Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

tratat

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Medicina de familie - SEMERGEN este vehiculul de comunicare al Societății spaniole a medicilor de asistență primară (SEMERGEN) în misiunea sa de a promova cercetarea și competența profesională a medicilor de asistență primară pentru a îmbunătăți sănătatea și îngrijirea populației.
Medicina de familie - SEMERGEN încearcă să identifice întrebări legate de asistența medicală primară și furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate centrate pe pacient și/sau comunitate. Publicăm cercetări originale, metodologii și teorii, precum și recenzii sistematice selectate care se bazează pe cunoștințe actuale pentru a avansa noi teorii, metode sau linii de cercetare.
Medicina de familie - SEMERGEN este un jurnal de evaluare inter pares care a adoptat orientări etice clare și riguroase în politica sa de publicare, urmând liniile directoare ale Comitetului de etică al publicațiilor și care urmărește să identifice și să răspundă la întrebări despre asistența medicală primară și furnizarea de servicii de înaltă calitate îngrijirea centrată pe pacient și centrată pe comunitate.

Indexat în:

MedLine/PubMed și SCOPUS

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Metformina este un medicament antidiabetic oral care aparține grupului de biguanide cu eficacitate fără îndoială. Are un efect antihiperglicemic care acționează la nivel extrapancreatic. Scade glicemia bazală și postprandială fără a provoca practic hipoglicemie, spre deosebire de sulfoniluree 1. Cele mai cunoscute reacții adverse sunt acidozele gastrointestinale și lactice; cu toate acestea, malabsorbția vitaminei B 12 este mai puțin cunoscută 1 .

UKPDS arată că metfomina este un agent hipoglicemiant cu efecte dovedite de reducere a greutății, controlul glicemiei, scăderea incidenței infarctului miocardic, accident vascular cerebral și deces 2 .

O scădere a nivelului de vitamina B 12 a fost observată la 10-30% dintre pacienții tratați cu metformin 3, asociată rar cu anemie megaloblastică și pare reversibilă rapid la întreruperea tratamentului 1 .

Mecanismele prin care apare sunt larg dezbătute 3. O stare de deficit sever de vitamina B 12 ca urmare a tratamentului cu metformină poate duce la afectarea neurologică periferică care poate fi confundată cu cea a unui diabetic.

Este important ca clinicianul să fie foarte atent și să se gândească la posibilitatea deficitului de vitamina B 12 secundar administrării metforminei.

Un bărbat de 65 de ani cu antecedente personale de diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, hipertensiune și hiperplazie benignă de prostată. Nu are antecedente de alergii cunoscute. El a suferit o intervenție chirurgicală pentru hemoroizi externi și îndepărtarea unui adenom vilos într-o treime distală a rectului în 1996. Este fost fumător și nu consumă alcool. Are antecedente familiale de tată diabetic și frate hipertensiv.

Sunteți tratat cu metformină (850 mg la fiecare 8 ore), simvastatină (10 mg la fiecare 24 de ore), enalapril (10 mg la fiecare 24 de ore), acid acetilsalicilic (ASA) (125 mg la fiecare 24 de ore) și tamsulosin (0,4 mg la fiecare 24 de ore).

Menține tensiunea arterială bună și controale glicemice.

El vine la consultație pentru a prezenta modificări ale obiceiului intestinal timp de 6 luni, alternând episoade de diaree cu constipație. Nu a raportat sângerări la scaun și a raportat pierderea în greutate și astenia. Examenul fizic a relevat o scădere de 4 kg a greutății; în ultimele 6 luni, restul examinării a fost normal. În această primă consultație se solicită un test de sânge.

