21-09-2018

Enzime hepatice

știri

Enzime hepatice

Acest articol oferă un cadru conceptual pentru studiul și tratamentul cauzelor comune ale enzimelor hepatice crescute.

rezumat

Nicio creștere a enzimelor hepatice nu este banală

Creșterea enzimelor hepatice (transaminaze și fosfatază alcalină) și a bilirubinei în absența simptomelor este frecventă. Nicio creștere a acestor substanțe nu este banală.

Toate creșterile persistente ale enzimelor hepatice necesită o evaluare metodică și o ipoteză de diagnostic adecvată.

Caracteristicile creșterii: colestatic sau hepatocelular

Conform caracteristicilor sale, cauzele creșterii enzimelor hepatice pot fi clasificate în probleme de colestază și probleme de leziune hepatocelulară.

TABELUL 1

Boală hepatică și creșterea asociată a enzimelor hepatice

> Boala hepatocelulară (predomină creșterea transaminazelor)

Frecvent
• Boală hepatică alcoolică
• Hepatita autoimună
• Hepatita virală cronică
• Hemocromatoză genetică
(Pacienți din Europa de Nord)
• Efectele toxice ale medicamentelor
• Ficatul gras nealcoolic

Mai puțin frecvent
• Deficitul de alfa-1 antitripsină
• Boala Wilson

> Boli colestatice (predomină creșterea fosfatazei alcaline, a bilirubinei, a gamma glutamil transferazei)

Frecvent
• Obstrucție (de exemplu, calcule)
• Efectele toxice ale medicamentelor
• Neoplazie
• Ciroza biliară primară
• Colangită sclerozantă primară

Mai puțin frecvent
• Colangiopatia autoimună
• Sarcoidoză

Probleme colestatice tind să provoace creșteri ale fosfatazei alcaline, bilirubinei și gamma-glutamil transferazei (GGT).

Leziunea hepatocelulară crește GPT (glutamat-piruvat transaminază) și GOT. (transaminază glutamică oxaloacetică)

Cum ar trebui evaluate rezultatele patologice?

În abordarea creșterilor enzimelor hepatice, medicul trebuie să facă un diagnostic diferențial pe baza istoricului medical și social și a examenului fizic.

> Gândiți-vă la alcool, droguri și grăsimi

Cele mai frecvente cauze ale creșterii enzimelor hepatice sunt efectele toxice ale alcoolului, supradozajul cu medicamente și ficatul gras.

consumul de alcool. Consumul „semnificativ” este definit ca mai mult de 21 de pahare pe săptămână pentru bărbați sau mai mult de 14 pahare pe săptămână pentru femei pentru o perioadă de cel puțin 2 ani.

Patogeneza exactă a hepatitei alcoolice nu este pe deplin înțeleasă, dar alcoolul este metabolizat în principal în ficat și este posibil să apară leziuni în timpul metabolismului alcoolului consumat.

Boala alcoolică a ficatului poate fi dificil de diagnosticat, deoarece mulți oameni sunt reticenți în a dezvălui cât consumă, dar ar trebui să fie suspectat atunci când raportul GOT: GPT este de 2 sau mai mare.

Într-un studiu clasic, un indice mai mare de 2 a fost găsit la 70% dintre pacienții cu hepatită alcoolică și ciroză, la 26% dintre pacienții cu ciroză postnecrotică, la 8% dintre cei cu hepatită cronică, 4% dintre cei cu hepatită virală și nici unul dintre cei cu icter obstructiv. Boala poate fi adesea corectată dacă pacientul este capabil să rămână abstinent de alcool în timp.

Istoric detaliat despre medicamente este important și ar trebui să se concentreze în special pe medicamentele adăugate recent, modificările dozelor, consumul excesiv de medicamente și utilizarea medicamentelor fără prescripție medicală și a remediilor pe bază de plante.

Printre medicamentele care afectează enzimele hepatice se numără statinele, care provoacă disfuncții hepatice în special în primele trei luni de tratament, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), medicamente antiepileptice, antibiotice, steroizi anabolizanți și paracetamol. Medicamentele ilegale și plantele medicinale pot provoca hepatită toxică.

Deși în aceste cazuri inflamația se rezolvă dacă agentul cauzal este oprit, recuperarea completă poate dura săptămâni până la luni.

Context social relevant includ expunerea la hepatotoxine de mediu, cum ar fi amatoxina (prezentă în unele ciuperci) și pericole profesionale (de exemplu, clorură de vinil).

Factorii de risc pentru hepatita virală trebuie evaluați, inclusiv utilizarea medicamentelor intravenoase, transfuziile de sânge, contactul sexual neprotejat, transplantul de organe, transmiterea perinatală și istoricul muncii în serviciile de sănătate sau călătoriile în zone în care hepatita A sau E este endemică.

