unde

В
В 		В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

  • Spaniolă (pdf)
  • Articol în XML
  • Referințe articol
  • Cum se citează acest articol
  • SciELO Analytics
  • Traducere automată
  • Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Citat de Google
  • Similar în SciELO
  • Similar pe Google

Acțiune

Pediatrie Îngrijire primară

versiune tipărităВ ISSN 1139-7632

Rev Pediatr Aten Primaria vol.20В nr.79В Madrid jul./sep.В 2018

Boala celiacă: cine știe unde

la MIR-Pediatrie. Hospital Infantil Universitario NiГ Ni JesГ .s. Madrid. Spania.

b MIR-Pediatrie. Spitalul Universitar La Paz. Madrid. Spania.

c Pediatru. Centrul de sănătate Segre. Madrid. Spania.

Boala celiacă poate fi considerată (ca înainte sifilisul) marele simulator. O boală prevalentă cu nuanțe noi și diferite forme de prezentare, inclusiv cea tăcută. În raport cu aportul de cereale, apar alte boli non-celiace, dar acestea se îmbunătățesc atunci când grâul este îndepărtat. Acest articol oferă o actualizare a bolii celiace și a bolilor legate de aportul de cereale.

Cuvinte cheie: В Dieta fara gluten; Boala celiaca; Hipersensibilitate la alimente

Boala celiacă poate fi considerată marele pretendent (ca sifilis acum câțiva ani). O boală predominantă cu diferite prezentări, inclusiv cele tăcute. În legătură cu dieta cu cereale, apar alte boli non-celiace, care îmbunătățesc și îndepărtarea grâului. Faptul că este diagnosticat la adulți, adaugă complexitate, deoarece protocoalele sunt cumva diferite de protocoalele la copii. Noile date despre boala celiacă și alte sindroame legate de cereale ajută la clarificarea managementului practic.

Cuvinte cheie: В Boala celiaca; Dietă, fără gluten; Hipersensibilitate alimentară

Boala celiacă (CD) este cea mai cunoscută patologie legată de consumul de gluten. Glutenul este un grup de proteine ​​de dimensiuni reduse, conținute exclusiv în făina unor cereale pluviale (grâu, secară, orz și ovăz sau oricare dintre soiurile și hibrizii lor, cum ar fi spelt, spelt, kamut și triticale). Are distribuție la nivel mondial.

Creșterea simptomelor cauzate de consumul de cereale determină unii oameni să creadă că sunt dăunătoare sănătății. Din această cauză, dietele fără gluten (sau fără grâu) devin la modă la persoanele sănătoase. Deși inițial aceste diete erau limitate la adulți, acum se generalizează în copilărie și nu se cunoaște impactul pe termen lung pe care acesta îl poate avea.

Înainte de a continua, este important să subliniem că, în realitate, nu există un lucru simplu, ci mai degrabă simplificat. Și că, uneori, pentru a clasifica bolile, creăm limite și granițe care sunt, în realitate, artificiale. După cum vom vedea, acest lucru se întâmplă în tabelele analizate în acest articol. La sfârșitul zilei, entități care se suprapun, complicate de împărțit și în care distingerea unor patologii de altele este în prezent complexă și uneori artificială.

ALERGIA DE GRÂU

Cantități mici de grâu produc simptome, care de obicei se agravează după exerciții fizice, probabil datorită permeabilității intestinale crescute. Diagnosticul poate fi efectuat în diferite moduri 1, 2:

Prin testul prick (dacă există mediere histaminică).

Măsurarea nivelurilor de IgE în raport cu componentele de grâu (Tabelul 1 prezintă cifrele considerate pozitive).

Făcând teste de provocare controlate.

Tabelul 1. Cifre IgE specifice pentru diagnosticarea alergiei la grâu

50-100 KU/l Nivel foarte ridicat de anticorpi specifici

Când este suspectată o alergie la grâu, trebuie să ne adresăm serviciului de alergologie, deoarece pot fi asociate și alte alergii alimentare. Testele de desensibilizare sau provocare trebuie făcute într-un spital.

