Acest text complet este o transcriere editată a unei prelegeri susținute în Actualizarea cursului de educație continuă în medicină internă 2009, organizată de Departamentul de Medicină al Spitalului Clinic al Universității din Chile și desfășurată în perioada 29 mai - 26 septembrie 2009. Directorul său este dr. Marнa Eugenia Sanhueza.

Epidemiologia obezității

Tratamentul obezității este complex, deoarece, în general, rezultatele obținute sunt sub așteptările medicilor și ale pacienților, în ciuda faptului că este o problemă din ce în ce mai răspândită, după cum arată datele următoare:

  • În Statele Unite, prevalența obezității a crescut de la 3% la 30,9% în 40 de ani, afectând 28% dintre bărbați și 34% dintre femei în 2000.
  • La copiii cu vârsta peste șase ani și adolescenți, nivelul de supraponderalitate și obezitate s-a triplat în 25 de ani, crescând de la 4,6% la 15,5% în acea perioadă.
  • Obezitatea morbidă a crescut de la 3% la 5% în 10 ani.
  • Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că obezitatea, definită de un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m2, afectează 302 milioane de oameni din lume.

O analiză a comportamentului epidemiologic al obezității în timp în diferite țări sugerează că în următorii zece ani Statele Unite vor fi țara cu cea mai mare prevalență a acestei afecțiuni, cu cifre apropiate de 50%. În America Latină, în 2020 Brazilia va atinge o prevalență aproximativă de 25%, în timp ce alte țări vor avea valori intermediare (Fig. 1).

epidemiologia
figura 1. Prevalența istorică, prezentă și viitoare a obezității.

Datele din Studiul Național de Sănătate efectuat în Chile în 2003 arată că obezitatea globală a crescut între 1999 și 2003, ajungând la o prevalență globală de 22%, cu 25% la femei și 19% la bărbați. Există, de asemenea, o diferență pe grupe de vârstă: de la vârsta de 25 de ani prevalența crește considerabil, ajungând la 40% peste 40 de ani, putând fi atribuită parțial nivelului ridicat de sedentarism observat în această perioadă, care a atins 89, 4% global (Fig. 2).

Figura 2. Supraponderalitate, obezitate și obezitate morbidă. Sondaj național de sănătate, 2003, Chile.

Etiologia obezității

Obezitatea primară, cauzată de un exces de aport caloric în raport cu consumul de energie, este mult mai frecventă decât obezitatea secundară, în care creșterea în greutate se datorează altor patologii, care împreună explică nu mai mult de 8% din cazurile de obezitate.

Cauzele obezității secundare sunt:

  • Cauze genetice, precum sindromul Prader Willy.
  • Tumori hipotalamice, care implică satietatea și apetitul.
  • Cauze psihiatrice, cum ar fi depresia, mana și tratamentele antipsihotice.
  • Cauze endocrinologice, printre care se remarcă hipotiroidismul și hipercortizolismul decompensat sau sindromul Cushing, care poate provoca creșterea semnificativă și rapidă în greutate printre alte manifestări.
  • În cele din urmă, creșterea în greutate se poate datora retenției de lichide datorată sindroamelor edematoase secundare cirozei hepatice, insuficienței cardiace sau sindromului nefrotic, ceea ce face dificilă evaluarea nutrițională a pacientului în aceste condiții.

Circumferința taliei și sindromul metabolic

Obezitatea abdominală este un factor de risc foarte important pentru apariția bolilor cardiovasculare sau a diabetului mellitus și chiar este mai relevant decât IMC. Circumferința abdominală, care se măsoară de la ombilic anterior până la punctul dintre L4 și L5 posterior, trecând peste crestele iliace, reprezintă în mod fiabil depunerile de grăsime viscerală, care sunt responsabile de riscul metabolic crescut (1).

În 2001, studiul ATP III a definit sindromul metabolic pe baza prezenței a cel puțin trei dintre următoarele criterii: circumferința taliei mai mare de 102 cm la bărbați și 88 cm la femei; nivel trigliceride = /> 150 mg/dl; scăderea colesterolului HDL sub 40 mg/dl la bărbați și 50 mg/dl la femei; tensiune arterială crescută = /> 130/85; și valoarea glicemiei la jeun = /> 110 mg/dl.

În 2005, Federația Internațională a Diabetului (IDF) a stabilit noi criterii de diagnostic pentru sindromul metabolic și a definit circumferința taliei asociate cu două sau mai multe dintre celelalte criterii menționate anterior, dar cu o valoare a glicemiei la jeun = /> 100 mg/dl în loc de 110 mg/dl sau prezența diabetului zaharat mellitus tipul 2. Mai mult, a stabilit că punctul limită pentru circumferința abdominală depinde de etnie, deoarece studiile anterioare au fost efectuate la populația americană. La europeni, punctul limită ar trebui să scadă la 94 cm la bărbați și 80 cm la femei; iar la asiatici și sud-americani valorile sunt chiar mai mici, cu 90 cm la bărbați și 80 cm la femei.