Istoric medical și familial ar trebui să includă detalii despre bolile asociate, cum ar fi:

  • Insuficiență cardiacă dreaptă (cauză a bolii hepatice congestive)
  • Sindrom metabolic (asociat cu ficat gras)
  • Boală inflamatorie intestinală și colangită sclerozantă primară
  • Emfizem cu debut precoce și deficit de alfa-1 antitripsină

Examen fizic ar trebui să fie cuprinzătoare, cu accent pe abdomen și căutarea stigmelor bolilor hepatice avansate, cum ar fi hepatomegalie, splenomegalie, ascită, edem, hemangioame păianjen, icter și asterixis.

Toți pacienții cu dovezi ale bolii hepatice cronice ar trebui să fie direcționați către un subspecialist pentru evaluare ulterioară.

> Alte studii diagnostice

Având în vedere creșterea enzimelor hepatice sau examinarea fizică patologică, ar trebui solicitate noi studii.

Pentru colestază. Ar trebui caracterizat ca extrahepatic sauintrahepatic.

Confruntat cu rezultate patologice în ecografie Ar trebui comandate alte teste imagistice, de exemplu colangiopancreatografia CT sau RMN.

La confirmarea unei leziuni, colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este deseori solicitată pentru a obține specimene de biopsie, pentru a elimina obstrucțiile și pentru a pune stenturi terapeutice. Atunci când încercările endoscopice nu reușesc să amelioreze obstrucția, poate fi adecvată ocolirea chirurgicală.

Pentru probleme non-hepatobiliare. În funcție de manifestările clinice, poate fi, de asemenea, important să se ia în considerare cauzele non-hepatobiliare ale creșterii enzimelor hepatice.

Fosfataza alcalină se găsește în multe alte tipuri de țesuturi, inclusiv în țesuturile osoase, renale și placentare, și poate fi crescută în timpul sarcinii, adolescenței și chiar după mesele grase. După investigarea acestor cauze, creșterea izolată a fosfatazei alcaline ar trebui evaluată folosind valorile GGT sau 5-nucleotidazei, care sunt mai specific de origine hepatică.

Dacă acestea se încadrează în limite normale, ar trebui evaluat pentru tulburări de creștere osoasă și de rotire a celulelor, cum ar fi boala Paget, hiperparatiroidism și tumori maligne. Sindromul Stauffer trebuie luat în considerare datorită creșterii paraneoplazice a fosfatazei alcaline în cadrul carcinomului renal fără metastaze hepatice.

Valorile GOT și GPT pot fi, de asemenea, crescute în situații clinice și sindroame care nu sunt legate de boli hepatice.

rabdomioliză, de exemplu, poate fi asociat cu creșteri ale GOT în peste 90% din cazuri și în GPT în peste 75%. Markerii leziunilor musculare, inclusiv creatin kinaza din sânge, trebuie obținuți atunci când pacientul suferă de accident vascular cerebral de căldură, slăbiciune musculară, activitate intensă sau convulsii, deoarece GOT crescut și GPT nu indică întotdeauna leziuni hepatice.

Având în vedere numeroasele tulburări care pot crește enzimele hepatice, evaluarea și tratamentul ar trebui să se concentreze pe identificarea și eliminarea agenților cauzali și tratarea procesului cu tratament medical adecvat.

Ficat gras

Până la o treime din populația SUA (100 de milioane de oameni) pot avea NAFLD

Odată cu creșterea ratelor de obezitate și diabet de tip 2 în populația generală, identificarea ficatului gras nealcoolic (NAFLD) și a steatohepatitei nealcoolice (NASH) necesită luarea în considerare a acestor patologii, precum și o coordonare strânsă între profesioniștii din asistența primară și subspecialiști.

Conform estimărilor actuale, până la o treime din populația SUA (100 de milioane de persoane) pot avea NAFLD, iar 1% până la 3% din populație (4-6 milioane) sunt susceptibile de a avea NASH, care este definit ca steatoză cu inflamație. Pacienții cu NASH sunt expuși riscului de fibroză, leziuni hepatocelulare și cancer.

NAFLD este mai frecvent la bărbați. Este prezent la aproximativ 80% - 90% dintre adulții obezi, la două treimi dintre adulții cu diabet zaharat de tip 2 și la mulți oameni cu hiperlipidemie. De asemenea, devine mai răspândită în rândul copiilor obezi.

> Diagnosticul ficatului gras

Deși enzimele hepatice sunt mai susceptibile de a fi crescute la persoanele cu NAFLD, mulți dintre acești pacienți pot avea valori enzimatice normale. GPT poate fi crescut doar în 20% din cazuri și nu este legat de gradul de afectare hepatică subiacentă, deși creșterea GGT poate servi ca marker pentru fibroză în timp. Spre deosebire de leziunile alcoolice, indicele GOT-GPT este de obicei Tratamentul comportamental

Principalul tratament pentru NAFLD este modificarea comportamentului, inclusiv pierderea în greutate, exercițiile fizice și aderarea la o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, pe lângă controlul glicemic strict și tratamentul oricăror anomalii ale lipidelor de bază. Studiile au arătat că o pierdere în greutate de la 7% la 10% este asociată cu scăderea inflamației NAFLD.

