Jurnalul de Gastroenterologie din Mexic Este organul oficial al Asociației Mexicane de Gastroenterologie. Spațiile sale sunt deschise membrilor Asociației, precum și oricărui membru al comunității medicale care își exprimă interesul de a utiliza acest forum pentru a-și publica lucrările, respectând politicile editoriale ale publicației. Obiectivul principal al revistei este de a publica lucrări originale din domeniul larg al gastroenterologiei, precum și de a furniza informații actualizate și relevante cu privire la specialitate și domenii conexe. Lucrările științifice includ domeniile de gastroenterologie clinică, endoscopică, chirurgicală, pediatrică și discipline conexe. Revista acceptă spre publicare, în spaniolă și engleză, articole originale, scrisori științifice, articole de revizuire, orientări clinice, consens, comentarii editoriale, scrisori către redactori, comunicări scurte și imagini clinice în gastroenterologie.

diferite

Indexat în:

Directory of Open Access Journals (DOAJ), Emerging Sources Citation Index (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Mexican Index of Biomedical Journals (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Classification System of Mexican Science Journals and CONACYT Tehnologie (CRMCyT)

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Papila lui Vater a fost descrisă de Boyden în 1936. Este localizată în peretele posteromedial al celei de-a doua porțiuni a duodenului și include trei zone focale de îngroșare musculară cunoscute sub numele de sfincterul comun al canalului biliar, canalul pancreatic și un segment comun în ampular. porţiune. 1

Sfincterul Oddi se caracterizează prin activitatea sa motorie constantă cu unde contractile care se suprapun peste o presiune bazală și unde de relaxare, permițând fluxul transpapilar al bilei și sucului pancreatic și prevenind refluxul duodenal. 1-6 Inițial, această structură a fost studiată prin metode indirecte bazate pe eliminarea materialului de contrast din studiile de duoden, scintigrafie și electromiografie, dar rezultatele sale nu au fost reproductibile până la apariția manometriei prin colangiopancreatografie endoscopică (CPE) care ne-a permis să cunoaște mai detaliat aspectele sale fiziologice. 7-12

Pentru examinarea endoscopică optimă, se recomandă sedarea intravenoasă pentru a oferi analgezie și amnezie adecvate în timpul procedurii. 13-15 Deși nu există un consens cu privire la care este medicamentul ideal în acest scop, pe lângă anestezicele topice, au fost utilizate benzodiazepine, opiacee și propofol. Este bine cunoscut faptul că opiaceele, în ciuda proprietăților lor analgezice excelente, modifică activitatea motorie a sfincterului Oddi datorită existenței unor receptori înrudiți. Aceste modificări variază de la creșterea presiunii bazale la spasm. 16-41

Fentanilul, cel mai vechi dintre opioidele sintetice, interacționează în primul rând cu receptorii μ. Este de aproximativ 80 de ori mai puternic decât morfina, foarte lipofil, se leagă de proteinele plasmatice și metabolismul său principal se efectuează în ficat. 42

Alte medicamente utilizate ca adjuvanți în CPE sunt glucagonul și N-butilscopolamina (butilhioscina). Glucagonul reduce frecvența și amplitudinea fazei de contracție fără a modifica presiunea bazală, în timp ce este clar documentat că butilhioscina inhibă sfincterul contracțiilor Oddi și astfel facilitează canulația. 22,40,41

Conduita prezentei investigații rezultă din controversa privind includerea opiaceelor ​​ca parte a sedării intravenoase a pacienților supuși ECP. Interesul pentru fentanil se bazează pe accesibilitatea în mediul nostru, caracteristicile sale farmacodinamice, discrepanța rapoartelor despre efectul său asupra sfincterului Oddi 31 și antecedentul unei investigații în care am demonstrat că nu există o contraindicație absolută de utilizat ca parte a sedare intravenoasă în CPE și nu împiedică canularea papilei lui Vater. 32

În fața unei astfel de situații, apare nevoia de a cunoaște în mod obiectiv modificările produse de fentanil, administrate intravenos, în activitatea motorie a sfincterului Oddi, dacă modificările menționate sunt dependente de doză și de a obține dovezi că butilhioscina administrată pe aceeași cale este capabil să modifice efectul cauzat de fentanil. Principala complicație a sfincterului de manometrie Oddi este pancreatita acută (10% până la 20%). Datorită implicațiilor etice pe care le reprezintă acest lucru, am ales iepurele ca model experimental, bazat pe identificarea ușoară a papilei lui Vater și independența anatomică a canalelor pancreatice și biliare.11,43

Obiectivul nostru a fost să evaluăm prin intermediul unui studiu manometric efectul fentanilului la doze diferite, precum și al butilhioscinei asupra sfincterului Oddi al iepurelui.

