Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Urmareste-ne pe:

evaluării

Mai mult de jumătate dintre pacienții care sunt candidați la tratamentul de scădere a colesterolului nu au fost identificați. Mulți dintre aceștia, care au început un tratament menit să reducă lipidele din sânge, îl abandonează după un an. Iar dintre cei care primesc un astfel de tratament, doar o treime ating obiectivul terapeutic dorit.

Un factor suplimentar, prin care pacientul poate rămâne la niveluri mai mari decât cele acceptabile, presupunând un risc crescut de complicații, este utilizarea insuficientă a tratamentului de scădere a colesterolului.

Principala complicație, boala coronariană (CHD) este atât de relevantă încât, fără nicio intervenție în îngrijirea oamenilor, aceasta ar fi cauza a jumătate din decese. Există mai mulți factori de risc care susțin această concluzie. Dintre acestea, hipercolesterolemia se remarcă ca un element etiologic de mare importanță până la punctul în care un aspect foarte notabil în reducerea riscului de CHD este realizarea unor niveluri mai scăzute ale nivelului de colesterol.

Investigațiile asupra hiperlipidemiei, din motivul menționat mai sus, sunt efectuate cu mare profuzie și diverse organizații le colectează și le analizează pentru a emite îndrumări de conduită care încearcă să minimizeze riscul existent. Una dintre cele mai importante luni este cea desfășurată de Programul Național de Educație pentru Colesterol 1 (NCEP), a cărui ediție a treia a fost publicată recent. Obiectivul fundamental al acestor linii directoare este prevenirea sau întârzierea evenimentelor cardiace coronariene, cum ar fi infarctul miocardic, procedurile de revascularizare, cum ar fi angioplastia sau operația de bypass și sindromul coronarian acut, prin reducerea nivelurilor ridicate de lipide din sânge. Acțiunea se concentrează în principal pe identificarea pacienților cu risc crescut de CHD și pe tratamentul ulterior, care va trebui să fie mai agresiv cu cât riscul este mai mare.

În prima ediție 2, în 1988, sa concentrat pe prevenirea primară a CHD la pacienții cu LDL-C ridicat, cu sau fără factori de risc. A doua ediție 3, cinci ani mai târziu, s-a concentrat pe prevenirea secundară, adăugând managementul LDL-C la pacienții care au dezvoltat anterior o CHD. În cea de-a treia și ultima ediție actuală, se acordă atenție unui nou concept, acela de risc echivalent cu CHD, adică pacienții care nu au suferit niciun eveniment, dar care, din cauza concomitenței diferiților factori de risc, prezintă un de risc similar sau echivalent cu cel al celor care l-au suferit deja.

Aceste orientări stabilesc bazele pe care se bazează riscurile semnificative și, prin urmare, arată punctele care trebuie luate în considerare ca elemente de cost potențiale relevante. Noile concepte NCEP se bazează pe:

Estimarea riscului absolut de CHD la 10 ani la pacienții cu doi sau mai mulți factori de risc, pentru a determina mai bine intensitatea tratamentului în prevenția primară. O măsură a acestui risc poate fi făcută pur și simplu prin intermediul unui software ușor disponibil 4 .

Diabeticii și persoanele cu factori de risc multipli, care au, de asemenea, un risc de 10 ani mai mare de 20% sunt identificați ca echivalenți cu riscul de CHD și vor fi tratați mai intens.

Optimizarea nivelului de colesterol LDL la mai puțin de 100 mg/dL

Optimizarea nivelului HDL-C la mai puțin de 40 mg/dl.

Modificări terapeutice ale stilului de viață, cum ar fi o restricție mai mare a acidului gras saturat și a aportului de colesterol și utilizarea produselor dietetice, cum ar fi stanoli și steroli din plante și fibre solubile.

Identificarea pacienților cu sindrom metabolic și recomandarea intensificată a modificărilor menționate mai sus în stilul de viață.

Dezvoltarea strategiilor care sporesc aderența pacientului la tratament.

Accentul pus pe prevenirea pe termen lung.

Pe baza celor de mai sus, acțiunea farmaceutică ar trebui luată în considerare în cei șase pași fundamentali descriși acum.

