Anevrismul aortic abdominal la pacienții cu vârsta peste 80 de ani tratament chirurgical convențional în

Incidența anevrismului aortic abdominal (AAA) crește odată cu vârsta, atingând maximul la 80 de ani. În același timp, datele populației indică faptul că speranța de viață la 80 de ani poate fi de până la 7 ani 2, astfel încât găsirea unui AAA la acești pacienți reprezintă o dilemă terapeutică. Mortalitatea asociată cu intervenția chirurgicală AAA a scăzut drastic în ultimele decenii datorită progresului continuu în diagnostic, managementul patologiilor asociate, tehnicii operatorii și anesteziei 3-6. Cu toate acestea, mortalitatea rămâne ridicată în grupuri specifice, în special la pacienții vârstnici 3-10. Obiectivul acestei lucrări este evaluarea rezultatelor noastre cu o intervenție chirurgicală AAA convențională efectuată electiv sau urgent, la pacienții cu vârsta de 80 de ani sau mai mult.

Pacienți și metode

Am analizat retrospectiv istoricul clinic al tuturor pacienților cu vârsta de 80 de ani sau peste care au fost operați consecutiv pentru AAA în serviciul nostru între ianuarie 1984 și august 2001. Toți au fost operați în mod convențional. În această perioadă, nu au existat pacienți octogenari tratați endovascular. Datele au fost obținute din baza noastră de date de calcul, care include caracteristici demografice și clinice, tipul de tratament efectuat, complicații observate și mortalitate în spital sau 30 de zile. Urmărirea a fost efectuată prin contact personal cu pacientul, rudele directe ale acestora, medicul curant sau prin Registrul civil și Serviciul de identificare pentru a verifica data și cauza decesului.

Datele de supraviețuire au fost încorporate într-un tabel actuarial în conformitate cu metoda Kaplan-Meier. Ca referință, folosim tabelele de supraviețuire actuariale pentru o populație chiliană potrivită după sex și vârstă 2. Analiza statistică a fost efectuată cu programul de calculator „StatView” ® versiunea 5.0.1 (SAS Institute Inc.. STATELE UNITE ALE AMERICII). Pentru analiza diferențelor semnificative, am folosit testele chi-pătrat, exact Fisher, Anova și log-rank. Considerăm p 11 semnificativă .

Reparația chirurgicală AAA nu este lipsită de morbiditate și mortalitate, mai ales dacă se efectuează în condiții de urgență din cauza rupturii. Chirurgia electivă la populațiile neselectate are o mortalitate care variază între 0,72% și 5,0% în centrele specializate 5-7, în timp ce în chirurgia de urgență mortalitatea operativă raportată ajunge între 24% și 90% 4, 10,12, variind în funcție de este vorba de centre de recomandare, spitale generale sau analiza populației. Vârsta este de obicei considerată un factor de risc important în toate experiențele raportate, așa că există cei care consideră că intervenția chirurgicală ar fi contraindicată la octogenari. Cu toate acestea, există suficiente dovezi că morbiditatea și mortalitatea depind în parte de factori previzibili, modificabili sau controlabili 3-6,8. Rezultatele prezentate în această serie sunt comparabile cu cele publicate în serii similare și se încadrează în standardele internaționale pentru chirurgia AAA la populațiile neselectate 7,9,10 .

Studiile populaționale efectuate pe pacienți cu AAA neoperate confirmă relația dintre diametru și riscul de rupere, raportând un risc de 3% de 28% în leziunile cu diametrul cuprins între 5 și 6 cm și 41% în AAA cu diametrul> 6 cm. Într-un studiu prospectiv pe 106 pacienți cu AAA mai mare de 5,5 cm care au refuzat intervenția chirurgicală, supraviețuirea la 3 ani a fost de 17%, 50% murind din cauza rupturii la 9 luni (mediană) 14 .

Publicații recente arată că AAA mici pot fi observate periodic, cu controale clinice stricte, fără o rată mai mare de rupere dacă sunt intervenite cele care prezintă o creștere accelerată sau ating un diametru egal sau mai mare de 5,5 cm 15,16. În seria prezentă, dimensiunea medie a AAA la pacienții operați electiv a fost de 6,8 ± 1,4 cm, iar în cele complicate de 7,7 ± 1,8 cm, ceea ce relevă o atitudine conservatoare în indicația operativă în acest segment de vârstă. Trebuie remarcat faptul că 2 pacienți din grupul complicat au fost operați pentru o AAA ruptă mai mică de 5,5 cm.