SENSIBILITATE LA GLUTEN NON-CELGICA (SGNC)

Este o patologie descrisă recent și încă controversată, caracterizată prin apariția unei serii de manifestări digestive și extradigestive legate de aportul de gluten și alte proteine ​​din grâu la pacienții la care EC și AT 2 au fost excluse. Prevalența sa este estimată de până la zece ori mai mare decât cea a bolii celiace, fiind de până la 6% în Statele Unite și 10% în Spania 3, 4 5 .

Patogeneza SGNC nu a fost încă complet elucidată; se sugerează că, spre deosebire de CD, în loc să predomine activarea imunității dobândite, dovezile sugerează că mecanismele de imunitate înnăscute ar fi activate 4. Glutenul nu ar fi singurul antigen declanșator din SNCG. Alte proteine, unii carbohidrați și chiar drojdia ar putea contribui la simptomele SNCG 2 .

Diferitele componente ale grâului postulate ca declanșatoare ale SGNC sunt 4:

- Prolamine (proteine ​​solubile în alcool). În funcție de originea lor, acestea ar fi clasificate ca gliadină (grâu), secalină (secară), hordenină (orz) și avenină (ovăz).

- Gluteline (proteine ​​insolubile în alcool). Glutenină (grâu).

- Alte proteine ​​decât glutenul, cum ar fi inhibitorii О ± -amilazei-tripsinei sau aglutininele germenilor de grâu.

Carbohidrați (oligo-, di-, monozaharide, fermentabile și polioli [FODMAP] sau oligozaharide, dizaharide, monozaharide și polialcoli fermentabili).

Alte componente (lipide, polifenoli.).

Datorită celor spuse mai sus, în ultimii ani numele său a fost pus la îndoială și s-a propus să-l numim sindrom de intoleranță la grâu. Cu toate acestea, în sensul acestei revizuiri, vom continua cu numele cel mai utilizat în prezent 5 .

- Activarea unui răspuns imun înnăscut, cu eliberarea de IL-15 și stimularea limfocitelor intraepiteliale.

- Activarea macrofagelor propriei lamine cu eliberarea de citokine (IFN, TNF, IL-10).

- Afectarea integrității joncțiunilor intercelulare, inhibarea creșterii celulare și inducerea apoptozei.

Fermentarea fructanilor și a proteinelor glutenice:

- Malabsorbția fructanilor, prezentă în cereale.

- Producția de amoniu și hidrogen sulfurat, secundară fermentării proteinelor glutenice de către bacteriile care reduc sulfatul.

Existența alterării permeabilității intestinale este pusă la îndoială 2 .

Din punct de vedere clinic, este dificil să distingem CD-ul de SNCG, deoarece simptomele pot fi foarte asemănătoare, spre deosebire de TA, al căror tablou clinic este, în majoritatea cazurilor, suficient pentru a-l diferenția.

Cele mai frecvente semne și simptome în SGNC 4 sunt:

Intestinale (%): dureri abdominale (77), distensie abdominală (72), diaree (40) și constipație (18).

Extraintestinal (%): bradipsihie (42), astenie (36), cefalee (32), dureri articulare (28), parestezie la mâini și picioare (17) și dispoziție depresivă (15).

Diagnosticul său, fiind o entitate de descriere recentă și lipsit de instrumente de diagnostic specifice sau markeri, se efectuează în prezent prin excludere, fără un consens clar asupra acestui punct. Fiind conștienți de cele de mai sus, unii autori au stabilit ca ghid câteva criterii de diagnostic care sunt 5:

Aportul de gluten condiționează rapid apariția simptomelor intestinale și extraintestinale.

Simptomele dispar rapid când glutenul este eliminat din dietă.