Evaluarea profilului lipidic al pacientului

Începând cu vârsta de 20 de ani, o analiză ar trebui efectuată la fiecare 5 ani, care să includă colesterolul total, precum și subcomponenții săi principali. Datele fundamentale din acest profil sunt cele ale LDL-C (LDL-L), a cărui creștere este cauza principală a bolilor coronariene (Tabelul 1). Tratamente care reduc această cifră, reduc riscul la 5 ani cu 25-45%.

Dimpotrivă, concentrația HDL-C este inversul riscului: cu cât rata HDL-C este mai mică, cu atât este mai mare riscul (Tabelul 2).

Diabeticii și persoanele cu factori de risc multipli, care au, de asemenea, un risc de 10 ani mai mare de 20% sunt identificați ca echivalenți cu riscul de CHD și vor fi tratați mai intens

Nivelurile trigliceridelor sunt, de asemenea, considerate diferit în noua ediție a NCEP, arătând că un nivel ridicat este un predictor independent al riscului (Tabelul 3). Cifrele de 150 până la 500 mg/dl sunt asociate cu un risc ridicat și reflectă existența lipoproteinelor bogate în trigliceride; cu toate acestea, colesterolul din aceste particule contribuie la creșterea riscului. Concentrațiile mai mari de 500 mg/dl indică prezența chilomicronilor, pe lângă particulele VLDL. Dacă cifra depășește 1.000 mg/dl, pacientul ar avea un risc suplimentar de pancreatită.

Evaluarea riscului de boală coronariană

Pacienții sunt clasificați în trei categorii de risc:

Risc PCC sau risc echivalent.

Cu 2 sau mai mulți factori de risc.

Cu unul sau mai puțini factori.

Risc PCC sau risc echivalent

Oricine a experimentat un episod de CHD are o probabilitate crescută de a suferi un altul, un risc care poate depăși 20% în 10 ani. În practică, acești pacienți pot fi identificați prin prezența semnelor și simptomelor de angină pectorală stabilă, antecedente de infarct miocardic, dovezi de ischemie miocardică sau infarct miocardic, antecedente de angină pectorală instabilă și existența procedurilor de revascularizare.

În plus față de cele menționate, NCEP a inclus așa-numitul pacient cu risc echivalent, care prezintă un risc similar cu cel al pacientului anterior (mai mare de 20%), în ciuda faptului că nu a experimentat niciun episod de CHD. În această categorie sunt:

Pacienți cu ateroscleroză în alte paturi vasculare, cum ar fi boala vasculară periferică, anevrismul aortic abdominal sau boala simptomatică a arterei carotide.

Diabeticii de tip 2, care, pe lângă faptul că prezintă risc de complicații microvasculare, cum ar fi retinopatia, nefropatia sau gastroenteropatia, pot prezenta complicații macrovasculare, cum ar fi episoadele de CHD. Astfel, mulți dintre ei au un risc de peste 10% pe 10 ani, iar dacă au avut anterior un episod, riscul de recurență poate ajunge la 50%.

Pacienții care au obținut un risc de 20% sau mai mult, la 10 ani, într-un calcul global al riscului.

Pacienți cu doi sau mai mulți factori

Atunci când nu au prezentat niciun episod de CHD sau sunt considerați a fi pacienți cu risc echivalent, dar prezintă doi sau mai mulți factori de risc, aceștia sunt încadrați într-o categorie de risc intermediară pentru CHD. Principalii factori de risc sunt:

Vârstă Este factorul predominant, deoarece cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât expunerea la depozitul de colesterol și la alți factori de risc este mai mare, precum și dezvoltarea potențială ateroscleroză.

Sex Bărbații prezintă un risc mai mare decât femeile; primul, de la vârsta de 40 de ani, și al doilea după menopauză, încep să aibă un risc semnificativ.

Istoricul familial al CHD prematură. Atunci când a existat un episod de ascendență de gradul I, bărbați sub 55 de ani sau femei sub 65 de ani.

Consumul de tutun. Este proporțional cu gradul de fumat, deși, atunci când pacientul a oprit dependența, riscul scade rapid până la 45%.

Hipertensiune cu cifre peste 140/90 mmHg. Riscul există, chiar dacă cifrele sunt mai mici datorită tratamentului adecvat, dacă există un diagnostic de hipertensiune arterială.

Niveluri scăzute de HDL-C (mai puțin de 40 mg/dl). Deoarece acționează în transportul invers al colesterolului și este necesar pentru eliminarea colesterolului depus în țesutul extrahepatic.