Atunci când se compară supraviețuirea pacienților operați electiv cu cea dintr-o populație de control, se observă că speranța lor de viață la 5 ani este mai mică, așa cum se poate aștepta la un grup de pacienți afectați de diferite patologii asociate (hipertensiune arterială, aritmii, ateroscleroză ocluzivă), bronșită obstructivă, insuficiență renală, printre altele).

Mortalitatea operativă mai mare, precum și speranța de viață mai mică observată la pacienții octogenari supuși unei intervenții chirurgicale de urgență pentru complicații AAA, ar trebui să promoveze studiul și evaluarea tratamentului electiv al AAA la acest grup de pacienți. Deteriorarea marcată a speranței de viață a supraviețuitorilor complicației AAA poate fi rezultatul unei boli inițial mai complexe, care implică mai multe sisteme, precum și rezultatul unor complicații perioperatorii evitabile cu deteriorarea rezervei fiziologice a pacientului cu o reparație electivă.

Din 1991, a fost dezvoltat tratamentul endovascular al AAA, o tehnică minim invazivă care oferă o alternativă terapeutică care se bazează pe excluderea AAA, dar nu o elimină și care are o morbiditate mai mică. Această tehnică, utilizată în mediul nostru din 1997 18,19, într-un studiu comparativ retrospectiv cu chirurgie convențională la pacienți octogenari, nu a arătat o diferență în mortalitatea operatorie, totuși a avut un impact semnificativ asupra morbidității perioperatorii și, prin urmare, în recuperarea calității vieții pacienților 20. Această tehnică este deosebit de atractivă la pacienții cu risc ridicat, cu anatomie favorabilă. Difuzarea mai mare a tratamentului endovascular depinde de pregătirea adecvată a specialiștilor pentru realizarea acestuia, de cunoașterea mai precisă a complicațiilor și capacitatea de a le rezolva, de rezultatele la distanță și, nu în ultimul rând, de reducerea progresivă a costurilor sale.

Concluzii

Concluzionăm că pacienții octogenari ar trebui evaluați critic pentru a face față în mod electiv tratamentului AAA lor, mai ales dacă acesta depășește 5,5 cm în diametru. Chirurgia convențională electivă are, în experiența noastră, o mortalitate scăzută în conformitate cu standardele internaționale pentru intervenția chirurgicală pentru această leziune gravă. Pe măsură ce costurile sunt reduse și dispozitivele pentru chirurgia endovasculară se îmbunătățesc, acest grup în creștere de pacienți va avea alternative de tratament mai bune.

Referințe

1. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby N. Prevalența crescândă a anevrismelor aortice abdominale. Un studiu de necropsie. Eur J Surg 1992; 158: 19-23. [Link-uri]

2. Centrul demografic din America Latină și Caraibe - CELADE. Buletin informativ demografic Nr. 67. America Latină: tabele de mortalitate, 1950-2025. CELADA; Ianuarie 2001. [Link-uri]

3. Crawford E, Saleh S, Babb J, Glaeser D, Vaccaro P, Silvers A. Anevrism aortic abdominal infrarenal. Factori care influențează supraviețuirea după operație efectuată pe o perioadă de 25 de ani. Ann Surg 1981; 193: 699-708. [Link-uri]

4. Katz D, Stanley J, Zelenock G. Ratele de mortalitate operative pentru anevrisme de aortă abdominală intacte și rupte în Michigan: o experiență de 11 ani la nivel de stat. J Vasc Surg 1994; 19: 804-17. [Link-uri]

5. Valdés F, Krämer A, Mertens R, Santini A, Canessa R, Lema G și colab. Anevrismul aortic abdominal: evoluția morbidității și mortalității din chirurgia electivă pe parcursul a 20 de ani. Pr. Med Chile 1997; 125: 425-32. [Link-uri]

6. Hertzer N, Mascha E, Karafa M, O'Hara P, Krajewski L, Beven E. Reparație anevrism aortică abdominală infrarenală deschisă: experiența clinicii Cleveland din 1989 până în 1998. J Vasc Surg 2002; 35: 1145-54. [Link-uri]

