Clinica de zi cu zi

Informații despre articol

Istoricul articolului:

abdominală

Primit pe 10 octombrie 2017
Acceptat la 10 decembrie 2017
Pe net 30 decembrie 2017

Cuvinte cheie:

Durere abdominală
Simptome nespecifice
Peritonită
Ischemia mezenterică
Diagnostic tardiv

* Autorul corespunzator

Cuvinte cheie:

Corp strain
Atelectazie
Repetarea pneumoniei
Bronhoscopie flexibilă

Francisco Javier Pérez Delgado *, María Ángeles Bernal Sánchez

Îngrijiri critice și situații de urgență. Spitalul La Línea de la Concepción (Cádiz).

rezumat

Ischemia mezenterică acută este o afecțiune a mortalității ridicate în care există hipoperfuzie a intestinului. Simptomele prezentatoare sunt adesea nespecifice, ceea ce determină în multe cazuri diagnosticul să fie stabilit târziu, când peritonita a fost deja stabilită.

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 81 de ani care a fost internat în camera de urgență din cauza durerilor abdominale. Profităm de rezultatul său pentru a efectua un scurt studiu asupra acestei entități, astfel încât să poată fi util clinicianului.

Durere abdominală disproporționată: un caz de ischemie mezenterică acută

Abstract

Ischemia mezenterică acută este o cutie cu mortalitate ridicată în care apare hipoperfuzia intestinului; simptomele prezentatoare sunt adesea nespecifice provocând, în multe cazuri, diagnosticul se stabilește târziu atunci când tabelul de peritonită este deja stabilit.

Raportăm cazul unui pacient în vârstă de 81 de ani internat în camera de urgență pentru dureri abdominale. Rezultatul său profităm de ocazie pentru a face un scurt studiu asupra acestei entități, astfel încât să poată fi util clinicianului.

Introducere

Un bărbat în vârstă de 81 de ani, cu boală cardiacă ischemică-hipertensivă, anticoagulat cu acenocumarol pentru fibrilația atrială permanentă, diabetic de tip 2 pe tratament combinat cu antidiabetice orale și insulină; internare anterioară acum 1 lună din cauza insuficienței cardiace exacerbate.

S-a dus la urgență pentru dureri abdominale generalizate și mai multe scaune diareice, de aproximativ 3-4 ore de evoluție. La sosire apare într-o stare generală corectă, transpirat și foarte plângător; se referă la dureri de crampe.

Semnele sale vitale se încadrează în limite normale (tensiunea arterială 121/68 mmHg, ritmul cardiac: 80 bătăi pe minut) și rămâne afebril. Examinarea aparatului nu arată rezultate de interes și absența descoperirilor exploratorii abdominale cu privire la intensitatea durerii raportate de pacient este izbitoare.

O linie periferică este canalizată pentru extragerea analizelor de sânge și administrarea analgeziei intravenoase.

Se efectuează o electrocardiogramă și se solicită o radiografie abdominală și toracică simplă. Rezultatele sunt următoarele:

  • Electrocardiogramă: ritm în fibrilația atrială, aproximativ 105 bătăi pe minut.
  • Radiografie abdominală simplă: luminogramă nespecifică, linii grase conservate, fără semne de pneumoperitoneu.
  • Radiografia toracică: indicele cardiotoracic crescut, fără rezultate de condensare.
  • Analitic: leucocitoză (19.000) cu predominanță a celulelor polimorfonucleare; activitatea protrombinei 56%, INR sub intervalul terapeutic.
  • Gazele sanguine compatibile cu acidoză metabolică ușoară: pH 7,30 și lactat crescut.

După câteva ore, pacientul manifestă o ameliorare a durerii, deși se decide internarea la Urgență și evaluarea de către chirurgul de gardă, care nu găsește date despre abdomenul chirurgical, astfel încât se menține o atitudine conservatoare.

În următoarele ore pacientul rămâne stabil. El a raportat o ușoară îmbunătățire a simptomelor care au condus la admiterea sa până când a prezentat o nouă imagine a durerii abdominale cu curte vegetativă intensă și vărsături. În acest moment, am observat pacientul într-o stare generală slabă, transpirată, neliniștită, cu semne vitale încă menținute, deși am observat o scădere a tensiunii arteriale și o frecvență cardiacă peste 125 de bătăi pe minut. Rezultatele exploratorii ale abdomenului nu sunt de acord cu cele raportate de pacient.

Optimizăm analgezia intravenoasă și perfuzia fluidelor și ne reconectăm cu chirurgul de gardă. Având în vedere deteriorarea marcată, s-a decis să se solicite o angiografie tomografică computerizată (angiografie CT), care a relevat prezența unui fluid liber abundent și îngroșarea generalizată a peretelui intestinului subțire.

Pacientul intră în sala de operație și se confirmă existența ischemiei masive a intestinului subțire. Mai târziu, a mers la secția de terapie intensivă, unde situația hemodinamică nu a fost niciodată recuperată. El moare la aproximativ 10-12 ore după ce a părăsit sala de operație.

Comentariu

Ischemia mezenterică acută este o boală cu morbiditate și mortalitate ridicată (până la 60-70% în unele serii) 1, deși relativ rară. Dintre toți pacienții care vin la urgență, doar 0,5% suferă de această patologie 2 .

