ani (Tabelul 4).

Masă completă

Această analiză a avut ca rezultat o reducere a costurilor nete și, prin urmare, YOLS nu solicită un raport de costuri.

Analiza sensibilității (Figura 1) arată că factorii care contribuie cel mai mult la variabilitatea costurilor sunt costurile medicației, accidentului vascular cerebral și insuficienței cardiace. În cazul unei creșteri cu 20% a costurilor medicamentelor, tratamentul ar avea ca rezultat o returnare de 2734 CHF pe YOLS. În schimb, o scădere de 20% are ca rezultat un beneficiu net de 4284 CHF. Pentru a atinge pragul pentru accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă, ar fi necesar să vă reduceți costul cu 6,0% și, respectiv, cu 16,9%. Asta înseamnă că costul accidentului vascular cerebral și al insuficienței cardiace pe o perioadă de 2 ani ar trebui să fie redus cu 7012 CHF, respectiv 3912 CHF. O creștere ipotetică de 20% a costurilor AVC duce la economii de 3.378 CHF (o strategie dominantă). Pe de altă parte, o reducere de 20% are ca rezultat o rentabilitate de 1828 CHF pe YOLS.

Analiza de sensibilitate. CHF, franci elvețieni; YOLS, ani de viață mântuiți; IC, insuficiență cardiacă; MI, infarct miocardic.

Imagine la dimensiune completă

Discuţie

Studiul HYVET a fost oprit prematur, după 140 de atacuri cerebrale din motive etice; grupul de tratament activ a prezentat deja dovezi ale unei reduceri a ratei punctelor finale primare și secundare. În ciuda acestei întreruperi timpurii, evaluarea economică a terapiei antihipertensive la pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste a arătat că administrarea diureticului indapamid SR și, dacă este necesar, a inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei, perindoprilul, este rentabilă. Beneficiile sunt atribuite în principal prevenirii accidentului vascular cerebral și a insuficienței cardiace.

Speranța de viață incrementală de 0,0457 ani (aproximativ 16-17 zile) pare relativ mică. Cu toate acestea, așa cum Wright și colab. 16, câștigul speranței de viață ar trebui comparat cu câștigurile din alte intervenții care vizează aceeași populație țintă.

Din păcate, comparația strictă cu alte studii este dificilă, deoarece analizele rentabilității tratamentului cu hipertensiune arterială includ, în general, pacienți mai tineri sau se bazează pe situații specifice țării. De exemplu, analiza cost-eficacitate a losartanului (un blocant al receptorilor angiotensinei tip 1) la pacienții cu hipertensiune arterială și hipertrofie ventriculară stângă pe baza rezultatelor studiului LIFE, 17 au raportat o speranță de viață incrementală de 0,0495 ani (aproximativ 18 zile) și o economii potențiale de 24 CHF în Elveția și o rentabilitate de 864 € (1.380 CHF), 4188 € (6689 CHF), 3.195 € (5103 CHF) și 1.337 $ CAN (1.347 CHF) pe an de viață, economisite în Olanda, Suedia, Regatul Unit și, respectiv, Canada. 18, 19, 20, 21, 22 Cu toate acestea, vârsta medie în studiul LIFE a fost de 66,9 ani, cu toți pacienții între 55 și 80 de ani.

Într-un alt studiu, Tsevat și colab. 23 au estimat că bărbații în vârstă de 35 de ani cu hipertensiune ar crește 1,1-5,3 ani (13-64 luni) prin reducerea tensiunii arteriale diastolice la 88 mmHg. Pentru femeile de 35 de ani, speranța de viață incrementală ar fi de 0,9 până la 5,7 ani (11 până la 68 de luni).

Într-o analiză mai recentă, Gandjour și colab. 24 au estimat că tratamentul antihipertensiv al persoanelor cu vârste cuprinse între 60 și 69 de ani ar duce la o creștere de 0,2 până la 0,6 ani de viață (2-7 luni) pentru bărbați și 0,1 până la 0,6 ani de viață (1-7 luni) pentru bărbați.

