Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).

pacienții

Indexat în:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Introducere și obiective: Tratamentul anemiei în hemodializă (HD) cu agenți de stimulare a fierului și a eritropoiezei (ESA) nu realizează întotdeauna un control adecvat al acesteia, fiind legat de inflamație. Efectul antiinflamator al pentoxifilinei (PTX) ar putea fi benefic în aceste cazuri. Obiectivul a fost studierea posibilului efect al PTX asupra anemiei la pacienții cu hemodializă. Pacienți și metode: Studiu observațional retrospectiv a 18 cazuri (care au primit PTX) și 18 controale (fără PTX, potrivite în funcție de vârstă și sex) în HD (Clínica Universidad de Navarra). Patru pacienți luau PTX pentru boli vasculare și 14 pentru anemie rezistentă (definiție: hemoglobină [Hb] 20%). Hb, dozele MIRCERA® și proteina C reactivă au fost colectate înainte de tratamentul cu PTX (linia de bază), la 3 luni și la sfârșitul urmăririi. Rezultate: La pacienții cu PTX a existat o creștere a Hb (p Concluzii: PTX la o doză de 800 mg/zi îmbunătățește semnificativ Hb la pacienții cu HD pe termen scurt (3 luni) (răspuns în jur de 61%) și permite reducerea Doze de ESA pe termen mediu-lung. Efectul se menține în timp și tratamentul este bine tolerat.

Introducere și obiective: Tratamentul anemiei în hemodializă (HD) cu fier și agent de stimulare a eritropoiezei (ESA) nu duce la un control adecvat al anemiei și a fost asociat cu inflamația. Efectul antiinflamator al pentoxifilinei (PTX) poate fi benefic în aceste cazuri. Scopul nostru a fost de a studia efectul potențial al PTX asupra anemiei la pacienții cu hemodializă. Pacienți și metodă: studiu observațional retrospectiv de caz-control pe 18 pacienți (tratați cu PTX) și 18 controale (fără PTX în funcție de vârstă și sex) pe HD (Clínica Universidad de Navarra). Patru pacienți au primit PTX din cauza bolii vasculare și 14 din cauza anemiei refractare (care a fost definită ca hemoglobină [Hb] 20%). Hb, doza MIRCERA ® și proteina C reactivă au fost înregistrate înainte de începerea tratamentului PTX (valoarea inițială), la 3 luni și la sfârșitul studiului. Rezultate: La pacienții care au primit PTX, s-a înregistrat o creștere a Hb (P Concluzii: la pacienții cu HD, PTX în doze de 800 mg/zi îmbunătățește semnificativ Hb și pe termen scurt (3 luni) la pacienții cu HD (aproximativ 61% răspuns) și permite reducerea dozei necesare de ESA pe termen mediu-lung. Acest efect este susținut în timp și tratamentul este bine tolerat.

INTRODUCERE ȘI OBIECTIVE

Anemia, o complicație a bolii renale cronice (CKD) atribuită deficitului de eritropoietină (EPO), are o incidență de peste 70% în stadiile avansate ale acestei boli. Tratamentul medical include administrarea de agenți stimulatori ai eritropoiezei (ESA) și suplimente periodice de fier. Rata de răspuns ridicată la acest tratament a făcut posibilă nu numai evitarea transfuziei de celule roșii din sânge la pacienții cu hemodializă (HD), ci și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții acestora. Cu toate acestea, de la începutul utilizării EPO s-a observat că există un grup de pacienți cu rezistență la ESA. În unele cazuri, se poate atribui unor factori ușor de tratat, cum ar fi deficiența de fier, hiperparatiroidismul sever, dializa ineficientă, pierderea de sânge, deficiențele de vitamine etc; iar în altele, inflamația a fost propusă ca mecanism implicat 2,3. De fapt, toți pacienții dializați au un anumit grad de inflamație care a fost legat într-o măsură mai mare sau mai mică de anemie, în funcție de cazurile 2,4. Inflamația poate condiționa nu numai o producție mai mică de EPO, ci și un răspuns mai scăzut al celulelor progenitoare ale eritropoiezei la tratamentul menționat 5 .

