Nivelurile plasmatice de digoxină la pacienți
folosind patru terapeutice comune
orare

concentrațiile

(Cuvinte cheie: Agenți cardiotonici; Digoxină; Farmacocinetica)

Primit pe 5 august 2002. Acceptat în versiunea corectată pe 20 ianuarie 2003.
Facultatea de Medicină, Universitatea din Concepción, Unitatea Academică Spitalul Las
Smochini din Talcahuano.
1 Studenți chimie și farmacie
2Biochimic
3 profesor asistent de chimie și farmacie, Facultatea de Farmacie, Universitatea de Concepție

Utilizarea digoxinei în medicină, în special în cardiologie, este frecventă, fiind principala sa indicație în fibrilația atrială pentru controlul ritmului ventricular, fără a-și diminua utilitatea în tratamentul insuficienței cardiace, chiar și cu ritm sinusal 1,2,4, 6 -8,10 .

Atât fibrilația atrială, cât și insuficiența cardiacă sunt mai frecvente la persoanele în vârstă, care, din cauza problemelor inerente îmbătrânirii, tind să aibă o masă corporală mai mică, scăderea funcției renale și folosesc frecvent mai multe medicamente. Având în vedere că digoxina menține o marjă terapeutică îngustă cu niveluri de toxicitate, utilizarea sa necesită o dozare atentă, cu cunoștințe clare despre metabolismul, distribuția, efectele adverse și interacțiunea cu alte medicamente 3,5,7,8,10,13. Intervalul terapeutic fluctuează, în general, între 0,5-2,0 ng/ml, cu o eficacitate mai mare la o concentrație mai mare, în special cronotrop negativ în fibrilația atrială și într-un grad mai mic în efectul său inotrop 4,12,15. Concentrația mai mare are la rândul său un risc mai mare de toxicitate, atunci când se apropie sau depășește intervalul superior. Acest lucru ar explica diferitele scheme terapeutice observate în practica medicală, în general pe baza răspunsului clinic al pacientului, dar fără o bază teoretică care să le susțină.

Obiectivul acestui studiu este de a determina concentrațiile plasmatice obținute cu utilizarea digoxinei în 4 regimuri terapeutice, frecvent observate în practica clinică.

Pacienți și metodă

Pacienți. Cu acordul informat prealabil, au fost incluși un total de 175 de pacienți care au respectat oricare dintre regimurile terapeutice care urmează să fie studiate și care luau medicamentul timp de cel puțin o lună înainte de studiu. Această perioadă a fost luată în considerare, pentru a asigura un nivel plasmatic mai stabil, știind că, cu utilizarea unui comprimat de digoxină pe zi (0,25 mg), nivelarea plasmatică se realizează între 7 și 10 zile 3,5,8. Acei pacienți care au prezentat o anumită incertitudine în schema terapeutică în utilizare au fost excluși din studiu. Marea majoritate a pacienților provin din policlinica de cardiologie sau pacienți spitalizați ai spitalului Las Higueras din Talcahuano și un număr mai mic din policlinica de cardiologie a spitalului regional din Concepción sau dintr-o consultație privată.

Toți pacienții luau digoxină din același laborator, au obținut tablete de 0,25 mg. Indicațiile pentru medicament au fost, de preferință, prezența fibrilației atriale cu sau fără insuficiență cardiacă și insuficiență cardiacă cu ritm sinusal într-un procent mai mic. Medicamentele cele mai frecvent asociate tratamentului au fost inhibitori ai ECA, diuretice, blocante ale calciului din grupul dihidropiridină și, ocazional, antiaritmice.

Au fost studiate patru scheme diferite de dozare a digoxinei:

· Grupa I: 0,25 mg de digoxină zilnic de luni până vineri.
· Grupa II: 0,25 mg de digoxină zilnic de luni până sâmbătă.
· Grupa III: 0,25 mg de digoxină zilnic fără întrerupere.
· Grupa IV: 0,125 mg de digoxină zilnic fără întrerupere.

Procedură. A fost prelevată o probă de sânge de la fiecare pacient începând cu ora 8 dimineața într-un tub fără anticoagulant în două luni consecutive, fără ca pacientul să fi ingerat medicamentul în ziua prelevării. Digoxina plasmatică a fost determinată în ng/ml, iar creatinina plasmatică în mg/ml, aceasta din urmă doar în prima probă.