În 2005, definiția Asociației Americane de Cardiologie a menținut criteriile ATP III, stabilind diferențe în circumferința taliei în funcție de populația americană sau europeană în conformitate cu criteriile Federației Internaționale a Diabetului, în timp ce restul populațiilor a trebuit să efectueze propriile studii. pentru a vă determina punctele limită. Consensul Societății Chilene de Endocrinologie stabilește că, atâta timp cât nu există studii de amploare pentru stabilirea punctelor limită în populația chiliană, ar trebui continuate să fie utilizate criteriile cuprinse în studiul ATP III sau în Asociația Americană de Cardiologie.

Studiul NHANES (Sondaj național de examinare a sănătății și nutriției) a investigat prevalența sindromului metabolic în conformitate cu criteriile ATP III și OMS la adulții cu vârsta peste 20 de ani, între 1988 și 1994 și a constatat că a afectat 24% din populația Statelor Unite, dar cu mari diferențe etnice: mexicani - Americanii au avut cea mai mare prevalență (32%) și diferențele în funcție de sex: femeile mexican-americane și afro-americane au avut o proporție mai mare de sindrom metabolic decât bărbații (2). În Chile, Studiul de sănătate din 2003 a arătat că 22,6% din populație suferă de sindrom metabolic conform criteriilor ATP III și că cifra este mult mai mare la persoanele de peste 40 de ani, ceea ce întărește importanța căutării prezenței criteriilor sindromului metabolic. la orice pacient adult, nu doar obez.

Într-o publicație recentă, s-a făcut o proiecție a ceea ce se va întâmpla cu IMC și circumferința taliei în funcție de sex în diferite rase, pe baza datelor furnizate de studiile NHANES din 1999 până în 2004 și se estimează că, deși obezitatea evaluată va crește prin mijloace din IMC, circumferința taliei va avea o creștere mai notabilă, în special la sexul feminin. Prin urmare, nu numai IMC ar trebui evaluat ca factor de risc, ci și circumferința taliei (1).

Într-un alt studiu, a fost comparată prezența diferiților parametri de risc cardiovascular, cum ar fi hipertensiunea arterială, creșterea colesterolului LDL, scăderea HDL, creșterea trigliceridelor, diabet, fumat, antecedente familiale de infarct miocardic înainte de vârsta de 50 de ani și niveluri crescute de C- proteine ​​reactive în trei grupe de subiecți: cu IMC normal și circumferința taliei; cu IMC normal și circumferința taliei modificată; și cu IMC modificat. S-a observat că persoanele cu circumferința taliei modificate și IMC normal prezintă mai frecvent alți factori de risc cardiovascular, ceea ce întărește conceptul că toți pacienții ar trebui să aibă măsurată circumferința taliei, indiferent de IMC (2).

În continuare, vor fi discutate conceptele actuale în tratamentul obezității, inclusiv măsuri non-farmacologice, cum ar fi dieta, exercițiile fizice și managementul comportamentului, și terapiile de linia a doua, inclusiv tratamentele farmacologice și chirurgia bariatrică.

Tratamentul non-farmacologic al obezității

Într - un studiu realizat în Statele Unite în rândul consultanților la Divizia de Medicină Generală la New York Presbyterian Hospital, Columbia University Medical Center Au fost recrutați 256 de pacienți care au răspuns la un chestionar prin care au întrebat dacă au primit recomandări de a pierde în greutate de la medicul sau asistenta care le-a tratat. Procentul pacienților care au primit recomandări pentru controlul sau pierderea în greutate, stimulente pentru exerciții fizice sau trimiterea către un specialist a fost foarte scăzut, chiar și la pacienții obezi, diabetici sau hipertensivi. Medicii tratați au făcut aceste recomandări mai frecvent decât medicii rezidenți sau asistenții medicali. Acest lucru arată că atunci când este tratat un pacient obez care se consultă pentru o altă patologie, numai motivul consultării tinde să fie rezolvat și orice referire la tratamentul obezității este omisă, cu toate consecințele pe care aceasta le implică (3).

În practica zilnică, problema este lipsa de aderență la aceste măsuri non-farmacologice datorită dificultății pe care oamenii o au în a dobândi noi obiceiuri, atât de alimentație, cât și de activitate fizică. Acesta din urmă este foarte relevant în Chile dacă se are în vedere procentul ridicat de sedentarism, deci în marea majoritate a cazurilor măsurile non-farmacologice nu sunt suficiente pentru ca o persoană să atingă obiectivele de reducere a greutății și este necesar să recurgă la tratament farmacologic.