Nu există antecedente care să determine efectul fentanilului sau butilhioscinei asupra sfincterului Oddi al iepurelui, deci este un studiu original, experimental, randomizat și dublu-orb. Faza experimentală a lucrării a fost realizată în unitatea de chirurgie a speciilor mici din cadrul Unității Laguna Antonio Narro Agraria Universidad Autónoma Agraria, cu aprobarea comitetului de cercetare al respectivei universități. Bunăstarea animalelor a fost întotdeauna căutată în conformitate cu standardul oficial mexican NOM-062-ZOO-1999 și cu legislația internațională actuală.

Au fost folosiți iepuri albini din Noua Zeelandă (Oryctolagos cunniculus), masculi cu greutatea de 2,8 până la 3 kg și vârsta de trei luni. Animalele au fost adăpostite în cuști metalice cu podea multi-perforată, lumină naturală și o temperatură de 22 ° C. Cu o zi înainte de experiment, aportul de solide a fost suspendat și alimentarea cu apă a fost menținută doar la cerere.

Ca proces de învățare, pentru a defini greutatea și vârsta animalelor și pentru a protocola gestionarea anestezicului acestora, a fost efectuat un studiu preliminar cu 15 iepuri ale căror rezultate nu au fost incluse în analiza statistică.

Iepurii au fost repartizați aleatoriu la unul dintre cele patru grupuri de studiu: grupa A, fentanil la o doză de 1 μg/kg; grupa B, fentanil 5 ug/kg; grupa C, fentanil 10 pg/kg și; grupa D, apă injectabilă (grupul martor). Medicamentele au fost administrate intravenos (IV).

Variabilele studiului au fost greutatea, doza de fentanil, presiunea bazală a sfincterului Oddi, frecvența, amplitudinea și durata undelor de contracție.

Tehnica anestezică: s-a administrat premedicație cu clorhidrat de ketamină (20 mg intramuscular). După asepsie a urechii și aplicarea cremei de 25 mg prilocaină și 25 mg lidocaină, vena marginală a urechii a fost canalizată cu un cateter de 24 G pentru a perfuza soluție de NaCl 0,9% (10 ml/kg/h la 36 ° C). Inducerea anestezică a fost efectuată cu clorhidrat de ketamină la o doză de 2 mg/kg greutate și propofol la 0,8 mg/kg greutate intravenos. Întreținerea anestezică a fost efectuată cu clorhidrat de ketamină 1 mg/kg greutate și propofol 0,5 mg/kg greutate în perfuzie continuă, ventilație spontană cu aport de oxigen la trei litri pe minut prin intermediul unei măști de față, cu monitorizare a ritmului cardiac și oxigen parțial saturare.

Durata înregistrărilor considerate valide a fost, în toate cazurile, mai mare de 35 de minute. Toate mișcările animalelor, inspirațiile forțate, colapsul cateterului sau alte incidente au fost înregistrate și evaluate ca artefacte.

Variabile manometrice: Media celor mai mici valori de presiune între două unde luate la fiecare 20 de secunde în timpul înregistrării și măsurată în mmHg a fost calculată ca presiune bazală a sfincterului. Înregistrarea manometrică în sfincter confirmă activitatea fazică cu unde de presiune suprapuse asupra presiunii bazale menținute. Următoarele variabile au fost utilizate pentru a analiza activitatea sfincterului:

1. Frecvență: numărul de unde de presiune/min.

2. Amplitudine: Diferența dintre valoarea punctului maxim de presiune în mmHg și valoarea presiunii bazale a sfincterului în fiecare undă.

3. Durată: timpul dintre cele două valori minime de presiune, înainte și după vârful său.

La sfârșitul procedurii, animalele au fost sacrificate prin supradozaj IV de tiopental de sodiu și rămășițele lor au fost incinerate în mod corespunzător, conform cerințelor standardului oficial mexican.