IgE negative și rezultatele testelor cutanate împotriva grâului.

Serologie negativă pentru boala celiacă (IgA anti-EmA, anticorpi anti-TG2).

Anticorpi IgG anti-gliadină pozitivi la 50% dintre pacienți.

Biopsii duodenale normale sau cu o creștere moderată a limfocitelor intraepiteliale.

HLA-DQ2 sau HLA-DQ8 haplotip pozitiv la 40% dintre pacienți.

Tratamentul este o dietă fără gluten, ghidată de simptomatologie. Nu necesită aderare strictă, spre deosebire de CD, deoarece complicațiile pe termen lung nu au fost descrise până acum. Are un prognostic bun bazat pe respectarea dietei 3, 4 .

INTOLERANȚĂ GLUTENĂ

Urmărirea poate fi efectuată de la asistența medicală primară, atâta timp cât simptomele dispar cu dieta fără gluten 1, 2 .

Așa cum am discutat anterior și pentru a face imaginea mai dificilă, există acelea care au combinații diferite cu cele clinice, cu sau fără anticorpi și cu biopsie normală care se îmbunătățesc atunci când glutenul (sau grâul) este îndepărtat (Tabelul 2).

Tabelul 2.В Clasificarea subtipurilor EC 3 В

Clasificare histologică
Subtipul CE Simptome Serologie +/HLA++ MLAŞTINĂ Marsh-Oberhuber Corazza
Clasic Gastrointestinal +/+ Tipul 2/3 * Tipul 2/3a, b sau c * Grad A/B1 sau B2 *
Nu clasic Extraintestinal +/+ Tipul 2/3 * Tipul 2/3a, b sau c * Grad A/B1 sau B2 *
Subclinic Asimptomatic +/+ Tipul 2/3 * Tipul 2/3a, b sau c * Grad A/B1 sau B2 *
Potenţial da sau nu +/+ Tipul 0/1 ** Tipul 0/1 ** Normal/Grad A **

CE: boala celiaca;

* Limfocitoză intraepitelială (oc25/100 enterocit) cu cripte hiperplazice (Marsh-Oberhuber tip 2) și atrofie viloză parțială/totală.

** Arhitectură normală/limfocitoză intraepitelială.

Tabelul 3 rezumă diferențele dintre toate imaginile clinice discutate 6 .

Tabelul 3.В Diferențe clinice și fiziopatologice ale bolii celiace, alergiei la gluten, sensibilitatea la gluten non-celiac și intoleranței la gluten 6 В

AGA: antigliadin; ATG: anti-transglutaminază; EMA: antiendomysio

DIAGNOSTIC ÎN ÎNGRIJIREA PRIMARĂ. PROIECTARE

O anamneză detaliată, împreună cu un examen fizic atent, face posibilă stabilirea diagnosticului suspectat la acei pacienți care prezintă simptome convenționale sau la cei care, fără a prezenta simptome, aparțin grupurilor de risc 9. Acestea sunt:

Rudele de gradul I ale pacienților cu boală celiacă.

Sindromul Down.

Diabetul de tip 1.

sindromul Turner.

Sindromul Williams.

Artrita cronică juvenilă.

În cazul în care sunt pozitivi pentru HLA DQ2 sau DQ8, markerii serologici vor fi solicitați ca și în cazul pacienților simptomatici. Dacă markerii serologici sunt negativi, cu risc HLA, aceștia trebuie ordonați periodic la fiecare 3-5 ani, pe tot parcursul vieții.

Figura 1. Managementul pacienților cu risc crescut de a suferi de CD9

Deși în urmă cu câțiva ani, testul standard de aur pentru CD a fost biopsia, în prezent este posibil să nu se facă la copii și adolescenți dacă sunt îndeplinite toate aceste criterii 6, 7, 9:

Anticorpi anti-endomiziali pozitivi din clasa IgA.

