Contracepție: depozit de medroxiprogesteron acetat

Buletinul WHEC de practică clinică și ghiduri de management pentru furnizorii de servicii medicale.

centrul

Bursă pentru educație acordată de Centrul pentru sănătate și educație pentru femei (WHEC).

Scopul acestui document este de a descrie avantajele și dezavantajele utilizării depozitului de medroxiprogesteron acetat (DMPA) de către indivizi la adolescenți și femei adulte. De asemenea, evaluează dovezile privind efectele pe termen scurt și lung ale DMPA asupra sănătății scheletului. Este esențială consilierea tuturor femeilor în vârstă de reproducere cu privire la importanța menținerii unui stil de viață sănătos pentru a reduce la minimum riscurile fracturilor osteoporotice mai târziu în viață. Revizuirea utilizează o abordare bazată pe dovezi pentru aprobarea recentă a modificărilor cutiei negre în etichetarea produselor DMPA.

Fundal:

Pentru injecția de 150 mg IM, ratele de eșec în studiile clinice au variat de la 0,0 ani la 0,7/100 femei (5). Rata tipică de eșec a utilizatorilor este de 3 ani/100 de femei, ceea ce reflectă faptul că unii utilizatori nu se întorc să-și caute injecțiile decât se aștepta. Deoarece nivelurile de progesteron sunt ridicate, eficacitatea nu este redusă de greutatea corporală ridicată sau de utilizarea medicației concomitente. Pentru injecția de 104 mg SC, nu au fost raportate eșecuri contraceptive în studiile clinice de fază III (6). Această formulare este relativ nouă, ratele tipice de eșec ale utilizatorilor nu sunt încă disponibile, dar se așteaptă să fie similară cu pregătirea mesageriei instantanee.

Avantajele utilizării DMPA:

Administrare:

Programul de injecție este rezumat în tabelul următor. Administrarea accidentală de DMPA în timpul sarcinii nu crește riscul de anomalii congenitale (7). În baza de date națională de planificare a SUA din 1994 până în 1998, 402 utilizatori de DMPA au rămas însărcinate și multe dintre aceste femei au primit mai mult de o doză de DMPA în timpul sarcinii (7). Anomaliile fetale nu au fost raportate, dar datele au fost incomplete, rezultatul livrării.

Beneficii DMPA:

Efect asupra riscului de cancer - Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a examinat riscul de cancer endometrial, ficat ovarian și carcinom cervical la utilizatorii DMPA. În studiile de control al cazurilor mari, DMPA a scăzut prevalența cancerului endometrial cu 80% și a fost asociat cu un efect protector mai mare împotriva cancerului endometrial al contraceptivelor orale. DMPA nu a crescut riscul de cancer ovarian, cancer de col uterin sau cancer de ficat. Datele suplimentare din Noua Zeelandă, Africa de Sud și Statele Unite nu au arătat un risc crescut de cancer de sân la utilizatorii DMPA. Teoretic, este posibil ca suprimarea prelungită a ovulației asociată cu DMPA să ofere protecție împotriva cancerului ovarian, așa cum se întâmplă în cazul contraceptivelor orale.

Efectele secundare ale DMPA:

Ar trebui să se ofere consiliere intensivă cu privire la efectele secundare ale DMPA și necesitatea injecțiilor programate. Într-un studiu clinic în care mai mult de 3.900 de femei au utilizat DMPA pentru contracepție timp de până la șapte ani, efectele secundare raportate de mai mult de 5% dintre subiecți: nereguli menstruale (sângerări sau amenoree), modificări ale greutății, dureri de cap, dureri abdominale sau disconfort, nervozitate, amețeli și astenie (3,4,5).

Modificări menstruale - Apare la toate femeile care utilizează DMPA și este cea mai frecventă cauză de întrerupere a tratamentului. Frecvența și durata unei astfel de scăderi a sângerărilor neprogramate cu o durată mai mare de utilizare. De fapt, după un an (patru injecții DMPA), 50% dintre femei se confruntă cu amenoree, iar cu utilizarea continuă, rata amenoreei crește la 75%. Amenoreea (împreună cu reducerea sau eliminarea crampelor menstruale) poate fi văzută ca unul dintre avantajele utilizării acestei metode (8). Dacă petele sau sângerările neprogramate persistă în primele câteva luni de utilizare, este inacceptabil pentru un utilizator care altfel dorește să continue utilizarea acestei metode, o opțiune este să administreze suplimente de estrogen oral sau transdermic (de exemplu, 1,25 mg de estrogeni conjugați oral, estropipat, sau estrogeni esterificați, 1 până la 2 mg estradiol micronizat oral, 0,1 mg plasturi de estradiol). Dacă sângerările deranjante și/sau sângerările neprogramate persistă după mai multe injecții cu DMPA, vă sugerăm evaluarea pentru a căuta cauze anatomice ale sângerărilor anormale fără legătură cu utilizarea DMPA, cum ar fi fibromul uterin sau polipii endometriali.