Pentoxifilina (PTX), derivată din metilxantină, este un inhibitor nespecific al fosfodiesterazei care, pe lângă proprietățile reologice 6 și utilizat ca tratament în bolile vasculare periferice, are activitate antiinflamatorie. De fapt, s-a raportat că scade nivelurile de interleukină 6 (IL-6) și alți parametri de inflamație la pacienții cu HD. În ceea ce privește posibilul beneficiu al acțiunii sale antiinflamatorii în anemie la pacienții renali, unele studii arată că aceasta îmbunătățește hemoglobina (Hb) la pacienții cu CKD 8-10, dar nu există date atât de clare la pacienții cu un program HD regulat 11 .

Obiectivul principal al acestei lucrări a fost evaluarea modificării nivelului de Hb și dozei de ESA la pacienții HD tratați cu PTX, comparativ cu un grup de control fără tratamentul menționat.

Obiectivele secundare au fost: 1) studierea nivelurilor de proteină C-reactivă (CRP) ca marker al inflamației la acești pacienți; și 2) analizați toleranța și siguranța PTX în grupul tratat.

MATERIAL SI METODE

Au fost studiați treizeci și șase de pacienți din programul regulat HD de la Clinica Universității de Navarra, Pamplona, ​​dintre care 18, considerați cazuri, au primit tratament cu PTX și 18 nu (controale). Includerea pacienților a fost efectuată în martie 2011, după obținerea consimțământului informat și aprobarea studiului de către comitetul de etică al spitalului.

Criteriile de includere pentru toți (cazuri și controale) au fost două: a avea vârsta peste 17 ani și a fi la un program HD regulat cu cel puțin trei luni înainte. De asemenea, cazurile luau PTX pe cale orală. S-a înregistrat dacă indicația pentru administrarea PTX a fost o boală vasculară periferică sau rezistență la tratamentul obișnuit al anemiei. ESA utilizat în tratamentul anemiei, atât în ​​cazuri, cât și în martori, a fost MIRCERA® (metoxi polietilen glicol-epoetină beta). Lipsa răspunsului la tratamentul anemiei în unitatea noastră a fost definită ca niveluri de Hb mai mici de 11 g/dl în ultimele trei luni, în ciuda faptului că au primit doze de ESA mai mari de 1,5 ori doza medie obișnuită la pacienții noștri (doza uzuală: 100 μg/lună) și au un indice de saturație al transferinei (IST) mai mare de 20%. Criteriile de excludere au fost: diagnosticarea neoplaziei sau a bolii hematologice; tratament cu steroizi; intervenții chirurgicale majore, sângerări, admitere prelungită (mai mare de 15 zile), transfuzie de produse din sânge în ultimele trei luni, modificări ale frecvenței sau modalității dializei în perioada de observație, hipotensiune arterială simptomatică frecventă la HD (mai mult de 1 sesiune/săptămână ).

Toți pacienții au fost dializați cu o membrană helixonică cu permeabilitate medie (1,4 sau 1,8 m 2, în funcție de caz), un flux de dializă de 500 ml/min și cu bicarbonat. În plus, toți au primit tratament cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) cu doze mici și inhibitor al HMG-CoA reductazei (statine), ca parte a protocolului obișnuit de tratament în unitatea noastră HD.

Acesta este un studiu observațional retrospectiv al cazurilor și controalelor care au colectat și analizat date în martie-aprilie 2011. Pacienții incluși au fost studiați între august 2008 și martie 2011, cu o perioadă prelungită de timp din cauza datei diferite de începere a tratamentului în fiecare caz. . Controalele au fost selectate din aceeași unitate HD ca cele tratate, fiind potrivite în funcție de sex și vârstă. Din istoricul clinic al tuturor pacienților (cazuri și martori), au fost colectate următoarele date (la aceleași date pentru cazuri și martori): nivel Hb, doză MIRCERA ®, niveluri CRP și hormon paratiroidian intact (PTH). Aceste date au fost colectate în trei momente diferite: înainte de începerea tratamentului PTX, la trei luni și la sfârșitul urmăririi (timpul de includere a pacienților). Nivelurile de feritină au fost, de asemenea, înregistrate la începutul și la sfârșitul perioadei de observare. IST inițială medie la pacienții care au luat PTX pentru anemie refractară a fost de 35,5% (deviație standard [SD]: 2,9). Datele evolutive (la trei luni și la sfârșitul studiului) ale IST nu au fost disponibile la toți pacienții.