Tratamentul CD este excluderea glutenului din dietă strict și pe viață. Dieta fără gluten nu trebuie făcută înainte de diagnosticul 6, 7, 10 .

După diagnosticarea CD, primele controale vor fi efectuate în mod regulat de către specialist pentru a verifica îmbunătățirea simptomelor și normalizarea anticorpilor. S-a arătat o corelație pozitivă între nivelurile de anticorpi anti-transglutaminază (ATG) și severitatea leziunii histologice. Odată ce anticorpii au devenit negativi (între 6 și 12 luni de o dietă strictă fără gluten), aceștia ar putea fi controlați în asistența medicală primară (AP) 7 .

Asigurați-vă o dietă corectă fără gluten. Respectarea dietei este esențială pentru recuperarea clinică și histologică.

Nu se știe care este consecința eliminării glutenului din dietă dacă nu este justificat, dar, fără îndoială, reduce varietatea de alimente și cereale disponibile și face viața și mai dificilă și mai scumpă.

1 Hill ID, Fasano A, Guandalini S, Hoffenberg E, Levy J, Reilly N și colab. Raport clinic NASPGHAN privind diagnosticul și tratamentul tulburărilor legate de gluten. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63: 156-65. [В Linkuri]

2 Ortiz C, Valenzuela R, Lucero Y. Boala celiacă, sensibilitatea non-celiacă la gluten și alergia la grâu: compararea diferitelor patologii declanșate de același aliment. Pr. Chil de Pediatr. 2017; 88: 417-23. [В Linkuri]

3 Ontiveros N, Hardy MY, Cabrera-Chavez F. Evaluarea bolii celiace și a sensibilității la gluten nonceliac. Gastroenterol Res Pract. 2015: 1-13. [В Linkuri]

4 Jericho H, Assiri A, Guandalini S. Boala celiacă și sindromul de intoleranță la grâu: o actualizare critică și reevaluare. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 15-21. [В Linkuri]

5 Molina J, Santolaria S, Montoro M, Esteve M, Fernández F. Sensibilitatea la gluten non-celiac: o revizuire critică a dovezilor actuale. Gastroenterol Hepatol. 2014; 37: 362-71. [В Linkuri]

6 Coronel Rodríguez C, Espán Jaime B, Guisado Rasco MC. Boala celiaca. Pediatru cuprinzător. 2015; 19: 102-18. [В Linkuri]

7 Rodrigo L, Salvador A. Boala celiacă și sensibilitatea la gluten non-celiacă. În: Monografii OmniaScience [online] [consultat la 09/05/2018]. Disponibil la omniascience.com/monographs/index.php/monograficos/issue/view/7 [„Linkuri”]

8 ID-ul dealului. Epidemiologie, patogenie și manifestări clinice ale bolii celiace la copii. În: UpToDate [online] [consultat la 09/05/2018]. Disponibil la uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-clinical-manifestations-of-celiac-disease-in-children [„Linkuri”]

9 ID-ul dealului. Diagnosticul bolii celiace la copii. În: UpToDate [online] [consultat la 09/05/2018]. Disponibil la uptodate.com/contents/diagnosis-of-celiac-disease-in-children [„Linkuri”]

10 ID-ul dealului. Tratamentul bolii celiace la copii. În: UpToDate [online] [consultat la 09/05/2018]. Disponibil la uptodate.com/contents/management-of-celiac-disease-in-children [„Linkuri”]

Postat pe internet:20-septembrie-2018

ABREVIERI

AE: Atenție specializată

AP: Asistenta medicala primara

LA: alergie la grâu

CE: boala celiaca

PAP: Medic primar pediatru

SGNC:sensibilitate la gluten non-celiacă

CONFLICT DE INTERESE

Autorii declară că nu au conflicte de interese în legătură cu pregătirea și publicarea acestui articol.

В Acesta este un articol publicat în acces liber sub licență Creative Commons