, MD, Centrul Medical al Universității Columbia, Institutul de Psihiatrie al Statului New York;

nervoasă

, MD, Colegiul Medicilor și Chirurgilor, Universitatea Columbia

  • Audio (0)
  • Calculatoare (4)
  • Imagini (0)
  • Modele 3D (0)
  • Mese (0)
  • Video (0)

Anorexia nervoasă apare predominant la fete și la femei tinere. Debutul este de obicei în timpul adolescenței și rar după vârsta de 40 de ani.

Se recunosc 2 tipuri de anorexie nervoasă:

tip restrictiv: pacienții restricționează consumul de alimente, dar nu se exclud sau curăță în mod regulat; unii pacienți exercită excesiv.

tip binge/purjare: pacienții bongăiesc în mod regulat, apoi provoacă vărsături și/sau abuzează de laxative, diuretice sau clisme.

Mâncarea excesivă este definită ca consumul unei cantități mult mai mari de alimente decât ar consuma majoritatea oamenilor într-o perioadă similară în circumstanțe similare cu pierderea controlului, adică cu o incapacitate percepută de a rezista sau de a opri consumul.

Etiologie

Etiologia anorexiei nervoase este necunoscută.

Pe lângă faptul că este femeie, au fost identificați puțini factori de risc. În societatea occidentală, obezitatea este considerată neatractivă și nesănătoasă, iar dorința de a fi subțire este dominantă, chiar și în rândul copiilor. Mai mult de 50% din fetele prepubertale alimentează sau iau alte măsuri pentru a-și controla greutatea. Preocuparea excesivă cu creșterea în greutate sau antecedentele de regimuri repetate de scădere în greutate pare să indice un risc crescut și există probabil o anumită predispoziție genetică. Studiile efectuate pe gemeni identici au arătat o concordanță de 50%; concordanța este mai mică la gemeni.

Factorii familiali și sociali pot juca, de asemenea, un rol. Mulți pacienți aparțin clasei socio-economice medii sau superioare, sunt meticulosi și compulsivi, au inteligență medie și au standarde foarte ridicate de performanță și succes.

Fiziopatologie

Tulburările endocrine sunt frecvente în anorexia nervoasă și includ

Niveluri scăzute de hormoni gonadici

Niveluri ușor reduse de tiroxină (T4) și triiodotironină (T3)

Creșterea secreției de cortizol

Menstruația se oprește de obicei, dar acesta nu mai este un criteriu pentru diagnostic. Scade masa osoasă. La pacienții grav subnutriți, practic orice aparat sau sistem major poate fi afectat. Cu toate acestea, susceptibilitatea la infecție nu este în general crescută.

Pot apărea deshidratarea și alcaloza metabolică, iar potasiul și/sau sodiul seric pot fi scăzute; toate sunt agravate de vărsături induse și utilizarea de laxative sau diuretice.

Este frecvent detectată o scădere a masei musculare, a dimensiunii camerelor și a volumului mic al inimii; prolapsul valvei mitrale este frecvent. Unii pacienți au intervale QT prelungite (chiar și atunci când sunt corectate pentru ritmul cardiac), care, cu riscul impus de tulburările electrolitice, pot predispune la tahiaritmii. Poate apărea moartea subită, în principal datorită tahiaritmiei ventriculare.

semne si simptome

Anorexia nervoasă poate fi ușoară și tranzitorie sau severă și persistentă.

Chiar și subponderal, majoritatea pacienților își fac griji că sunt prea grele sau că anumite zone ale corpului (de exemplu, coapse, fese) sunt prea mari. Acestea persistă în eforturile de slăbire, în ciuda reasigurării și avertismentului din partea prietenilor și a familiei că sunt subțiri sau chiar semnificativ subponderale și consideră că orice creștere în greutate este un eșec inacceptabil al autocontrolului. Îngrijorarea și anxietatea cu privire la creșterea în greutate sunt exacerbate, chiar și atunci când ating subțire extremă.

Termenul de anorexie este inadecvat, deoarece pofta de mâncare persistă adesea până când se dezvoltă cașexie semnificativă. Pacienții sunt îngrijorați de alimente:

Ar putea studia dietele și caloriile.

Pot acoperi, ascunde și risipi alimente.

Ar putea colecta rețete.

Pot pregăti mese elaborate pentru alte persoane.