În plus, au fost colectate următoarele variabile pentru fiecare pacient: greutatea uscată, indicele de masă corporală (IMC), volumul de distribuție calculat după formula 12 a lui Watson, indicele de comorbiditate al lui Charlson, diabetul zaharat, cauza CKD, tipul de acces vascular, modalitatea HD, frecvența și durata ședințelor, timpul petrecut pe HD și, ca parametru al eficacității dializei, valoarea Kt.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând programul SPSS v17 (SPSS Inc, Chicago), considerând că p t sau Χ 2 al unui student este semnificativ, în funcție de tipul variabilei. Pentru a evalua evoluția variabilelor studiate în timp (linia de bază, trei luni și finală) a fost utilizat un model liniar de măsuri repetate.

Includerea pacienților a fost efectuată în martie 2011. Intervalul de timp pentru administrarea PTX din cei 18 pacienți tratați până la acea dată a fost între 6 și 32 de luni, cu un timp mediu total de urmărire de 16,6 luni. Dintre cei 18 pacienți, 4 luau PTX pentru boli vasculare și 14 pentru anemie fără răspuns adecvat la tratamentul standard. Cel mai frecvent regim de doză PTX, atât inițial cât și final, a fost de 400 mg/12 ore. Cu aceste doze nu au existat efecte adverse sau intoleranțe care au dus la reducerea dozei sau la suspendarea medicamentului.

Deși există publicații privind utilizarea PTX în afecțiunile renale în general, studiul nostru caz-control arată că beneficiază de utilizarea acestui medicament în controlul anemiei la pacienții cu HD, care se observă în trei luni. PTX a produs o creștere a Hb pe termen scurt și o scădere a dozelor de ESA pe termen mediu-lung, astfel încât în ​​jur de 61% dintre pacienți (unii dintre ei clasificați în unitatea noastră ca fiind rezistenți la ESA) nivelul recomandat de Hb. Aceste efecte au fost menținute în timp și au fost realizate cu o doză medie de PTX de 400 mg/12 ore, care a fost bine tolerată.

În ceea ce privește efectul PTX asupra anemiei la pacienții renali, sunt publicate studii observaționale cu doze de 400 mg/zi. Unul dintre ei 8 include 7 pacienți cu rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) mai mică de 30 ml/min, iar alți 10 includ 16 pacienți cu HD. Ambele descriu o creștere a Hb în șase luni. În ceea ce privește studiile clinice, se face referire la începutul unuia în 2008 în Australia, cu prognoza includerii a 110 pacienți cu eGFR mai puțin de 30 ml/min, unii pe HD 13, dar fără publicarea rezultatelor în acest moment și alți 11, publicat mai recent, nu s-au găsit diferențe în doza de Hb și ESA după șase luni de tratament cu 400 mg/zi de PTX versus placebo la 50 de pacienți cu HD. În studiul nostru caz-control, s-a observat o îmbunătățire a anemiei cu PTX, deși doza medie inițială și finală a fost mai mare (aproximativ 800 mg/zi) decât în ​​studiile menționate. Acest lucru ar putea explica faptul că efectul este observat încă din trei luni, chiar și la pacienții cu HD, spre deosebire de cel descris în studiul publicat. Poate că doza de 400 mg/zi poate să nu fie suficientă pentru unii pacienți cu HD, deși aceasta ar trebui confirmată în studiile ulterioare de determinare a dozei.

În paralel cu creșterea Hb, a existat o scădere semnificativă a dozei de ESA, devenind comparabilă cu cea primită de grupul de control. Într-unul dintre studiile menționate anterior, 8 doar la 1 din cei 14 pacienți care au finalizat studiul și cu o creștere a Hb au fost reduse dozele de ESA. Deoarece este un studiu de doar patru luni de tratament, este în concordanță cu rezultatele noastre, deoarece nu am constatat o scădere a dozei de ESA în a treia lună, chiar și atunci când a existat deja o creștere a Hb. Efectul posibil al PTX asupra reducerii dozei ESA a devenit evident pe termen mediu-lung (sfârșitul studiului). Reducerea ESA observată, chiar dacă este o consecință logică a creșterii susținute a Hb, este de mare interes, nu numai din cauza riscurilor pe care dozele mari de ESA le pot avea în anumite condiții (hipertensiune și alterarea trombocitelor) 14-17, dar și din cauza economiilor de costuri pe care le poate implica evitarea acestor doze, o chestiune de mare importanță în situația economică actuală.