Supraponderal Estimat în practică destul de aproximativ prin înregistrarea circumferinței taliei: mai mult de 100 cm la bărbați sau 88 cm la femei indică un risc crescut.

Inactivitate fizica. Crește semnificativ riscul, până la punctul în care un pacient care este supraponderal, dar care dezvoltă exerciții fizice prezintă un risc similar cu cel al altora fără factori de risc.

Alți factori emergenți. Cum ar fi lipoproteina a (Lp [a]), homocisteina, LDL densă sau apolipoproteina B, care sunt recent propuse ca factori de risc potențiali.

Pacienți cu mai puțin de doi factori de risc

Acești pacienți au de obicei un risc de 10 ani mai mic de 10%, ceea ce înseamnă că, în acest caz, utilizarea medicamentelor pentru scăderea lipidelor nu este rentabilă, motiv pentru care se recomandă doar un program de schimbare a stilului.

Stabilirea obiectivelor tratamentului

Risc PCC sau risc echivalent

După cum sa indicat anterior, un obiectiv de bază este acela de a potrivi intensitatea tratamentului cu nivelul de risc. În grupul de risc sau risc echivalent, nivelul LDL-C trebuie redus la mai puțin de 100 mg/dl; în plus, ar trebui inițiat un program de schimbare a stilului de viață; dacă este necesar, pot fi administrați esteri de stanol sau sterol sau fibre solubile (Tabelul 4).

Oricine a experimentat un episod de CHD are o probabilitate crescută de a suferi un altul, un risc care poate fi depășit
20% în 10 ani

Dacă rata LDL-C depășește 130 mg/dl, este recomandabil să începeți tratamentul farmacologic simultan cu modificarea stilului de viață. Dacă cifra LDL-C este între 100 și 129 mg/dl, este recomandată inițierea tratamentului medicamentos și/sau intensificarea modificărilor stilului de viață.

Dacă LDL-C este mai mic de 100 mg/dL, ar fi indicată doar modificarea stilului de viață.

La pacienții cu doi sau mai mulți factori de risc și cu un risc de 10 ani mai mic de 20%, obiectivul este de a atinge niveluri de LDL-C mai mici de 130 mg/dl (Tabelul 4). O schimbare a stilului de viață va fi început anterior. De asemenea, se vor administra suplimente alimentare.

Dacă riscul de 10 ani ar fi cuprins între 10 și 20%, terapia medicamentoasă ar fi început dacă o cifră LDL-C mai mică de 130 mg/dl nu ar fi fost atinsă după 3 luni de schimbare a stilului de viață.

Dacă riscul este mai mic de 10%, tratamentul trebuie să se concentreze pe reducerea acestuia pe termen lung prin modificarea stilului de viață. Dacă după 3 luni de dietă și exerciții fizice, nivelul LDL-C este mai mare de 160 mg/dL, tratamentul medicamentos ar fi început.

Scopul la acești pacienți este scăderea nivelului LDL-C sub 160 mg/dl. Nu se consideră necesar să începeți un tratament farmacologic cu aceștia, cu excepția pacienților care pot prezenta un risc crescut pe termen lung, cum ar fi cei cu un singur factor, dar grav (de exemplu, antecedente familiale puternice), sau există un factorul de risc emergent (de exemplu, Lp [a], homocisteina) sau estimarea riscului pe 10 ani se apropie de 10%, sau nivelul LDL-C este mai mare de 190 mg/dl după inițierea măsurilor de schimbare a stilului de viață.

Inițierea modificărilor stilului de viață

Este primul pas în reducerea riscului de PCC. NCEP a recomandat un plan pentru realizarea unui stil de viață sănătos, numit schimbare terapeutică a stilului de viață (Tabelul 5), care se bazează pe:

Reducerea aportului de substanțe nutritive care cresc LDL-C.

Suplimente alimentare pentru a îmbunătăți scăderea LDL-C: margarine cu stanoli/steroli din plante sau fibre solubile.

Întreținerea sau reducerea, dacă este necesar, a greutății.

Activitate fizică regulată.

Acest program trebuie început înainte de tratamentul medicamentos, nu începând până când programul menționat anterior nu a reușit la 12 săptămâni, după ce a fost intensificat după primele 6 săptămâni, dacă obiectivul nu ar fi fost atins.