Adesea, pacienții exagerează consumul de alimente și comportamentele de ascundere, cum ar fi vărsăturile induse. Bingeing/purjarea este evidentă la 30 până la 50% dintre pacienți. Alții pur și simplu restricționează consumul de alimente.

Mulți pacienți cu anorexie nervoasă fac exerciții fizice excesive pentru a-și controla greutatea. Chiar și cei care sunt cachectici tind să fie foarte activi (cu programe de exerciții intense).

Rapoartele de distensie și disconfort abdominal și constipație sunt frecvente. Pacienții își pierd adesea interesul pentru sex. De multe ori apare depresie.

Descoperirile fizice obișnuite includ bradicardie, hipotensiune arterială, hipotermie, păr de tip lanugo sau hirsutism ușor și edem. Grăsimea corporală este foarte redusă. Pacienții care vomită frecvent pot avea eroziune a smalțului, hipertrofie nedureroasă a glandelor salivare și/sau un esofag inflamat.

Diagnostic

Nerecunoașterea severității greutății corporale reduse și alimentația restrictivă sunt caracteristici proeminente ale anorexiei nervoase. Pacienții sunt reticenți în a fi evaluați și tratați; Acestea sunt de obicei duse la consultații medicale de către membrii familiei sau din cauza unei boli intercurente.

criterii clinice pentru diagnosticul de anorexie nervoasă includ următoarele:

Restricția consumului de alimente care duce la o greutate corporală semnificativ redusă

Teama de creștere excesivă în greutate sau obezitate (declarată în mod specific de pacient sau manifestată într-un comportament care interferează cu creșterea în greutate)

Imaginea corporală modificată (percepția greșită a greutății corporale și/sau a aspectului) sau negarea gravității bolii

La adulți, greutatea corporală mică este definită utilizând IMC. Un IMC de 17 kg/m 2 este considerat semnificativ scăzut; MC 17 la 18,5 kg/m 2 poate fi semnificativ scăzut în funcție de punctul de plecare al pacientului.

Pentru copii și adolescenți, se utilizează percentila IMC pentru vârstă; a cincea percentilă este în general utilizată ca punct de tăiere. Cu toate acestea, copiii peste percentila a cincea care nu și-au menținut traiectoria de creștere proiectată pot fi considerați și în cadrul criteriilor pentru greutatea corporală redusă; Procentilele IMC pentru graficele de vârstă și graficele standard de creștere sunt disponibile de la CDC (a se vedea diagramele de creștere CDC). Există metode specifice pentru estimarea IMC pentru copii și adolescenți.

În caz contrar, pacienții pot părea sănătoși și au puține, dacă există, anomalii ale testelor de sânge. Cheia diagnosticului este identificarea eforturilor active persistente pentru a preveni creșterea în greutate și pentru a elimina frica intensă de grăsime, care nu este diminuată de pierderea în greutate.

Diagnostic diferențial

Alte tulburări mentale, cum ar fi schizofrenia sau depresia primară, pot provoca pierderea în greutate și refuzul alimentelor, dar aceste tulburări nu sunt asociate cu anorexia nervoasă, iar pacienții cu aceste tulburări nu au o imagine corporală distorsionată.

Rareori, o tulburare fizică gravă neidentificată poate duce la pierderea substanțială în greutate. Tulburările de luat în considerare includ sindroame de malabsorbție (de exemplu, datorate bolii inflamatorii intestinale sau a bolii celiace), diabet de tip 1 cu debut nou, insuficiență suprarenală și cancer. Abuzul de amfetamine poate produce simptome similare.

Prognoza

Ratele mortalității sunt ridicate, apropiindu-se de 10% pe deceniu în rândul persoanelor afectate care solicită îngrijiri clinice; boala ușoară, nerecunoscută, probabil provoacă rareori moartea. Cu tratamentul, prognosticul este după cum urmează:

Jumătate dintre pacienți își recapătă cea mai mare parte sau totalitatea greutății pierdute și orice complicații endocrine sau de altă natură sunt inversate.

Aproximativ un sfert au un curs intermediar și pot reapărea.

Restul trimestrului are un prognostic slab, incluzând recidive și complicații fizice și mentale persistente

Copiii și adolescenții tratați pentru anorexia nervoasă au un prognostic mai bun decât adulții.