În ceea ce privește rolul posibil al altor factori clinici 3 identificabili ai anemiei rezistente în grupul tratat, trebuie remarcat faptul că la momentul inițial nu au prezentat o comorbiditate mai mare măsurată prin indicele Charlson sau vasculopatie sau un control mai slab al hiperparatiroidismului. În ceea ce privește starea nutrițională, deși greutatea uscată și IMC au fost mai mici în grupul de studiu, acestea nu au avut un nivel de malnutriție. De asemenea, nu au existat diferențe în ceea ce privește cauza CKD și factorii legați de dializă 23, cum ar fi numărul de pacienți cu catetere (factor asociat cu inflamația și anemia), cazurile cu HD convențional față de hemodiafiltrarea online 24 și eficacitatea HD 25. Chiar dacă în ambele grupuri estimarea medie a Kt ca indice de dializă adecvat a fost la limita inferioară a normalității pentru ședințe scurte la unii pacienți (vârstă avansată, comorbiditate și refuzul pacientului de a face dializă mai lungă), această situație nu a împiedicat o îmbunătățire în Hb la pacienții tratați cu PTX. Numai timpul de dializă a fost mult mai mare în grupul tratat și acest factor ar putea explica un anumit impact negativ asupra anemiei prin mecanisme precum inflamația cronică.

În cele din urmă, o referință la unele dintre medicamentele pe care le luau pacienții, cum ar fi inhibitorii ECA și statinele. Deși a fost descris un posibil impact negativ asupra eritropoiezei legate de blocada angiotensinei II și în unele publicații s-a demonstrat că este dependentă de doză, 26 de studii mai recente nu arată un astfel de efect. În ceea ce privește statina, un beneficiu potențial în controlul anemiei 28 a fost descris prin reducerea nivelurilor de pro-hepcidină (un precursor al hepcidinei și mediator al anemiei inflamatorii) 29. Cu toate acestea, toți pacienții noștri, tratați și martori, au fost tratați cu inhibitori ai ECA și statine cu doze mici pe parcursul studiului, fără modificări ale dozei și, prin urmare, modificările observate nu pot fi atribuite acestui medicament.

În ceea ce privește procentul de pacienți la care nu este atins un nivel recomandat de Hb (aproximativ 39%) la sfârșitul studiului, tratamentul imunosupresor poate juca un rol în rezultate, deși nu există nicio diferență semnificativă (în acest subgrup au existat mai multe cazuri cu tratament imunosupresor). Aceste date ar putea fi luate în considerare pentru studii viitoare ca predictor al răspunsului slab la PTX în optimizarea controlului anemiei în HD sau s-ar putea considera că acest subgrup de pacienți răspunde la doze mai mari de PTX. Deși doza standard a acestui medicament este de 400 mg de trei ori pe zi și nu pare că în insuficiența renală există o acumulare semnificativă odată cu administrarea de două sau de trei ori pe zi, ar fi indicat să se efectueze mai multe studii de siguranță la pacienții cu HD, în special în tratamente pe termen lung, dacă se decid doze mai mari.

Deși studiul are limitări (monocentric, observație retrospectivă și n limitat), putem sugera că tratamentul cu PTX la o doză de 400 mg/12 ore la pacienții cu HD poate optimiza controlul anemiei (îmbunătățește Hb și reduce doza de ESA), realizând aproximativ un răspuns de 60% chiar și la pacienții cu o anumită rezistență la tratamentul de rutină. Mai mult, efectul observat este menținut în timp, fără probleme de toleranță sau toxicitate. Aceste rezultate trebuie confirmate într-un studiu multicentric randomizat înainte de a include PTX în mod obișnuit în tratamentul pacienților cu HD care nu au răspuns la tratamentul obișnuit și după ce a fost exclusă prezența cauzelor tratabile.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese potențiale legate de conținutul acestui articol.