Fistula rectovaginală și incontinența fecală

WHEC Practice Bulletin și Clinical Management Guidelines for Healthcare Providers. Bursă educațională oferită de Centrul de sănătate și educație pentru femei (WHEC).

sănătatea

Nașterea este din ce în ce mai recunoscută ca fiind o leziune comună a complexului sfincterian anal al mamei. Incontinența fecală pare, de asemenea, să fie asociată cu incontinență urinară și prolaps de organe pelvine. Incapacitatea de a controla scaunul este, de asemenea, o problemă devastatoare. Mulți oameni consideră că această problemă socială este dezactivantă și rămân contactul social la domiciliu, deci scade pentru a evita o situație jenantă. Fistula rectovaginală apare atunci când zona se formează între rect și vagin. Incontinența fecală este o problemă clinică relevantă pentru obstetricieni și ginecologi și necesită compasiune și sprijin emoțional din partea medicului și a echipei de asistență medicală. Această problemă debilitantă este subreportată, dar se crede că afectează 2,2% din populația generală. Femeile sunt de 8 ori mai susceptibile de a avea incontinență fecală decât bărbații, în grupul controlat în funcție de vârstă. Deși deteriorarea sfincterului în timpul nașterii vaginale - chiar și în timpul nașterilor peste un perineu intact - poate fi tăcută clinic la majoritatea femeilor, aceste femei sunt expuse riscului de a dezvolta incontinență fecală deschisă cu nașterile ulterioare, precum și cu îmbătrânirea și factorii săi decompensatori (1).

Scopul acestui document este de a înțelege etiologia și gestionarea fistulei rectovaginale și a incontinenței fecale. Continența anală nu depinde în totalitate de sfinxurile intacte; De asemenea, este importantă funcția neuromusculară intactă, incluzând un mușchi funcțional al puborectalului și un nerv pudendal. Acest lucru este susținut de faptul că unele femei cu lacerări ale sfinxului rămân continent. Cunoașterea anatomică a canalului anorectal este esențială. Complicațiile lacerării sfincterului anal includ incontinența anală, urgența fecală, durerea perineală și disfuncția sexuală. Studiile de diagnostic, terapiile neinvazive și managementul chirurgical au fost dezvoltate în ultimii ani. Acest lucru a condus la o perspectivă îmbunătățită pentru femeile cu această afecțiune stigmatizantă.

Etiologie

Există multe cauze diferite ale unei zone anormal de epitelizate între rect și vagin; cauza variază în funcție de localizarea fistulei. Fistulele congenitale rectovaginale sunt rare și nu sunt discutate aici.

Iatrogen -- Fistula rectovaginală poate urma orice procedură chirurgicală care implică peretele posterior al vaginului sau peretele anterior al rectului, cum ar fi repararea rectocelului sau îndepărtarea tumorii transanal. Fistula poate rezulta dintr-o leziune directă sau necunoscută a rectului, o cauterizare, o scurgere anastomotică sau o infecție (3).

Boala inflamatorie a intestinului -- proctita din boala inflamatorie intestinala (IBD), colita ulcerativa sau boala Crohn, apare la pana la 10% dintre pacientii cu IBD. Cel mai frecvent, fistula rectovaginală a bolii Crohn este localizată în septul rectovaginal mediu. Se poate extinde în aspectul cel mai distal al vaginului sau perineului. O fistula anovaginală sau rectovaginală în boala Crohn are mai multe șanse de a provoca proctectomie sau disfuncție a stomacului decât boala Crohn anală fără fistula rectovaginală.

Infecţie -- Cea mai frecventă infecție non-obstetrică care provoacă o fistulă rectovaginală este un abces cripto-glandular situat în aspectul anterior al canalului anal. Extinderea unui astfel de abces în peretele vaginal poate duce la formarea fistulei. Alte procese de infecții care pot forma fistula în vagin includ limfogranulom venereu, tuberculoză și abcesul lui Bartholin. Fistula rectovaginală dobândită poate fi o manifestare timpurie a infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV).

