MICCAP Live - Program Miccap

ÎNTÂLNIREA ANUALĂ A SECȚIEI DE CARDIOLOGIE CLINICĂ A SEC

  • Coperta
  • Cardiologie clinică
  • Cazuri clinice
  • Cazul 13: Provocarea diagnosticului durerii toracice: când suspiciunea clinică comandă ...

Publicat: 17 iunie 2020 |

diagnosticului

Bărbat de 48 de ani, fără alergii cunoscute. Antecedente medicale de interes: fumat semnificativ (2-3 pachete/zi), hipertensiune netratată și obezitate moderată, fără alte antecedente de interes. De profesie, Labrador.

Istoria actuală

Bărbat în vârstă de 48 de ani, fără alergii cunoscute. Antecedente medicale de interes: fumat semnificativ (2-3 pachete/zi), hipertensiune netratată și obezitate moderată, fără alte antecedente de interes. De profesie, Labrador.

Boala actuală

Stare generală corectă, cu transpirație abundentă. Constante în camera de urgență: BP 200/81mmHg; HR 95bpm; SatO2 86% (FiO2 21%). Auscultație cardiacă: sunete ritmice cu un suflat diastolic III-IV/VI mai izbitor în marginea parasternală stângă. Auscultație respiratorie: hipoventilație generalizată cu crăpături până la câmpuri medii. Edem bimalleolar de gradul II/IV. Impulsurile periferice prezente și simetrice. Odihnește-te fără descoperiri.

Teste suplimentare

  • ECG la admitere: ritm sinusal la 90 bpm. PR normal. QRS îngust. Criterii de tensiune pentru hipertrofia ventriculară stângă. T negativ pe fața laterală. (Imaginea 1)
  • Teste de laborator de urgență: glicemie 185 mg/dl, CRP 60 și markeri de necroză miocardică ridicată se remarcă (maxim TnT SUA 180 ng/ml, fără curbă tipică).
  • Radiografie toracică: Cardiomegalie. Alungirea aortică. Îngroșarea ilară. Edem interstițial bilateral. (Imaginea 2)
  • Angiografie CT: rădăcina aortică și segmentul proximal al aortei ascendente la limita superioară a normalității, cu restul aortei de calibru normal, fără semne sugestive ale sindromului aortic. Cardiomegalie ușoară și revărsat pericardic mic. La nivel abdominal, se evidențiază doar o ușoară hepatomegalie cu steatoză hepatică. (Imaginea 3)
  • Ecocardiograma transtoracică: constatarea principală este prezența regurgitației aortice moderate-severe pe valva trivalvă, secundară dilatației inelului aortic. Ventriculul stâng este ușor dilatat (diametru end-diastolic de 60 mm) cu hipertrofie concentrică severă (15-16mm) și funcție sistolică globală și segmentară păstrată. Atât ventriculul drept, cât și restul valvelor nu prezintă constatări patologice. (Imaginea 4)
  • Rezonanță magnetică cardiacă: Studiul a avut o calitate tehnică suboptimală din cauza lipsei de colaborare din partea pacientului pentru a efectua corect apnee. Ventriculul stâng a prezentat hipertrofie excentrică moderată, dilatație (volum diastolic final de 124 ml/m2 și volum sistolic final de 50 ml/m2) și funcție sistolică segmentară și globală în cadrul normalității (fracție de ejecție de 60%). Ventriculul drept a fost normal ca mărime și funcție sistolică. Nu s-au evidențiat edeme sau modificări ale perfuziei sau îmbunătățiri tardive cu gadoliniu. A fost detectată o insuficiență aortică semnificativă, dar calitatea slabă a studiului nu a permis o cuantificare adecvată. S-a observat o dilatare a rădăcinii aortice (sinusurile Valsalva: 50 mm, 21 mm/m2) și a porțiunii tubulare a aortei ascendente (48 mm, 20 mm/m2). Nu se observă semne de disecție aortică. (Imaginea 5; Video 1)
  • Cateterism cardiac de diagnostic: Constatarea principală este în aortografie, unde există dovezi ale dilatației aortei ascendente de la rădăcină, cu eliminarea sinusurilor Valsalva și a insuficienței aortice de gradul IV. Arterele coronare nu au prezentat leziuni angiografice semnificative. (Imagine 6; Video 2)
  • Ecocardiograma transesofagiană: se întrerupe din cauza toleranței slabe, dată fiind situația clinică a pacientului (insuficiență cardiacă). Este posibilă vizualizarea unei valve aortice trivalve cu deschidere corectă, fără a putea evalua rădăcina aortică sau regurgitarea valvei. (Imaginea 7)
  • Analiză în secția spitalului: se remarcă insuficiența renală moderată, cu uree de 78 mg/dL, creatinină de 1,53 mg/dL și o filtrare glomerulară estimată de 48,82 mL/minut. Enzimele hepatice au fost ușor crescute, iar hemoglobina glicozilată a fost de 7,8%. Restul biochimiei, precum și hemograma, au fost normale.

Evoluţie

În timpul șederii sale în camera de urgență, s-a efectuat angiografie CT pentru a exclude sindromul aortic acut, având în vedere prezentarea pacientului cu urgență hipertensivă, durere înjunghiată și TnTUS crescut. CT-angiografia este raportată ca fiind normală, prin urmare, având în vedere aceste examinări complementare inițiale, admiterea se decide ca STEMI Killip II și murmur aortic pentru studiu.