S-au obținut istoricul clinic privind utilizarea altor medicamente, vârstă, sex, înălțime și greutate, împreună cu un interviu personal, inițial spontan și apoi direcționat către diferitele simptome adverse ale medicamentului în cele 2 ocazii, pentru a asigura aderența la medicament utilizarea medicamentului în studiu și specificarea posibilelor efecte secundare. Funcția renală a fiecărui pacient a fost calculată prin clearance-ul creatininei în conformitate cu formula Cockroft și Gault. 5,7 .

Insuficiența renală a fost luată în considerare la pacienții cu clearance-ul creatininei calculat 3,5,7,10,11,14 .

Tehnica de laborator. Pentru determinarea digoxinei în plasmă, a fost utilizată o tehnică imunologică de enzimă fluorimetrică.

Rațiunea este legarea medicamentului prezent în plasmă cu anticorpi anti-digoxină. O enzimă este adăugată la fracția legată a anticorpului și apoi un substrat. Cinetica enzimatică este evaluată prin fluorescență.

Sensibilitatea metodei variază între 0,3-4,0 ng/ml.

Concentrația plasmatică a digoxinei considerată terapeutică pentru acest studiu a fost de 0,5-2,0 ng/ml. Nivelurile subterapeutice sunt considerate sub 0,5 ng/ml și nivelurile supraterapeutice peste 2,0 ng/ml.

Statistici. Datele colectate în acest studiu au fost transferate într-o bază de date în Excel 6.0, iar programul STATA 6.0 (r) a fost utilizat pentru analiza statistică. Pentru a determina semnificația, a fost utilizată analiza unidirecțională a varianței și prin testul Tukey HSD pentru semnificația dintre cele patru grupuri.

Tabelul 1 rezumă informațiile celor 4 grupuri studiate. O predominanță a femeilor este observată în cele 4 grupuri.

Vârsta medie în diferitele grupuri este ușor mai mare de 65 de ani, cu excepția grupului III cu o medie de 61 de ani, fără diferențe semnificative. Greutatea și înălțimea arată o diferență semnificativă de p 9 .

Am luat în considerare intervalul terapeutic între 0,5 și 2,0 ng/ml, conform studiilor mai recente 6,8, și un procent ridicat de pacienți cu niveluri plasmatice în intervalul terapeutic a fost observat în cele patru grupuri, în special cele două grupuri cu cel mai mic dozele săptămânale. Cu toate acestea, aceste valori medii, care au fost menținute în intervalul terapeutic, arată nivelurile plasmatice în ambele grupuri în cele mai mici două treimi din acest interval. Doar 4 pacienți din totalul studiat au prezentat niveluri subterapeutice.

În studiul nostru au existat doar patru pacienți cu niveluri supraterapeutice care nu au avut niciunul dintre factorii de risc menționați mai sus și care au corespuns în cea mai mare parte grupului III cu cea mai mare doză utilizată. Niciunul dintre ei nu a prezentat simptome de intoxicație digitală.

Dintre medicamentele care interacționează cu digoxina prin creșterea nivelului plasmatic, amiodarona a fost practic singura din acest studiu, prezentând un procent ridicat de niveluri supraterapeutice de digoxină în fața acestei asocieri, cu excepția unui singur pacient. Această interacțiune a amiodaronei cu digoxina este descrisă pe larg în literatură și este clar repetată în acest studiu 5,8,10 .

Doar 28% dintre pacienții cu niveluri plasmatice supraterapeutice de digoxină au prezentat simptome care îi pot fi atribuite. Trebuie reamintit faptul că, deși simptomele intoxicației cu digitală sunt mai direct legate de nivelurile plasmatice peste intervalul terapeutic, acest lucru nu este neapărat cazul, cu alți factori agravanți care trebuie luați în considerare, în special scăderea potasiului plasmatic, cu un risc suplimentar de aritmii.grave.