Endometrioza -- este rar văzut ca un factor cauzal pentru fistula rectovaginală. Biopsia poate confirma diagnosticul atunci când este suspectat carcinomul rectului sau vaginului sau trebuie să se distingă.

Carcinom limfo-proliferativ și malignitate -- rectul și vaginul pot provoca fistula rectovaginală. Biopsia se face pentru a pune diagnosticul și trebuie îndepărtată dacă este suspectată înainte de reparare.

Radiații -- Fistulele rectovaginale se dezvoltă la până la 6% dintre femei după iradiere pelvină și sunt corelate cu doza de radiații. Fistulele rectovaginale sunt cel mai frecvent asociate cu radioterapia pentru fistulele endometriale, cervicale și vaginale de cancer care apar devreme în timpul radioterapiei sunt mai susceptibile de a fi cauzate de distrugerea carcinomului, în timp ce fistulele cauzate de deteriorarea radiației pot apărea chiar mai târziu La 2 ani după terapie. Ultimele fistule sunt frecvent asociate cu restricție rectală. Este esențial să se determine dacă fistula rectovaginală este cauzată de cancer recurent la un pacient cu antecedente de carcinom genital. Acest lucru necesită adesea examinarea sub anestezie cu biopsii ale marginilor fistulei. Fistulele rectovaginale cauzate de deteriorarea radiațiilor sunt de obicei localizate în vaginul mediu sau în vaginul proximal.

Evaluare fizică și examinare

Strategii de diagnostic: ultrasunete endoanalice de rutină, manometrie

Este important să se ia în considerare faptul că continența depinde de mecanisme fiziologice multiple și, prin urmare, niciun test de diagnostic nu dă rezultate pozitive la toți pacienții (4).

Ecografie endanal - a schimbat semnificativ evaluarea incontinenței fecale în ultimul deceniu. La femeile cu incontinență fecală în care se suspectează leziuni obstetricale, 90% au dovezi sonografice de deteriorare a unuia sau a ambelor sfinctere. Deteriorarea sfincterului anal intern și sfincterului anal extern poate fi ușor explicată prin această tehnică. Ecografia endanală este considerată superioară altor metode de diagnostic, cu o precizie de peste 90% în detectarea deteriorării sfincterului, comparativ cu 75% pentru manometrie, 75% pentru electromiografie (EMG) și 50% pentru evaluarea clinică. Este cel mai simplu și cel mai puțin invaziv test pentru a determina integritatea structurală a sfinxurilor anale. Poate servi și ca instrument de screening pentru a detecta deteriorarea sfincterelor oculte după nașterea vaginală, identificând astfel femeile cu risc crescut de incontinență viitoare. În cazul în care ecografia endoanală nu este disponibilă, ecografia transperineală poate fi o opțiune alternativă.

Manometria anorectală - poate detecta slăbiciunea funcțională a sfincterelor care sunt anatomic intacte prin măsurarea senzației și exprimarea presiunilor. Pacienții cu sfincterele intacte, dar rezultatele anormale ale manometriei anale pot beneficia de terapie fizică și biofeedback direcționate prin creșterea funcției musculare prin stimularea buclei de regenerare neuromusculară. În timpul manometriei, medicul determină înclinarea și presiunea maximă a canalului anal, reflexul rectal inhibitor, senzația rectală și conformitatea rectală utilizând catetere inundate cu apă, microtransductori în stare solidă sau baloane. Aer sau umplut cu apă. Valorile normale variază foarte mult între instituții și sunt slab standardizate. Scăderea presiunii înclinate sugerează leziuni interne izolate ale sfincterului anal; presiunea de stoarcere scăzută sugerează deteriorarea externă a sfincterului anal. Din întregul parametru, presiunea maximă de presare are cea mai mare sensibilitate și specificitate la o limită de 60 mm Hg la femei.