Tratamentul farmacologic al obezității

Arsenalul farmacologic pentru tratamentul obezității este foarte limitat, deoarece nu a fost posibil să se descopere medicamente care să aibă rezultate atât de eficiente în controlul greutății, precum cele care au medicamente pentru controlul diabetului sau dislipidemiei.

Sibutramina este un inhibitor al recaptării norepinefrinei și serotoninei cu efect clinic de creștere a sentimentelor de plenitudine, nu anorectic. În diferite studii privind efectul sibutraminei în comparație cu placebo, s-a arătat că acest medicament produce o scădere semnificativă a greutății corporale, între 4 și 8 kg în urmăriri de la 12 la 52 de săptămâni, cu menținerea acestei scăderi. Problema cu sibutramina este valoarea sa comercială ridicată, ceea ce o face inaccesibilă celor mai mulți indivizi obezi.

Fluoxetina este o alternativă cu costuri mai mici; Poate fi utilizat în stadiile incipiente ale tratamentului obezității la subiecții cu niveluri ridicate de anxietate, pentru perioade de trei până la patru luni, în timp ce sunt dobândite noi obiceiuri alimentare. În anii 90, au existat mai multe publicații cu acest medicament care au prezentat rezultate discordante în ceea ce privește pierderea în greutate, dar utilizarea acestuia ar putea fi luată în considerare la un pacient care îndeplinește caracteristicile menționate anterior (4).

Orlistat, un alt medicament aprobat pentru tratamentul obezității, are ca mecanism de acțiune inhibarea lipazei pancreatice și gastrice, care previne hidroliza trigliceridelor și absorbția lor ulterioară. Diferite studii pe orlistat controlat cu placebo au demonstrat o reducere semnificativă a greutății cu acest medicament, într-un interval de 3 până la 8 k. Numărul pacienților incluși în aceste studii este foarte variabil, dar în cei mai buni dintre aceștia, care a inclus peste 1000 de pacienți, s-a observat o reducere a greutății de 5,8 k, cu o scădere a incidenței diabetului zaharat în urma unui număr de patru ani: incidența diabetului la pacienții tratați cu placebo a fost de 9% la sfârșitul celor patru ani, în timp ce în grupul de pacienți tratați cu orlistat cifra a fost de 6%. Această scădere a apariției diabetului a fost mult mai semnificativă la subiecții cu toleranță la glucoză afectată, cu o reducere de 45% a incidenței cumulative a diabetului. Prin urmare, deși orlistat nu produce astfel de schimbări semnificative în greutate, are efecte benefice în ceea ce privește prevenirea diabetului la subiecții cu intoleranță la glucoză și obezi (5).

Monoterapia cu medicamente fără modificări ale stilului de viață nu are rezultate bune. Într-o comparație între monoterapie, monoterapie mai scurtă, consiliere cu privire la modificările obiceiurilor alimentare, tratament bazat doar pe schimbarea stilului de viață și terapia combinată, s-a observat că asocierea tratamentului medicamentos și modificările stilului de viață este modalitatea cu cele mai bune rezultate. Cele de mai sus întăresc faptul că un medicament pentru tratarea obezității nu ar trebui să fie indicat niciodată dacă cel puțin o consiliere privind dieta adecvată și activitatea fizică nu a fost făcută înainte (6).

Terapiile farmacologice pot provoca efecte adverse: în cazul orlistatului cele mai frecvente sunt steatoreea, flatulența și meteorismul; Fluoxetina are cele mai frecvente efecte secundare de nervozitate, transpirație și tremor; sibutramina poate provoca o creștere a tensiunii arteriale, deși această creștere nu ar depăși 4,6 mm Hg în presiunea sistolică și 2,8 mm Hg în presiunea diastolică, conform studiilor de urmărire pentru 44-45 de săptămâni; poate provoca, de asemenea, o ușoară creștere a ritmului cardiac. Deși aceste efecte adverse nu sunt foarte semnificative, trebuie să se acorde precauție atunci când se indică sibutramină la pacienții hipertensivi și se evaluează utilizarea orlistatului sau fluoxetinei (7).

Tratamentul chirurgical al obezității

Atunci când tratamentul farmacologic nu este suficient, trebuie luată în considerare posibilitatea tratamentului chirurgical. În prezent, acest lucru este luat în considerare doar la pacienții cu obezitate morbidă, definit de un IMC peste 40 de ani, sau la pacienții cu un IMC mai mare de 35 plus alte comorbidități, cu accent special pe diabet. mellitus tip 2. Asociația Americană a Diabetului a încorporat deja în protocoalele sale conceptul că pacienții diabetici și obezi cu un IMC mai mare de 35 sunt candidați la chirurgia bariatrică.