Umorul se schimbă - Studiile observaționale nu au raportat niciun efect consistent al DMPA asupra dispoziției. Credem că progestinele pot provoca sau exacerba simptomele depresive la anumite subpopulații de femei, inclusiv la cele cu antecedente de sindrom premenstrual sau tulburări ale dispoziției. Prin urmare, sugerăm ca medicii să monitorizeze îndeaproape aceste femei atunci când se începe tratamentul pe bază de progestativ, dar nu ni se pare că un istoric de depresie este o contraindicație a utilizării DMPA.

Durere de cap - DMPA poate declanșa un efect secundar la pacienții sensibili, dar progestinele previn migrenele la alții (11).

Utilizarea DMPA și a densității minerale osoase (BMD):

Hipoestrogenemia apare în mod normal postpartum și este asociată cu o scădere a DMO. În primele 45 de zile de puerperiu, femeile au o DMO mai scăzută, de vârstă similară, cu controale non-gravide. Pe parcursul a 3 luni sau mai mult de alăptare, femeile care alăptează au o scădere progresivă a DMO comparativ cu femeile care alăptează, care redobândesc progresiv DMO. Modificările BMD - atât în ​​declin, cât și în timpul recuperării - asociate cu utilizarea DMPA demonstrează similarități cu modificările care apar în BMD în timpul nașterii și după alăptare. Magnitudinea scăderii BMD este mai mare la alăptare decât la DMPA, dar modelele de recuperare a BMD în paralel. Durata prelungită a alăptării nu trebuie să fie asociată cu un risc crescut de fracturi postmenopussice. Scăderea BMD legată de utilizarea DMPA este la fel de tranzitorie, iar BMD la adulți sa dovedit a fi cel puțin la fel de mare la foștii utilizatori adolescenți de DMPA ca la non-utilizatori (14, 15).

Casetă de avertizare neagră DMPA:

În 2004, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a ordonat adăugarea unei avertizări de cutie neagră la DMPA etichetat, afirmând că (16), femeile care utilizează DMPA pot pierde DMO importantă, pe care pierderea osoasă o crește odată cu creșterea duratei de utilizare și nu poate fi complet reversibil, nu se știe dacă utilizarea DMPA în timpul adolescenței sau la vârsta adultă timpurie reduce masa osoasă maximă sau crește riscul de fractură osteoporotică mai târziu în viață și că DMPA trebuie utilizat ca control al nașterii mai mult de 2 ani dacă alte metode contraceptive sunt insuficiente.

Recomandări ale Societății Profesionale:

În urma publicării acestor modificări de etichetare de către FDA și în urma examinării dovezilor disponibile, Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG), Societatea pentru Medicină pentru Adolescenți (SAM) și Organizația Mondială a Sănătății (OMS) au aprobat orientări care diferă de la etichetarea produsului DMPA.

Liniile directoare ACOG: ACOG recomandă ca problemele legate de sănătatea scheletului să nu restricționeze utilizarea DMPA la femeile adulte. La adolescenți, avantajele utilizării DMPA depășesc preocupările teoretice cu privire la BMD și fracturi. Considerarea utilizării pe termen lung la adolescenți trebuie individualizată (17).

Hârtie de poziție SAM: faptul că SAM afirmă, pentru majoritatea adolescenților, beneficiile utilizării DMPA (adică prevenirea problemelor fizice, sociale și economice negative ale sarcinii neintenționate, inclusiv posibilele efecte concomitente asupra osului) depășesc potențialele de risc. Utilizarea DMPA la adolescenți poate continua fără nicio restricție privind durata de utilizare. Ar trebui să se ofere consiliere cu privire la riscurile și beneficiile utilizării DMPA (18).

Recomandările OMS: OMS recomandă să nu existe nicio restricție cu privire la utilizarea sau durata de utilizare a DMPA la femeile adulte altfel eligibile pentru a utiliza această metodă. În rândul adolescenților, beneficiile utilizării DMPA depășesc, în general, preocupările teoretice cu privire la riscul de fractură. Riscurile și beneficiile generale pentru utilizarea continuă a DMPA ar trebui reexaminate în timp cu utilizatorii adolescenți individuali (19).