Testarea senzorială rectală - este, de asemenea, utilă în identificarea pacienților care pot beneficia de terapia cu biofeedback și detectează leziunile aferente ale nervilor ca fiind o cauză care contribuie la incontinență. Este puțin probabil ca biofeedback-ul să fie util la pacienții cu senzație slabă sau absentă. În plus, pentru pacienții implicați deja în biofeedback, testul poate determina răspunsul rectal la antrenament și poate indica iritabilitatea rectală sau o conformitate scăzută. Senzația rectală este determinată de umflarea unui balon în rect și înregistrarea celui mai mic volum de distensie rectală pentru prima senzație vizibilă (pragul senzorial rectal), urgența senzorială și durerea (volumul maxim tolerabil).

Testele auxiliare - acestea prezintă un avantaj limitat ca instrumente de investigație, dar pot fi utile în circumstanțe speciale. Electromiografia (EMG) a sfincterului anal extern și a mușchilor pelvisului - realizată în mod tradițional folosind electrozi cu ac sau electrozi de suprafață - este utilă în delimitarea zonelor de deteriorare de la sfinx mapate la sfinx. Cu toate acestea, o mare parte din aceste informații sunt acum obținute cu precizie prin ultrasunete endoanală, care a înlocuit acul EMG pentru majoritatea clinicienilor. Suprafața EMG este încă utilă pentru evaluarea funcției sfincterului și în formarea de biofeedback. Defecografia implică imagistica rectului după umplerea acestuia cu material de contrast și după observarea procesului, indexului și completitudinii utilizării fluoroscopiei de evacuare rectală. Utilitatea sa în evaluarea incontinenței fecale este limitată la cazurile de prolaps rectal și pentru diagnosticul rectocelului și enterocelului.

Nervul pudendal - acest test folosește un electrod pentru a măsura timpul pudendal de conducere a nervului, cunoscut sub numele de latență terminală a motorului nervului pudendal (PNTML) - permițând astfel o investigație suplimentară pentru testarea leziunilor nervoase (5). Valoarea normală a PNTML este de 2,2 milisecunde; o valoare cuprinsă între 2,2 și 2,6 milisecunde indică leziuni nervoase probabile; o valoare de 2,6 milisecunde sau mai mare confirmă deteriorarea nervilor. Utilizarea clinică a PNTML este controversată; ajută la diagnosticarea leziunilor nervoase, dar este rezervată în prezent în scopuri de cercetare.

Repararea chirurgicală a fistulei rectovaginale inferioare cu corpul perineal deteriorat

Tabelul 1 | masa 2

Repararea fistulei rectovaginale de nivel mediu

Tabelul 3

Repararea fistulei rectovaginale ridicate

Majoritatea chirurgilor folosesc o abordare transabdominală pentru repararea unei fistule rectovaginale superioare sau colovaginale. Cauza fistulelor ridicate este în general inflamatorie, incluzând diverticulita și boala Crohn. Aprecierea radiației, afectarea traumatică și carcinomul ar trebui aproape luate în considerare. Rezecția intestinului cu reanastomoză primară folosind țesuturi ne-bolnave este cea mai reușită abordare.

Distracție fecală

Uneori este necesară devierea fluxului fecal pentru a permite vindecarea adecvată a septului rectovaginal. Construcția stomei este rareori necesară înainte de încercarea de reparare primară. Cu toate acestea, dacă sepsisul perineal este sever, poate fi necesară devierea timpurie a fluxului fecal. Devierea fluxului fecal prin construirea unei stome proximale ar trebui luată în considerare după repararea complexă a fistulei rectovaginale, cum ar fi o anastomoză coloanală sau o grefă miofascială. În plus, dacă încercările anterioare de reparare a unei fistule rectovaginale au eșuat, ar trebui să se ia în considerare construirea unei stome înainte de o nouă încercare de reconstrucție chirurgicală.