Merită menționat faptul că studiul HYVET a inclus și o evaluare a funcției cognitive, deoarece studiile observaționale anterioare au arătat o asociere pozitivă între hipertensiune și incidența demenței. 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 În acest substudiu, 33 Peters și colab. a raportat o tendință pentru o influență pozitivă a tratamentului activ asupra incidenței funcției cognitive și a demenței (cu un raport de risc de 0,86, 95% CI 0,67-1,09). Deoarece studiul a fost oprit prematur și deoarece perioada de urmărire a fost scurtă, această constatare nu a fost semnificativă. Cu toate acestea, Peters și colab. și-au combinat rezultatele cu alte studii controlate cu placebo de tratament antihipertensiv într-o meta-analiză, în care au putut observa o reducere semnificativă a riscului la pacienții tratați (raport de pericol 0,87, IC 95% 0,76-1,00, P = 0, 045 ).

În această analiză a rentabilității, am decis să nu includem efectele tratamentului antihipertensiv asupra incidenței demenței, deoarece acestea nu au fost semnificative în HYVET în sine. Cu toate acestea, este necesar să menționăm că costurile monetare și psihologice ale îngrijirii persoanelor cu demență sunt foarte mari. 34, 35 Prin urmare, economiile nete din tratamentul antihipertensiv la această populație ar putea fi chiar mai favorabile și ar putea fi subestimate în această analiză, respectiv.

În această analiză, am exclus, de asemenea, costurile evenimentelor adverse, care au fost semnificativ mai mici în grupul de tratament activ al studiului HYVET (P = 0,001). Cu toate acestea, ar trebui considerat că astfel de costuri ar vorbi și mai mult în favoarea tratamentului activ.

O limitare a studiului HYVET și, în consecință, a acestei analize cost-eficacitate, este absența datelor referitoare la diabet și insuficiență renală. Aceste boli influențează puternic calitatea vieții persoanelor afectate, 36 sunt foarte răspândite la vârstnici și sunt destul de scumpe, așa cum au raportat, de exemplu, Mullins și colab. în compararea costurilor legate de hipertensiune din studiile clinice multinaționale. 37, 38

O altă limitare a acestei analize este că studiul HYVET a presupus implicit o populație omogenă în toate țările participante la studiu. Dar studiul a fost realizat în 13 țări care diferă foarte mult între ele în ceea ce privește caracteristicile demografice (de exemplu, distribuția vârstei, compoziția etnică, stilul de viață etc.), sistemul de îngrijire a sănătății, prevalența factorilor de risc și calitatea diagnosticelor, a tratamentului și monitorizare. . Rezultatele studiului HYVET au fost transferate într-un context elvețian, utilizând ratele demografice specifice țării și costurile asistenței medicale, dar nu a fost posibilă ajustarea analizei pentru toate diferențele dintre populația elvețiană și populația inițială din studiu. Mai mult, nu trebuie uitat că populația studiului HYVET este doar parțial reprezentativă pentru un grup total de pacienți hipertensivi, deoarece au existat criterii de excludere bine definite. O limită suplimentară este că studiul HYVET nu a inclus date privind calitatea vieții pacienților și măsurile de reabilitare respective.

O limită finală a acestei analize este presupunerea conformității 100% cu tratamentul farmacologic.

Demografia societății noastre se schimbă mai repede ca oricând. În ultimele decenii, speranța medie de viață a crescut considerabil. Standardele reale de proiectare a studiului, care par să includă de preferință pacienții cu vârsta sub 80 de ani, devin învechite. Sunt necesare studii noi și mai multe pentru a analiza rentabilitatea medicamentelor la persoanele foarte în vârstă.

În concluzie, tratamentul antihipertensiv al persoanelor foarte în vârstă, bazat pe studiul HYVET și realizat dintr-o perspectivă elvețiană, a redus incidența accidentului vascular cerebral și a insuficienței cardiace, crescând speranța de viață cu 0,0457 ani pe pacient și ducând la o economie netă a costurilor. este, reflectând o strategie dominantă.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.