Sunt teste BMD sau intervenții adecvate?

Cu injecția de teriparatid la adolescenți, nu ar exista nicio îngrijorare pentru osteosarcom. Niciunul dintre acești agenți nu a fost studiat la femeile premenopusice sau utilizatorii DMPA. În absența unei rațiuni clinice importante (de exemplu, terapia cu glucocorticoizi pe termen lung), nu există nici o rațiune pentru prescrierea medicamentelor pentru tratarea osteoporozei pentru utilizatorii actuali de DMPA. Indiferent de utilizarea sau neutilizarea oricărei metode contraceptive, SUA a recomandat un aport zilnic adecvat pentru toata lumea adolescenții pentru a maximiza formarea osoasă sunt de 1.300 mg de calciu și 5 mcg (200 UI) de vitamina D. Cu toate acestea, mulți medici recomandă 400 UI pe zi pentru adolescenți. Cu rare excepții (de exemplu, adolescenții imobilizați), suplimentarea cu estrogen nu este recomandată utilizatorilor, deoarece DMPA necesită acțiune zilnică, iar efectele secundare estrogenice pot complica utilizarea DMPA corectă.

DMPA de utilizare pe termen lung:

Controversa din jurul utilizării DMPA a determinat Institutul Național de Sănătate Publică din Quebec să organizeze o întâlnire științifică în 2008 cu reprezentanți ai asociațiilor medicale canadiene implicate în planificarea familială, obstetrică și ginecologie și specialități interesate de sănătatea oaselor. Să dezvolte o poziție de consens. . Acest grup subliniază faptul că contraceptivele DMPA rămân o opțiune valabilă pentru femei și că impactul său potențial asupra DMO trebuie să fie echilibrat cu consecințele semnificative individuale, familiale și sociale ale sarcinii neintenționate. Această poziție de consens încurajează femeile să fie informate că utilizarea DMPA este o opțiune contraceptivă rentabilă, asociată cu o ușoară scădere a DMO care este în mare parte, dacă nu complet, reversibilă. Se recomandă să nu se pună nicio limită absolută pe durata utilizării DMPA și să nu se recomande măsurarea DMO (23). Deși nu este vorba de testarea nivelului 1, această afirmație de poziție este susținută de literatură și de cele mai multe afirmații consensuale, ci mai degrabă reafirmă o abordare bazată pe dovezi a deciziei contraceptive care poate fi luată de către medici.

Interacțiuni medicamentoase posibile:

Eficacitatea contraceptivă a DMPA la femeile care iau inductori ai enzimelor hepatice nu a fost studiată în mod expres, cu toate acestea, medicii cu experiență în prescrierea DMPA (150 mg la fiecare trei luni) pentru femeile care iau contraceptive nu au înregistrat un eșec al contraceptivelor.

Alte interacțiuni potențiale (17): medicamente care scad nivelul steroizilor la femeile care iau contraceptive orale

Anticonvulsivante - barbiturice (inclusiv fenobarbital și primidonă), felbamat carbamazepină și oxcarbazepină; fenitoină, topiramat, vigabatrin.

Antidepresive (botanice fără tejghea) - Sunătoare.

Rezumat și recomandări:

Deoarece DMPA induce amenoree, poate fi utilizat pentru gestionarea unei largi varietăți de ginecologie și nu a tulburărilor ginecologice, cum ar fi menoragia, dismenoreea și anemia cu deficit de fier. Nu există dovezi de înaltă calitate că utilizarea DMPA crește riscul de a dezvolta cancer, boli cardiovasculare sau infecții cu transmitere sexuală. Utilizarea DMPA reduce semnificativ riscul de a dezvolta cancer endometrial. Există o asociere între utilizarea curentă a DMPA și scăderea densității minerale osoase, pierderea densității minerale osoase este temporară și inversă după întreruperea DMPA. Nu există dovezi ale unui risc crescut de fracturi. Credem că, în toate grupele de vârstă, avantajele utilizării DMPA ca contraceptiv depășesc, în general, preocupările teoretice cu privire la deteriorarea scheletului. Sugerăm evitarea DMPA nu ca opțiune contraceptivă la adolescentele și femeile de vârstă reproductivă. Spre deosebire de eticheta ambalajului, acestea nu sugerează evitarea DMPA ca opțiune contraceptivă la femeile cu risc crescut de tromboză.