Analiză statistică: mărimea eșantionului a fost calculată pe baza diferenței de medii pentru patru grupuri de studiu, eroarea de tip I α = 0,05 la o coadă și eroarea de tip II β = 0,2. Cerința a fost de 11 iepuri pe grup, 44 în total. Analiza statistică a fost efectuată utilizând versiunea SPSS 15.0 pentru Windows. Homoscedasticitatea a fost testată cu testul lui Levene, variabilele cantitative folosind t-ul lui Student pentru diferența medie, ANOVA, comparația multiplă post-hoc a Dunnett și contrastele ortogonale. O valoare de p ? Rezultate

Presiunea medie a căilor biliare a fost de 8,14 ± 2,10 mmHg, în timp ce presiunea bazală medie a sfincterului Oddi a fost de 30,67 ± 4,74 mmHg, fără diferențe între grupurile de studiu. De asemenea, nu a existat nicio diferență între grupuri în ceea ce privește rata medie bazală pe minut (3,87 ± 0,31), amplitudinea bazală medie (11,92 ± 2,52 mmHg) și durata medie bazală în secunde (9,44 ± 0,55), după cum se observă în tabelele 1. și 2 .

Administrarea de fentanil la doze de 1 mg/kg greutate a scăzut presiunea sfincterului Oddi cu 10,04% în raport cu valoarea inițială (p = 0,003), în timp ce dozele de cinci și 10 mg/kg greutate au crescut-o semnificativ. (129,6% și respectiv 129,5%, p Tabelul 1).

O creștere semnificativă a frecvenței, amplitudinii și duratei undelor a fost observată după administrarea de fentanil în toate grupurile de studiu, cu excepția grupului de control, așa cum se arată în Tabelul 2 .

Administrarea butilhioscinei a scăzut presiunea sfincterelor în toate grupurile în primul minut (p Tabelul 1. 30 de secunde mai târziu, s-a observat o scădere a frecvenței, amplitudinii și duratei undelor, care a atins efectul maxim la două minute, fără diferențe între Cu toate acestea, aceste modificări au fost semnificative în analiza intragrup, după cum se arată în Tabelul 2. După 10 minute, activitatea motorie a sfincterului Oddi a revenit la parametrii de bază în toate cazurile (Figura 1).

? Figura 1. Presiunea sfincterului Oddi la iepure: linia de bază, după administrarea de fentanil și butilhioscină.

Comparația multiplă post-hoc a lui Dunnett (Tabelul 3) a relevat că singura diferență observată între grupul A și grupul D a fost creșterea duratei valurilor, în timp ce grupurile B și C au arătat diferențe cu grupul de control în ceea ce privește presiunea, frecvența, amplitudinea și durata undelor, care a fost coroborat cu contraste polinomiale ortogonale. Nu au existat decese legate direct de procedură.

CPE a devenit tratamentul ideal într-o gamă largă de boli biliare-pancreatice, deoarece este mai puțin invaziv decât intervenția chirurgicală. Un sfincter relaxat de Oddi în timpul CPE facilitează canulația, sfincterotomia endoscopică (EE) și reduce incidența complicațiilor. 33 Din acest motiv, s-au căutat agenți utili și adecvați pentru sedarea intravenoasă necesară pentru succesul acestor proceduri.

Cei mai frecvent utilizați agenți farmacologici pentru practicarea CPE au fost diazepamul și midazolamul. 8,44 Recent, au fost incluși agenți noi ca posibile alternative, inclusiv propofolul, care are avantaje atunci când este utilizat în proceduri prelungite sau terapeutice. 44-48 Opioidele se află într-o altă linie, investigată în mai multe studii cu rezultate diferite, în special datorită efectelor farmacologice legate de contracția sfincterului Oddi. 21-30

Efectul fentanilului opioid sintetic asupra sfincterului Oddi a făcut obiectul multor dezbateri. Unii autori afirmă că presiunea bazală crește devreme și intens cu o durată de cel mult 10 minute. Alții au documentat că administrarea a 10 mg/kg de greutate corporală într-un mod fracționat nu modifică presiunea căii biliare comune și incidența sfincterului de spasm Oddi este de 3%. Unii mai mulți au arătat o creștere a presiunii în conducta biliară comună similară cu cea obținută cu morfina, în timp ce altele raportează îmbunătățirea imagisticii prin rezonanță colangio-magnetică și a joncțiunii pancreatico-biliare care sugerează o presiune crescută în sfincterul Oddi. În contrast, un studiu in vitro a demonstrat că fentanilul nu induce un răspuns contractil în sfincter, ci provoacă relaxare dependentă de doză. 19,33-36 Cercetările clinice au arătat că sedarea cu propofol și fentanil nu împiedică canularea papilei Vater sau crește complicațiile. 32,49