Când, odată ce a început programul de schimbare a stilului de viață, este necesară colaborarea medicamentelor, sunt disponibile diferite grupuri de medicamente, cum ar fi inhibitori ai HMG-Coa reductazei sau statine (atorvastatină, fluvastatină, lovastatină, pravastatină, simvastatină), rășini ale acidului biliar (colestiramină), colestipol, colesevelam), fibrate (gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat) și acid nicotic sau niacină (Tabelul 6).

Odată ce obiectivul nivelului LDL-C dorit a fost atins în fiecare caz, este necesar să se determine dacă există altul
factor de risc lipidic care crește riscul de CHD

Statinele sunt tratamentul inițial preferat, pe baza eficacității lor ridicate în reducerea nivelului de LDL-C și a siguranței lor. Dacă acestea nu ar putea fi utilizate din orice motiv, s-ar administra rășini de acid biliar sau acid nicotinic.

Tratamentul farmacologic va fi început în monoterapie, necesitând cel puțin 6 săptămâni pentru evaluarea acestuia. Dacă după acest timp obiectivul dorit nu este atins, tratamentul ar fi intensificat prin creșterea dozei sau terapia combinată ar fi utilizată prin combinații de statină cu rășină sau acid nicotinic plus o rășină. Un punct de luat în considerare este evaluarea aderenței pacientului la tratament, deoarece rezultatul final al tratamentului va depinde în mare măsură de acesta.

Luarea în considerare a altor factori lipidici

În cele din urmă, odată ce obiectivul nivelului LDL-C dorit a fost atins în fiecare caz, este necesar să se determine dacă există vreun alt factor de risc lipidic care crește riscul de CHD. Acum vom comenta acești alți factori.

Caracterizat prin prezentarea unei rate normale-ridicate sau ridicate a trigliceridelor, nivel scăzut al HDL-C și concentrație mare de LDL dens. La acești pacienți, orice creștere a LDL-C crește riscul bolilor coronariene.

În acestea, va fi implementat un program de scădere în greutate și activitate fizică sporită, care în multe cazuri poate fi suficient. Dacă, în ciuda acestui fapt, nivelurile de trigliceride rămân ridicate și/sau nivelurile HDL-c sunt scăzute, s-ar începe un tratament medicamentos, în principal pe bază de niacină sau fibrate.

Atunci când nivelul trigliceridelor depășește 150 mg/dl, dat fiind faptul că sunt în sine un factor de risc independent pentru CHD, acestea constituie un element de luat în considerare. De obicei este secundar obezității, inactivității fizice, consumului de alcool, dietelor bogate în carbohidrați, diabetului, afecțiunilor renale sau hepatice etc.

Dacă după aceea, nivelurile de trigliceride sunt peste 200 mg/dL, în timp ce nivelurile LDL-C sunt deja adecvate, se recomandă tratamentul pe baza nivelurilor non-HDL-C (calculate prin diferența dintre HDL-C și colesterolul total), mai întâi prin intensificarea schimbarea stilului de viață și apoi prin creșterea dozei de medicament administrat, de obicei o statină, sau prin adăugarea unui fibrat sau niacină, ținând cont de faptul că combinația de statină plus fibrat produce un risc crescut de miopatie.

La pacienții cu niveluri foarte ridicate de trigliceride, se va administra o dietă foarte scăzută în grăsimi (mai puțin de 15% din totalul caloriilor), pe lângă reducerea greutății, creșterea activității fizice și începerea tratamentului cu unul sau mai multe medicamente hipolipemiante. fibrat și/sau niacină.

Un nivel scăzut al HDL-c este, de asemenea, un predictor puternic al CHD. NCEP îl definește în prezent ca niveluri sub 40 mg/dl. Ca și în secțiunea anterioară, anterior, este necesar să începeți prin eliminarea cauzei secundare, cum ar fi hipertrigliceridemia, obezitatea, inactivitatea fizică, fumatul, aportul foarte ridicat de carbohidrați etc.

Tratamentul va începe cu îmbunătățirea obiceiurilor de viață; dacă există un nivel ridicat de LDL-c, se va adăuga o statină. O rată scăzută a HDL-C este de obicei observată împreună cu un nivel crescut de trigliceride, scopul tratamentului va fi legat de nivelul non-HDL-C, încercând să facă această cifră cu 30 mg/dl mai mare decât ținta LDL-C.

Atunci când raportul dintre HDL-C este scăzut și raportul dintre trigliceride și LDL-C rămâne normal, pot fi administrate medicamente care cresc această rată, cum ar fi niacina sau fibratele.