A fost efectuată o ecocardiogramă transtoracică în care se evidențiază o insuficiență aortică moderată-severă pe valva trivalvă, secundară dilatației inelului aortic. Ventriculul stâng este ușor dilatat cu hipertrofie concentrică severă (15-16mm) și funcție sistolică normală, fără modificări ale contractilității segmentare.

În a doua zi de internare, el a prezentat un vârf de febră de 38,5 °, fără sursă aparentă de infecție și cu hemoculturi repetate negative. În prezența insuficienței aortice moderate-severe în TTE, se efectuează un TEE din cauza endocarditei suspectate ca o posibilă etiologie a tabloului clinic. Situația clinică a pacientului înseamnă că procedura nu este tolerată în mod adecvat și, deși nu sunt observate semne clare de endocardită, studiul este de calitate slabă și este întrerupt devreme.

Ulterior, pacientul rămâne apiretic și fără noi episoade de durere toracică; totuși, se observă negativizarea în serie a ECG a undei T în fața anterioară cu creșterea progresivă a troponinei, pentru care se solicită o cateterizare cardiacă de diagnostic, ceea ce relevă o nesemnificativă leziune în DCA și observați din nou regurgitația aortică. Având în vedere că nu se observă stenoze coronariene care să justifice tabloul clinic, TnT continuă să crească și se solicită o rezonanță magnetică cardiacă cu o cerere pentru vizualizarea marilor vase și cuantificarea bolii valvei aortice. RMN este negativ, excludând semne de miocardită sau necroză miocardică, dar din nou se observă IAo de aspect moderat-sever.

În a 5-a zi de internare, s-a observat un nou vârf de febră de 38 ° și un episod de fibrilație atrială rapidă, cu cardioversie farmacologică și electrică eșuată, în contextul unei decompensări ușoare a insuficienței cardiace, care, în ciuda managementului farmacologic optim, nu a prezintă un răspuns bun. În a șasea zi, un episod compatibil cu PAD, deci în ciuda negativității explorărilor diagnostice anterioare, având în vedere suspiciunea unei cauze a durerii toracice inițiale care a fost legată de evoluția torpidă a pacientului, insuficiență aortică și lipsa îmbunătățirii în tratamentul și suspectarea endocarditei versus disecția aortică, împreună cu instabilitatea hemodinamică, sedarea și intubația pacientului a fost decisă.

A fost efectuată o nouă ecocardiogramă transesofacică, eliminând endocardita și, în cele din urmă, s-a observat o disecție localizată a rădăcinii aortice responsabile de insuficiență aortică severă, motiv pentru care Chirurgia cardiovasculară a fost contactată pentru intervenție urgentă. (Imaginea 8; Video 3)

Intraoperator, s-a observat o disecție de tip A, prezentând o ruptură intimă circumferențială la joncțiunea sinotubulară, provocând o ruptură în toate comisurile, acesta fiind mecanismul insuficienței aortice observate. (Imaginea 9)

În timpul admiterii sale la unitatea coronariană după operație, el a prezentat o evoluție lentă, deși favorabilă, fără noi vârfuri de febră și cu ameliorarea simptomelor insuficienței cardiace, fiind externată în a 7-a zi postoperatorie. În prezent, la 7 ani de la diagnostic, pacientul este clinic stabil și asimptomatic din punct de vedere cardiologic (NYHA I). În ultrasunetele de urmărire, s-a observat LVEF conservat cu ușoară hipertrofie ventriculară stângă; nici o boală valvulară semnificativă.

Diagnostic

  • Disecție aortică acută de tip A de la Stanford.
  • Regurgitație aortică severă secundară disecției aortice.
  • Cardiomiopatia hipertensivă.

Revizuirea subiectului

Disecția aortică este una dintre entitățile incluse în sindromul aortic acut, care include, de asemenea, hematom intramural și ulcer penetrant. Clinic diferențiem două tipuri pe baza clasificării Stanford: A (afectează aorta ascendentă) și B (fără implicarea aortei ascendente).

Mortalitatea ridicată a disecției de tip A este bine cunoscută și se estimează că până la 50% dintre pacienții fără tratament adecvat vor muri în primele 2 săptămâni, cu o mortalitate de 1-2% pe oră de evoluție fără tratament. Supraviețuirea la 5 ani este estimată la aproximativ 10-20%. Este de obicei rezultatul combinației dintre degenerescența peretelui aortic, factorii hemodinamici ai pacientului (hipertensiunea arterială se evidențiază în 75%) și dilatația aortică.

Clasic, se remarcă datorită durerii toracice, la care pacientul se referă ca „lacrimă” sau „înjunghiere”, maxim de la începutul simptomelor, care ulterior se pot diminua și chiar dispărea, necesitând astfel o suspiciune clinică ridicată. Poate fi de natură migratorie și poate fi însoțit de insuficiență cardiacă (din cauza insuficienței aortice) sau chiar IMA datorită ocluziei de ieșire coronariană în funcție de această migrație. Poate fi însoțit și de sincopă (20%), simptome neurologice (10%), tamponare cardiacă (16%), revărsat pleural, ischemie intestinală sau renală ...

Diagnosticul trebuie să fie precoce și, pe lângă o bună anamneză și examinare fizică, cererea de teste complementare specifice este esențială. Radiografia inițială va fi esențială. Torace (mărire mediastinală 80%), ECG (supraîncărcare stângă), D-Dimer (

Autori:

Alejandro J. Aguilella. Rezident al 2-lea an. Serviciul de Cardiologie. Spitalul Clinic Universitar din Valencia, Valencia.
Clara Bonanad. Asociat de Cardiologie. Serviciul de Cardiologie. Spitalul Clinic Universitar din Valencia, Valencia.