În studiul nostru, variabilele manometrice de bază au fost similare cu cele raportate de Laguna-Sastre și colab. 43 Rezultatele din studiul nostru arată că fentanilul la o doză de 1 mg/kg greutate corporală scade presiunea sfincterului Oddi în raport cu valoarea inițială (p = 0,003), similar cu cel raportat de Turan în studiul in vitro cu sfincterul lui Oddi de oi. 19 Dimpotrivă, dozele de 5 și 10 mg/kg de greutate cresc semnificativ presiunea (p 33 care a raportat o creștere de 188% peste presiunea bazală după administrarea intravenoasă de 0,05 mg de fentanil, cu o creștere în al treilea minut și vârful maxim la minutul cinci pentru a reveni la parametrii de bază după 25 de minute. Principala diferență între acest studiu și al nostru este că au efectuat urmărirea manometrică a sfincterului Oddi indirect printr-un tub T. în timp ce am făcut-o.

Butilhioscina modifică activitatea motorie a sfincterului Oddi, deoarece scade contracțiile, amplitudinea, presiunea bazală și are un efect antagonist față de creșterile induse de fentanil (p 22,40

Administrarea de butilhioscină scade activitatea motorie a acestui sfincter și antagonizează efectele fentanilului. Wu 22 a demonstrat că administrarea intramusculară a 20 mg de butilhioscină poate bloca efectele morfinei asupra sfincterului Oddi.

Studiul nostru nu are precedente care să determine efectul butilhioscinei asupra sfincterului Oddi al iepurelui, deci a fost necesar să se decidă cea mai potrivită doză pentru această cercetare. Doza 50 letală a acestui medicament, raportată la șoareci, este de 10 până la 23 mg/kg greutate corporală. Rata metabolică a iepurelui este mai mare în comparație cu alte specii mai mici și acest lucru se reflectă într-o cerință mai mare de medicamente. Conform fișei tehnice a medicamentului, în experimentele în care a fost studiată tolerabilitatea locală, s-au aplicat 15 mg/kg de greutate intramuscular timp de 28 de zile la iepurii din Noua Zeelandă fără a prezenta modificări la locul injectării. În studiul preliminar efectuat la 15 iepuri, administrarea a 20 mg butilhioscină ca doză unică (echivalent cu 6,6 mg/kg greutate corporală) nu a arătat efecte neuro-toxice sau depresie respiratorie care ar putea compromite viața iepurelui . Având în vedere aceste situații, s-a luat decizia de a administra 20 mg de medicament ca doză unică.

Rezultatele noastre sunt produsul unui studiu bine conceput care, totuși, nu este scutit de posibile erori. Din planificarea studiului, s-au identificat potențiale prejudecăți care au fost reduse la minimum cu criteriile de selecție și prin atribuirea aleatorie a iepurilor diferitelor grupuri de studiu. Nu a existat nicio variabilitate biologică între grupuri. Biasul interobservator a fost redus cu un singur chirurg care a efectuat laparotomia, un singur inginer care a manipulat echipamentul de manometrie și același endoscop care s-a ocupat de sfincterul cateterului de manometrie Oddi. A fost luată în considerare și posibila influență a deschiderii cavității peritoneale asupra presiunii sfincterului Oddi, dar considerăm că aceasta este minimă, deoarece această structură are o componentă musculară și funcția sa este reglementată de mecanisme neurohormonale care nu au legătură cu presiunea intraperitoneală.

Sunt necesare studii clinice controlate pentru a determina dacă rezultatele obținute pot fi reproduse la om și, astfel, pentru a verifica dacă relaxarea sfincterului Oddi ar facilita canularea papilei Vater, ar permite proceduri mai eficiente de diagnostic sau terapeutice și ar reduce complicațiile.

Doza de 1 mg/kg greutate de fentanil nu crește presiunea sfincterului Oddi, spre deosebire de 5 mg/kg și 10 mg/kg greutate care determină o creștere a presiunii, frecvenței, amplitudinii și duratei undelor de contracție, ceea ce ne permite să afirmăm că modificările menționate sunt dependente de doză.

Autorii mulțumesc profund ENDOMEDICA SA de CV și în special Ings. Fernando Amigo Castañeda Director General și Luis Pérez Solís Brand Manager, sprijinul lor în furnizarea echipamentelor de manometrie și în realizarea acestei investigații.

Autorii nu au primit finanțare de la nicio companie pentru această cercetare și nu au niciun conflict de interese.

Corespondență: Dr. Alfredo Güitrón-Cantú.
Bd. Revolución și Calle 26, 27000. Torreón, Coahuila.
Telefon: 01 871 7290 800, extensie: 41741.
E-mail: [email protected]

Primit pe 5 februarie 2011;
acceptat pe 22 martie 2011.