Tratament

Terapie psihologică (de exemplu, tratament comportamental cognitiv)

La copii și adolescenți, tratament bazat pe familie

Uneori, antipsihotice de a doua generație

Tratamentul anorexiei nervoase poate necesita o intervenție pe termen scurt pentru a restabili greutatea corporală. Când pierderea în greutate a fost semnificativă sau rapidă sau când greutatea a scăzut sub 75% din greutatea recomandată, restaurarea rapidă a acesteia devine un pas critic și ar trebui luată în considerare spitalizarea. În caz de îndoială, pacientul trebuie internat.

Tratamentul ambulatoriu poate include diferite grade de sprijin și supraveghere și implică de obicei o echipă de profesioniști.

Suplimentul nutrițional este adesea indicat împreună cu terapia comportamentală, care are obiective clare legate de refacerea greutății. Suplimentul nutritiv începe prin furnizarea a 30 până la 40 kcal/kg/zi; produce o creștere în greutate de până la 1,5 kg/săptămână în timp ce pacientul este internat în spital și 0,5 kg/săptămână când se administrează tratament ambulatoriu. Alimentele solide orale sunt mai bune; multe planuri de înlocuire a greutății folosesc și suplimente lichide. Pacienții subnutriți foarte rezistenți necesită uneori hrănirea tubului nazogastric.

1200-1500 mg/zi de calciu elementar și 600 până la 800 UI/zi de vitamina D sunt de obicei prescrise pentru pierderea osoasă.

Odată stabilite starea nutrițională și echilibrul electrolitic, începe tratamentul pe termen lung. Terapia psihologică ambulatorie este piatra de temelie a tratamentului. Tratamentele ar trebui să sublinieze rezultatele comportamentale, cum ar fi normalizarea dietei și a greutății. Tratamentul trebuie continuat un an întreg după restabilirea greutății. Rezultatele sunt mai bune la adolescenții care au avut tulburarea de 6 luni.

Terapia de familie, în special cea care folosește în mod special modelul Maudsley (numit și tratament bazat pe familie), este utilă la adolescenți. Acest model are 3 faze:

Membrii familiei sunt învățați cum să hrănească adolescentul (de exemplu, printr-o masă de familie supravegheată) și astfel să restabilească greutatea (spre deosebire de abordările anterioare, acest model nu atribuie vina dezvoltării tulburărilor familiale sau adolescentine).

Controlul asupra consumului de adolescenți este returnat treptat.

Odată ce adolescentul poate menține greutatea restabilită, terapia se concentrează pe crearea unei identități sănătoase.

Tratamentul anorexiei nervoase este complicat de disprețul pacienților de creșterea în greutate și de negarea bolii. Medicul ar trebui să încerce să mențină o relație stabilă, interesată și calmă, încurajând în același timp un aport caloric rezonabil.

Tratamentul include, de asemenea, monitorizarea regulată și adesea o echipă de profesioniști din domeniul sănătății, inclusiv un nutriționist, care poate oferi planuri specifice de masă sau informații despre caloriile necesare pentru a recâștiga greutatea la un nivel normal.

Deși terapia psihologică este primară, medicamentele uneori ajută. Antipsihoticele de a doua generație (de exemplu, olanzapină până la 10 mg pe cale orală o dată pe zi) pot ajuta la creșterea în greutate și ameliorarea anxietății.

Concepte cheie

Pacienții cu anorexie nervoasă au o teamă intensă de a se îngrășa sau de a crește în greutate, care persistă în ciuda tuturor dovezilor contrare.

În tipul restrictiv de anorexie nervoasă, pacienții își restricționează consumul de alimente și uneori fac exerciții fizice excesive, dar nu fac binge sau purjează regulat.

În tipul de binge/purjare, pacienții binge în mod regulat și apoi vomită și/sau abuzează de laxative, diuretice sau clisme în încercarea de a elimina alimentele.

La adulți, IMC este semnificativ scăzut, iar la adolescenți, percentila IMC este scăzută sau nu crește decât se aștepta pentru creșterea normală.

Tulburările fizice sunt frecvente și pacientul poate muri.

Tratați cu suplimente nutritive, tratament psihologic (de exemplu, terapie comportamentală cognitivă) și, pentru adolescenți, terapie bazată pe familie; antipsihotice de a doua generație (de exemplu, olanzapină) pot fi de ajutor.