Tehnicile chirurgicale disponibile sunt variate: de la cele care acționează prin mecanisme de malabsorbție intestinală, cum ar fi diversiunea biliopancreatică sau ocolire gastric en Y de Roux, chiar și alte restricții, cum ar fi banda gastrică. Există adesea teama de a indica tratamentul chirurgical, chiar și la pacienții care îndeplinesc cerințele stabilite, dar acest lucru este nefondat. Important este să fii atent pentru a verifica dacă pacientul respectă nu numai limitele de greutate stabilite pentru tratamentul chirurgical, ci și că îndeplinește toate condițiile pentru a face față schimbărilor fizice și psihologice post-chirurgicale.

Chirurgia bariatrică produce o scădere semnificativă în greutate, comparativ cu pacienții care sunt întreținuți doar cu terapie medicală. În cadrul tehnicilor chirurgicale ocolire Gastricul este cel care produce cea mai importantă pierdere în greutate, ajungând până la 40% în primul an după operație, deși în urmăririle pe termen lung, până la 10 ani, s-a observat că acești subiecți tind să-și recapete parțial greutate, cu o creștere de până la 20 kg. Pentru a preveni această situație, evaluarea preoperatorie și munca în echipă multidisciplinară cu psihologi, psihiatri, nutriționiști și kinesiologi sunt foarte importante, deoarece pacientul trebuie să își schimbe stilul de viață după operație pentru a menține rezultatele în timp (8 ).

Într-un studiu efectuat la Spitalul Clinic al Universității din Chile într-un grup de pacienți cu obezitate morbidă care au fost tratați cu o intervenție chirurgicală bariatrică și care au urmat timp de cinci ani o evaluare în serie a IMC, s-a constatat că în primul an după subiecții operației și-au scăzut IMC de la 40 la mai puțin de 30, în medie. În urmărirea ulterioară, acest IMC a rămas stabil, grație sprijinului unei echipe multidisciplinare a cărei activitate a început cu cel puțin șase luni înainte de intervenție (9).

Complicațiile asociate chirurgiei bariatrice sunt un motiv de îngrijorare atunci când se indică o intervenție de acest tip. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de Adams care a comparat mortalitatea a două grupuri de pacienți obezi, unul tratat cu intervenție chirurgicală și un grup de control care a primit tratament medical, sa constatat că mortalitatea generală a grupului chirurgical este semnificativ mai mică decât cea a grupului de control; și atunci când sunt separate prin cauză, mortalitatea cardiovasculară, diabetul sau cancerul au fost, de asemenea, semnificativ mai mici decât grupul de control. Mortalitatea datorată cauzelor violente a fost mai mare în grupul supus unei intervenții chirurgicale. În urmărirea de 18 ani, supraviețuirea în grupul de control a fost mult mai mică decât în ​​grupul de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale, în special la pacienții cu un IMC mai mare de 45. Acest lucru arată că intervenția chirurgicală nu numai că reduce greutatea, ci și scade riscul de deces din cauze cardiovasculare și metabolice (10).

Într-un alt studiu recent, mortalitatea a fost evaluată în termen de treizeci de zile de la operație; sa constatat o cifră de 0,3%, iar incidența altor complicații, cum ar fi tromboza venoasă profundă, a fost, de asemenea, scăzută. Prin urmare, complicațiile postoperatorii imediate nu sunt mai frecvente decât în ​​alte tipuri de intervenții chirurgicale, iar reducerea greutății preoperatorii ajută la reducerea acestora (11).

În 2004 a fost publicată meta-analiza Buchwald, care a inclus peste 22.000 de pacienți obezi morbiți care au fost tratați cu intervenții chirurgicale bariatrice; Rezultatele au arătat că un procent ridicat de pacienți diabetici au fost capabili să întrerupă terapiile hipoglicemiante și să mențină nivelurile normale de glucoză din sânge sau să reducă semnificativ doza de medicamente utilizate pentru controlul diabetului. Aceste rezultate susțin indicația chirurgicală la pacienții cu un IMC mai mare de 40 (12).

La Spitalul Clinic al Universității din Chile, evoluția unor parametri metabolici și comorbidități a fost evaluată la același grup de pacienți obezi supuși ocolire gastric menționat mai sus; Patruzeci dintre acești pacienți erau diabetici și, după trei luni, valorile glicemiei în repaus au început să scadă, iar după un an aceste valori au scăzut sub 100 mg/dl, iar nivelurile de hemoglobină glicozilată s-au normalizat. Mai mult, din cei 40 de pacienți, 39 și-au rezolvat diabetul și nu au avut nevoie de niciun tip de terapie medicamentoasă; celălalt pacient și-a îmbunătățit starea anterioară. A existat, de asemenea, o reducere a dislipidemiei și a nivelului tensiunii arteriale (9).