Majoritatea lucrărilor și studiilor pe această temă vorbesc despre o vârstă medie de prezentare care este de aproximativ 70 de ani; este mai frecvent la sexul feminin.

Ischemia mezenterică este cauzată de hipoperfuzia intestinului cauzată de o embolie sau de tromboza arterială sau venoasă (tabelul 1) 3 al arterei mezenterice superioare, vasul principal al teritoriului splanchnic, care este responsabil de irigarea intestinului subțire și primul jumătate de colon 2 .

Este foarte frecvent ca pacienții cu ischemie mezenterică să prezinte simptome inițiale nespecifice, ceea ce face suspiciunea acestei entități extrem de dificilă. În majoritatea cazurilor, este prezentă durerea abdominală, un simptom de îndrumare fără îndoială. De obicei este brusc și intens, colic și localizat în zona periumbilicală; frecvent disproporționat față de descoperirile exploratorii găsite. Când apare necroza intestinală, durerea se îmbunătățește de obicei, ceea ce uneori este confundat cu îmbunătățirea pacientului. Când intestinul este perforat reapare durerea 2 .

Este însoțită devreme de diaree și vărsături (până la 80% din cazuri), care apar de obicei după durere. Vărsăturile pot confunda această afecțiune cu alte patologii, cum ar fi gastroenterita, de exemplu.

Numai în 25% din cazuri sângele apare în scaun; alte simptome, cum ar fi febra, au o rată de prezentare chiar mai mică, în conformitate cu majoritatea seriilor 4 .

Când ischemia mezenterică apare ca o consecință a unei tromboze și nu a unei embolii, prezentarea simptomelor tinde să fie mai durabilă, chiar și după zile de evoluție; acestea, în plus, tind să fie mai nespecifice 1,2 .

Testele de laborator ne vor ajuta pentru diagnostic; Așa cum se întâmplă în lucrarea pe care o prezentăm, putem observa leucocitoză, dimer D crescut, acidoză sau niveluri ridicate de lactat în sânge, constatări pe care le putem găsi și în alte procese patologice 2,4 și, prin urmare, nu sunt foarte specifice.

Radiografia simplă a abdomenului este de obicei normală până la 25-30% dintre pacienții cu ischemie mezenterică. Unul dintre primele semne radiologice este ileusul adinamic, deși poate apărea și în contextul altor procese abdominale. Din această specificitate scăzută, se concluzionează că utilitatea radiologiei abdominale simple se bazează mai mult pe excluderea altor procese abdominale decât pe confirmarea diagnosticului de ischemie mezenterică acută.

Fără îndoială, testul care a deplasat arteriografia în ultimii ani este angiografia CT: fiabilitatea sa în stabilirea diagnosticului, posibilitatea efectuării unui studiu complet al cavității abdominale, disponibilitatea sa în spitale și natura neinvazivă au făcut din aceasta tehnica la alegere. În formele arteriale, permite demonstrarea ocluziei vaselor în traiectoria lor proximală și oferă alte semne, cum ar fi dilatarea buclelor și prezența lichidului sau gazului, așa cum se întâmplă în lucrarea pe care o prezentăm. Cea mai mare performanță a sa continuă să fie diagnosticarea trombozei venoase mezenterice: pentru această patologie, majoritatea studiilor arată sensibilități de 90-100% 1-3,5 .

Tratamentul se bazează fundamental pe stabilizarea hemodinamică a pacientului, cu înlocuire de lichide, analgezie și decompresie intestinală cu cateterizare nazogastrică. Medicația anterioară luată de pacient trebuie evaluată în căutarea medicamentelor vasoconstrictoare sau a medicamentelor care scad fluxul intestinal (antiinflamatoare, digitale, diuretice ...).

Tratamentul chirurgical deschis (rezecția intestinală) a fost tratamentul preferat în ultimele decenii, deși tehnicile endovasculare au devenit destul de importante în ultimii ani. Nu vom analiza aici doar aspecte chirurgicale; Vom menționa doar că, dacă intervenția chirurgicală este combinată cu aceste tehnici, mortalitatea este redusă semnificativ, mai ales dacă pacientul ajunge la sala de operație în primele 12 ore 2. Fibrinoliza oferă rezultate foarte bune și unele studii sugerează o creștere a supraviețuirii 2,6 .

Ca o concluzie, am dori să subliniem punctele care credem că pot fi de ajutor clinicianului atunci când se confruntă cu această patologie:

  • Ischemia mezenterică este o patologie relativ rară, deși are o mortalitate ridicată.
  • Simptomele cu care apare sunt de obicei nespecifice; de aici importanța suspectării precoce a pacienților cu aritmii, hipercoagulabilitate ... Prin urmare, este de la sine înțeles utilitatea unui istoric medical complet și adecvat.
  • Tehnica de diagnostic la alegere este angiografia CT. Testele de laborator și radiografiile abdominale simple pot ajuta la diagnostic, dar oferă rezultate nespecifice.
  • Sa demonstrat că combinația dintre chirurgia tradițională (rezecția segmentelor afectate) și noile tehnici endovasculare reduce ratele mortalității.