Limitările acestui studiu sunt evaluarea numai a formei comerciale de digoxină distribuită spitalelor din Ministerul Sănătății, care ar putea avea diferențe de biodisponibilitate, comparând-o cu o altă formă comercială. Factorii care cresc sensibilitatea țesuturilor la digoxină, cum ar fi hipokaliemia, hipercalcemia, hipotiroidismul sau altele, nu au fost, de asemenea, evaluați.

Ca o concluzie, putem menționa că diferite practici clinice sunt utilizate regimuri terapeutice cu digoxină, fiind frecvente cele cu suspendarea medicamentului timp de două zile pe săptămână sau cu jumătate de comprimat zilnic fără întrerupere. Aceste doze ating niveluri plasmatice ale căror valori sunt într-un procent ridicat în zona inferioară sau intermediară a intervalului terapeutic, prin urmare doza poate fi crescută dacă condițiile clinice o impun și dacă luăm în considerare în mod adecvat factorii de risc care pot crește plasma. niveluri.și sensibilitatea țesuturilor la digoxină.

Referințe

1. Liniile directoare ACC/AHA pentru evaluarea și gestionarea insuficienței cardiace cronice la adult: rezumat. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-13. [Link-uri]

2. Smith TW. Digoxina în insuficiența cardiacă. N Engl J Med 1993; 329: 51-3. [Link-uri]

3. Young LY, Koda-Kimble M. Terapie aplicată: utilizarea clinică a medicamentelor. Ediția a șasea Applied therapeutics, Inc, Vancouver, WA 1995; 15.16-15.27. [Link-uri]

4. Gheorghiade M, Hall VB, Jacobsen G, Alam M, Rosman H, Goldstein S. Efectele creșterii dozei de întreținere a digoxinei asupra funcției ventriculare stângi și a neurohormonilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică tratați cu diuretice și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Circulaţie o mie noua sute nouazeci si cinci; 92: 1801-7. [Link-uri]

5. Herfindal ET, Gourley DR. Manual de terapie. Managementul drogurilor și al bolilor, Ediția a șaptea, Lippincott H Williams & Wilkins, Baltimore 2000; 849-53. [Link-uri]

6. Grupul de investigație digitală. Efectul digoxinei asupra mortalității și morbidității la pacienții cu insuficiență cardiacă. N Engl J Med 1997; 336: 525-33. [Link-uri]

7. PERSONAL AHFS cu privire la medicamente Gerald K Mc Evoy, Pharm D. 1999; 1354-63. [Link-uri]

8. Hauptmann PJ, Kelly RA. Digitală. Circulaţie 1999; 99: 1265-70. [Link-uri]

9. Gnocchi CA, Mazzocchi O, Varyour C, Khoury MC, Noel ME, Tom A, Risso JA. Digoxină: Tratament continuu sau discontinuu? Medicament (Buenos Aires) 1998; 58: 271-6. [Link-uri]

10. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Farmacoterapie. O abordare fiziopatologică. Appleton & Lange. A treia editie. Stanford, Connecticut 1997; 242-7. 1997: 242-7. [Link-uri]

11. Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. Tratament: Digoxină și alte inotrope, blocante B și tratament antiaritmic și antitrombotic. BMJ 2000; 320: 495-8. [Link-uri]

12. Aronson JK, Hardman M. Digoxin. BMJ 1992; 305: 1149-52. [Link-uri]

13. Cât de sigur este digoxina? Buletin de reacții adverse la medicamente Chapman & Hall Ltd. februarie 1998; Nr. 188: 715-8. [Link-uri]

14. Hanratty CG, Mc Glinchey P, Johnston GD, Passmore AP. Farmacocinetica diferențială a digoxinei la pacienții vârstnici. Îmbătrânirea drogurilor 2000; 17: 353-62. [Link-uri]

15. Goodman și Gilman. Bazele farmacologice ale terapiei. Ediția a IX-a McGraw-Hill Interamericana, Mexic 1996; 1: 872-8. [Link-uri]

Corespondență către: Rolando Reinbach H. Facultatea de Medicină, Universidad de Concepción. Fax: (41) 280052. E-mail: [email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Bernarda Morín 488, Providencia,
Caseta 168, Mail 55
Santiago, Chile

Tel.: (56-2) 2753 5520


[email protected]