Lacerări severe ale managementului perineal

Scopurile managementului non-chirurgical - sunt de a crește senzația anorectală și de a crește puterea sfincterului extern și a planșeului pelvian. Dieta și terapia medicală rămân prima linie de tratament, având în vedere rata ridicată a leziunilor neuromusculare subiacente. Dieta pacientului ar trebui să includă un aport adecvat de fibre și lichide pentru a promova scaune regulate, moi, voluminoase. Alimentele bogate în fibre, inclusiv cereale integrale, legume proaspete și fasole, trebuie sfătuite. Agenții de încărcare cum ar fi metilceluloza (de exemplu, Citrucel) sau psyllium (de exemplu, Metamucil) pot fi de ajutor. Frecvența scaunului poate fi redusă cu medicamente antidiareice, cum ar fi loperamida (2-4 mg de 2 sau 3 ori pe zi) sau difenoxalatul (de exemplu, Lomotil). Altiflatulantele sunt, de asemenea, recomandate. Amitryptilina este utilă la unele femei cu incontinență fecală idiopatică (10). Terapia cu biofeedback, reabilitarea podelei pelvine cu biofeedback și/sau stimulare electrică - care se concentrează pe etiologia neuromusculară comună a incontinenței fecale - este pilonul principal al managementului non-chirurgical. Unele centre raportează o rată de succes de până la 70% cu această terapie.

Terapia operatorie - trebuie luată în considerare atunci când intervențiile non-chirurgicale au eșuat sau în care sunt prezente defecte anatomice distincte. Sfincteroplastia externă care se suprapune anterior se face la pacienții cu perturbare obstetrică sau iatrogenă a sfincterului anal extern. Rata de succes a sfincteroplastiei variază de la 40% la 75% la pacienții selectați corespunzător. Reparația totală a podelei pelvine poate ajuta pacienții cu incontinență fecală neurogenă sau idiopatică. Principiul acestei proceduri este de a restabili unghiul anorectal, de a prelungi canalul anal și de a crea un contrafort circumferențial în jurul anorectului. În această intervenție chirurgicală oarecum extinsă, chirurgul plicează mușchii puborectali, ischiococcigieni și iliococcigi până la rect; mușchii levatorului și sfincterului anal extern sunt plicați anterior. Ratele de succes variază de la 14% la 55%. Procedura sfincterului anal artificial implică plasarea unei manșete în jurul canalului anal și a unui balon de reglare a presiunii și a unei pompe pe labiile superioare (11).

Strategii pentru gestionarea sarcinilor ulterioare

Discuția continuă cu privire la operația cezariană electivă la femeile cu leziuni sfincteriene oculte. După lacerarea sfincterului sau repararea rectovaginală, clinicienii pot determina cea mai bună metodă de naștere pentru o sarcină ulterioară, discutând-o cu pacientul. Este esențial să se documenteze simptomele de incontinență anală tranzitorii sau permanente care urmează tranșei anterioare. La momentul consilierii, este important să se informeze riscul unei lacerări repetate cu o altă naștere vaginală. Femeile de pe continent sunt mai puțin susceptibile de a dezvolta incontinență anală decât femeile care au avut anterior simptome de incontinență anală tranzitorie sau persistentă. Aproape toate femeile cu incontinență anală vor experimenta deteriorarea simptomelor lor. Ar trebui, de asemenea, discutate riscurile nașterii prin cezariană. Livrarea chirurgicală și epiziotomia ar trebui evitate, deoarece acestea agravează riscul de leziuni suplimentare la toate aceste femei. După o consultare atentă cu privire la riscurile și beneficiile încercării repetării nașterii vaginale, nașterea prin cezariană este adecvată pentru pacientul simptomatic (12).

rezumat

Sfaturile pe care le oferiți unei paciente gravide care a suferit o lacerare a sfincterului anal în timpul unei nașteri anterioare poate avea un impact critic asupra calității vieții. Odată cu o altă naștere vaginală, este mai probabil să sufere o ruptură repetată a sfincterului anal și agravarea simptomelor de incontinență anală. Disfuncția sexuală poate fi, de asemenea, în joc. Cu toate acestea, nu există un răspuns ușor, deoarece cel mai bun mod de a face față unei sarcini ulterioare a unei femei cu o lacrimă anterioară este controversat.