Datorită prevalenței NAFLD și a necesității tratamentului longitudinal, medicii de îngrijire primară au o importanță semnificativă pentru managementul și tratamentul pe termen lung al pacienților cu NAFLD.

Alte tulburări ale funcției hepatice

> Hemocromatoza ereditară

Hemocromatoza ereditară este cea mai frecventă afecțiune hepatică ereditară la adulții de origine europeană și poate fi tratată eficient dacă este descoperită devreme.

Diagnosticul său clinic poate fi dificil, deoarece mulți pacienți nu prezintă simptome la început, în ciuda faptului că au crescut enzimele hepatice. Simptomele inițiale pot fi oboseală severă, artralgie și, la bărbați, impotență, înainte de apariția triadei clasice a „diabetului bronz” cu ciroză, diabet și întunecarea pielii.

Dacă se suspectează hemocromatoza, studiile de urmărire ar trebui să includă calcularea procentului de saturație a transferinei. Saturația mai mare de 45% justifică măsurarea transferinei plasmatice pentru a evalua supraîncărcarea cu fier (feritină> 200-300 ng/ml la bărbați,> 150-200 ng/ml la femei). Dacă se confirmă supraîncărcarea cu fier, se recomandă trimiterea la un gastroenterolog.

Flebotomia terapeutică este tratamentul la alegere și este bine tolerată de majoritatea pacienților.

> Virusul hepatitei B cronice și virusul C

Aceste infecții sunt frecvente:

* Infecție cronică cu virusul hepatitei C. Medicamentele antivirale cu acțiune directă au revoluționat tratamentul virusului hepatitei C (VHC) și au produs un răspuns viral susținut și vindecarea presupusă la 12 săptămâni în mai mult de 95% din cazuri. Având în vedere noile tratamente, care sunt eficiente și bine tolerate, medicii de asistență primară au un rol cheie în investigația HVC.

Asociația americană pentru studiul bolilor hepatice și a Societății de boli infecțioase din America recomandă screeningul pentru HVC la persoanele cu factori de risc, de exemplu:

  • Expunerea la HVC
  • Infecția cu HIV
  • Riscuri comportamentale sau de mediu ale contractării virusului, cum ar fi consumul de droguri intravenoase Dacă ecranul anticorpului pentru VHC este pozitiv, ARN-ul VHC trebuie obținut pentru a cuantifica încărcătura virală și a confirma infecția activă și trebuie efectuate teste pentru genotipul ghidului tratamentului.

Deși recomandările și tratamentele sunt în continuă evoluție, alegerea și durata tratamentului sunt determinate de genotipul viral,

istoricul tratamentului anterior, stadiul fibrozei hepatice și posibilele interacțiuni medicamentoase.

* Infecția cu virusul hepatitei B (VHB). Tratamentul pentru infecția acută cu VHB este în general de susținere, deși supresia virală cu tenofovir sau entecavir poate fi necesară pentru pacienții cu coagulopatie, hiperbilirubinemie sau insuficiență hepatică. Tratamentul infecției cronice cu VHB poate să nu fie necesar și este în general luat în considerare pentru cei cu GPT crescută, sarcină virală ridicată sau dovezi de fibroză hepatică la măsurători neinvazive, cum ar fi elastografia tranzitorie.

* Hepatita autoimună

Cauzele autoimune ale enzimelor hepatice crescute ar trebui, de asemenea, luate în considerare în timpul investigației inițiale. Testele de anticorpi antinucleari pozitivi și testele de anticorpi de mușchi netezi sunt frecvente în hepatita autoimună.

Hepatita autoimună afectează femeile mai mult decât bărbații, într-un raport de 4: 1. Cea mai mare incidență este în adolescență și între 30 și 45 de ani.

* Colangita biliară primară

Creșterea fosfatazei alcaline ar trebui, de asemenea, să sugereze colangita biliară primară, o tulburare autoimună care afectează căile biliare intrahepatice mici și mijlocii. Diagnosticul colangitei biliare primare se poate face cu un test pozitiv pentru anticorpi antimitocondriale, prezent la aproape 90% dintre pacienți.

* Colangita sclerozantă primară

Fosfataza alcalină crescută este, de asemenea, patognomonică pentru colangita sclerozantă primară, care este asociată cu boli inflamatorii intestinale. Colangita sclerozantă primară se caracterizează prin inflamație și fibroză a căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, care sunt vizualizate pe colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică și confirmate prin biopsie, dacă este necesar.

Derivare

Trebuie luată în considerare trimiterea la subspecialist dacă cauza rămâne ambiguă sau necunoscută, dacă există îngrijorare cu privire la posibila existență a unei boli hepatice rare, cum ar fi o tulburare autoimună, boala Wilson sau un deficit de alfa-1 antitripsină sau dacă există dovezi ale ficatului boala se găsește avansată sau cronică.

Medicii de asistență primară sunt în prim-plan în detectarea și diagnosticarea bolilor hepatice, iar coordonarea strânsă cu subspecialiștii este esențială pentru îngrijirea pacientului.