7. O'Hara P, Hertzer N, Krajewski L, Tan M, Xiong X, Beven E. Zece ani de experiență în repararea anevrismului aortic abdominal la octogenari: rezultate timpurii și rezultate tardive. J Vasc Surg o mie noua sute nouazeci si cinci; 21: 830-8. [Link-uri]

8. Dardik A, Lin J, Gordon T, Williams M, Perler B. Rezultatele reparării elective a anevrismului aortic abdominal în anii 1990: o analiză bazată pe populație de 2335 de cazuri. J Vasc Surg 1999; 30: 985-95. [Link-uri]

9. Dean R, Woody J, Enarson C, Hansen K, Plonk G. Tratamentul operativ al anevrismelor aortice abdominale la octogenari. Când este prea mult prea târziu? Ann Surg 1993; 217: 721-8. [Link-uri]

10. Kazmers A, Perkins A, Jacobs L. Rezultate după repararea anevrismului aortic abdominal la acești ³ 80 de ani: experiență recentă în problemele veteranilor. Ann Vasc Surg 1998; 12: 106-12. [Link-uri]

11. Nevitt M, Ballard D, Hallett J. Prognosticul anevrismelor aortice abdominale. Un studiu bazat pe populație. N Engl J Med 1989; 321: 1009-14. [Link-uri]

12. Ingoldby C, Wujanto R, Mitchell J. Impactul chirurgiei vasculare asupra comunității din anevrisme aortice rupte. Fr J Surg 1986; 73: 551-3. [Link-uri]

13. Jones A, Cahill D, Gardham R. Rezultat la pacienții cu un anevrism aortic abdominal mare considerat nepotrivit pentru operație. Fr J Surg 1998; 85: 1382-4. [Link-uri]

14. Conway K, Byrne J, Townsend M, Lane I. Prognosticul pacienților refuzați pentru repararea anevrismului aortic abdominal convențional în epoca endovasculară și sonografică: Szilagyi revizitat? J Vasc Surg 2001; 33: 752-77. [Link-uri]

15. Lederle F, Wilson S, Johnson G, Reinke D, Littody F, Acher C și colab. Reparații imediate în comparație cu supravegherea anevrismelor mici de aortă abdominală. N Engl J Med 2002; 346: 1437-44. [Link-uri]

16. Participanții la testarea anevrismului mic din Regatul Unit. Rezultatele pe termen lung ale reparării imediate, comparativ cu supravegherea anevrismelor aortice abdominale mici. N Engl J Med 2002; 346: 1445-52. [Link-uri]

17. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Implantarea grefei intraluminale transfemorale pentru anevrismul aortic abdominal. Ann Vas Surg 1991; 5: 491-9. [Link-uri]

18. Valdés F, Seitz J, Fava M, Krämer A, Mertens R, Espíndola M și colab. Tratamentul anevrismului aortic abdominal endovascular: experiență inițială. Pr. Med Chile 1998; 126: 1206-15. [Link-uri]

19. Valdés F, Seitz J, Mertens R, Espíndola M, Krämer A, Fava M și colab. Tratamentul endovascular al anevrismului aortic abdominal: rezultate la 24 de luni. Pr. Chil Cardiol 1999; 18: 153-4. [Link-uri]

20. Sicard G, Rubin B, Sánchez L, Keller C, Wayne MF, Picus D și colab. Reparația grefei endoluminale pentru anevrisme aortice abdominale la pacienții cu risc crescut și octogenari. Ann Surg 2001; 234: 427-37. [Link-uri]
Corespondență cu: Dr. Francisco Valdés E. Marcoleta 367 etajul 6. Telefon: 3543382. Fax: 6326812. E-mail: [email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Bernarda Morín 488, Providencia,
Caseta 168, Mail 55
Santiago, Chile

Tel.: (56-2) 2753 5520

[email protected]

• 4 din 10 peste 60 de ani suferă de obezitate la medicii și pacienții din Spania
• 6 substanțe nutritive esențiale pentru sportivi peste 50 de ani
• Interventie chirurgicala; un laringe conservator la pacienții candidați la tratament combinat cu
• 6 sfaturi de sănătate pentru bărbați peste 30 de suplimente
• CHIRURGIE DE PERETE ABDOMINALĂ HERNIAS - Instituto Quirúrgico de Andalucía IQA