Pacientul continuă să se plângă de dureri abdominale, plenitudine gastrică, astenie, diaree și pierderea în greutate. În rezultatele analizei, se evidențiază deficiența vitaminei B 12: 166 pg/ml (197-866) cu hemoglobină și fier normal, acid folic normal, anticorp factor anti-intrinsec negativ și markeri tumorali negativi. Dieta pacientului nu este săracă în acid folic sau vitamina B 12; Cu un examen fizic normal și datorită pierderii vitaminei B 12, se face o consultație Serviciului digestiv, care propune studiul cu colonoscopie și gastroscopie. În așteptarea efectuării acestor teste și atunci când pacientul se află cu aceleași simptome care îi împiedică dezvoltarea vieții de zi cu zi, îi examinăm tratamentul. Un efect secundar rar al deficitului de vitamina B 12 este descris în SMPC pentru metformină. Metformina este îndepărtată și se introduce replaginidă, 0,5 mg la fiecare 12 ore. La o lună după schimbarea tratamentului (la 2 luni de la prima consultație), se efectuează o analiză de control, în care vitamina B 12 și-a recuperat nivelurile normale (280 pg/ml). Pacientul este asimptomatic, cu creștere în greutate și poate duce o viață normală.

În prezent, pacientul rămâne fără simptome, în așteptarea unei noi analize de control. Testele complementare au fost suspendate, iar suplimentarea intramusculară cu vitamina B 12 nu a fost necesară.

10-30% dintre pacienții tratați cu metformină prezintă un deficit de absorbție B 12 asimptomatic, în special la pacienții care au luat metformină în mod cronic între 5 și 10 ani 3-5, ca în cazul pacientului nostru care a luat biguanide pentru 5 ani. Prevalența depinde de seria cazurilor alese și de limitele de vitamina B 12 pe care le folosim.

Mecanismul prin care apare acest deficit este dezbătut. Diabeticii au un tranzit intestinal mai lent, ceea ce determină o creștere excesivă a bacteriilor care ar putea provoca o malabsorbție a vitaminei B 12 3; cu toate acestea, metformina nu modifică timpul de tranzit intestinal și nu există dovezi ale creșterii bacteriilor legate de administrarea metforminei. Se pare că modifică mecanismul dependent de calciu al membranei celulare a ileonului, care secretă complexul factor intrinsec-vitamina B 12 3,6 .

Un studiu prospectiv de cohortă efectuat în perioada 1995-2002 cu 162 de pacienți cu deficit de vitamina B 12, dintre care 10 erau sub tratament cu metformină, a concluzionat că mecanismul este malabsorbția. Metformina afectează acțiunea membranei dependentă de calciu și, prin urmare, secreția complexului factor intrinsec, necesară pentru absorbția vitaminei B 12 la nivelul ileonului 4,7 .

În fișa tehnică a metforminei se menționează că nivelurile scăzute de metformină apar foarte rar, mai puțin de un caz din 10.000, fiind cazuri izolate și se sugerează că malabsorbția este dependentă de doză 1 .

Dacă vitamina B 12 scade, crește homocisteina, care poate fi un factor de risc pentru arterioscleroza 3,7,8, care la rândul său ar avea un rol important în patogeneza ateromatozei în diabetul zaharat de tip doi.

Nu există un consens în ceea ce privește monitorizarea nivelurilor de vitamina B 12 la pacienții care iau metformină; unii autori recomandă o dată pe an 3,4. Controlul trebuie efectuat pe tot parcursul tratamentului, deoarece cu o dietă bogată în vitamina B 12, deficiența poate dura 3,4 .

La 2-8 săptămâni după oprirea tratamentului, anomalia revine, ca în cazul descris. Eficacitatea acidului folic suplimentar și a vitaminei B 12 este discutabilă. Nu se știe dacă suplimentele de calciu pentru a evita inactivarea receptorilor dependenți de calciu sunt eficiente, deci nu trebuie utilizat ca prevenire la pacienții tratați cu metformină 3,8,9 .

Concluziile au limitări importante, deoarece studiile efectuate sunt la scară mică. Trebuie să luăm în considerare posibilitatea deficitului de absorbție a vitaminei B 12 la pacienții tratați cu metformină și să subliniem importanța revizuirii medicamentelor pe care le iau pacienții noștri și a efectelor secundare ale acestora atunci când apar simptomele, înainte de a adăuga un medicament nou sau de a recurge la teste complementare.

Corespondență: A.B. Melgar Borrego. C/Genciana, 51, 1 sau C. 28039 Madrid. E-mail: [email protected]

Primit 27.04.07; acceptat pentru publicare 29.01.08.