Publicarea acestor lucrări științifice a fost posibilă datorită unei colaborări editoriale între Medwave și Serviciul de Pediatrie al Spitalului Clinic San Borja Arriarбn.

medwave

Ediție științifică: Dr. Luis Delpiano.

Preocupare globală cu privire la creșterea nivelului de obezitate și diabet mellitus Este astfel încât subiectul a făcut prima pagină a revistei Newsweek în 2000. Între 20% și 30% din cazurile de diabet mellitus în al doilea deceniu de viață sunt de tip 2 și astăzi nu este neobișnuit să vezi o mamă obeză, diabetică, împreună cu fiica ei obeză, care cel mai probabil va urma același drum.

Știm, de asemenea, că ateroscleroza este un proces continuu, care începe cu formarea celulelor de spumă și se dezvoltă progresiv, mediat de o serie de mediatori inflamatori, până la formarea plăcii de aterom care va genera în cele din urmă accidentul plăcii, care în cazul arterelor coronare, are ca rezultat infarctul miocardic. În prezent se știe că procesul descris începe în vârstă pediatrică; că, în primul deceniu de viață, încep să se dezvolte disfuncția endotelială și placa ateromatoasă; și că accidentul de placă și atacul de cord sunt consecințele unui proces care necesită ani de evoluție.

Factorii de risc pentru afectarea vasculară la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și sindrom metabolic includ: hipertensiune arterială, rezistență la insulină și hiperglicemie, dislipidemie, tulburări de coagulare și disfuncție endotelială, datorită acțiunii unui număr de mediatori. Gestionarea acestor factori este esențială pentru a împiedica copiii să prezinte aceste patologii în adolescență sau la maturitate.

Epidemiologie

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind greutatea la copii, în țările în curs de dezvoltare, Chile a avut în 1997 un număr redus de copii subponderali și a ocupat unul dintre primele locuri din lume.În ceea ce privește proporția copiilor cu exces de greutate. Luni, 5 septembrie 2005, șeful ziarului Mercurul citiți: „Un alt istoric de sănătate trist al țării: Chile între”top zece„Obezitatea infantilă”, făcând aluzie la datele publicate de Consiliul Național de Ajutoare Școlare și Burse (JUNAEB), obținute în școlile subvenționate din toate regiunile țării, care au arătat că 17,3% dintre copiii de 6 ani au vârsta (primul an de bază) ) erau obezi, 38% erau supraponderali și 1,3% aveau obezitate morbidă. Din totalul copiilor studiați, 49,6% erau bărbați și 84,7% proveneau din zone urbane. Pe de altă parte, dacă Evoluția datelor antropometrice a copiilor chilieni între 1993 și 2002 sunt analizate, se observă că obezitatea a crescut semnificativ; pe de altă parte, cascadarea a scăzut și malnutriția a dispărut practic.

Scopul Ministerului Sănătății (MINSAL) a fost de a reduce cifra obezității cu cel puțin un punct, între 2002 și 2005; dar această cifră a crescut cu 0,1%, iar zona de sud este cea cu cea mai mare rată de obezitate la copiii din clasa I. Cifrele obezității la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 5 ani au crescut progresiv în ultimii ani; la copiii din clasa întâi a crescut și mai mult. MINSAL a propus, ca obiectiv pentru 2010, reducerea cifrei de obezitate, de la 17,3% la 12%, ceea ce ar părea utopic.

Obezitatea este începutul unei serii de evenimente care vor duce la hiperinsulinism, intoleranță la glucoză, care este o stare prediabetică și diabet mellitus, care este o imagine ireversibilă.

Sindromul metabolic a fost descris pentru prima dată la adulți, dar în prezent există criterii pentru copii și adolescenți. Este definit ca un set de semne clinice și de laborator, în general asociate cu excesul de greutate, care cresc riscul de a dezvolta boli cardiovasculare pe termen lung. Există mai multe criterii pentru definirea sindromului metabolic; principalele au fost descrise la adulți și sunt: ​​diametrul taliei la bărbați și femei; Niveluri HDL; trigliceride; tensiune arteriala; și glicemia în repaus alimentar. OMS consideră aceiași parametri, dar cu un punct de tăiere diferit (JAMA 2001; 285: 2486), (N Engl J Med 1998; 339: 229).

La adulți, ATP III (Al treilea program național de educație privind colesterolul Panoul de tratament pentru adulți) necesită prezența a trei sau mai multe dintre următoarele criterii:

  • Talie: mai mare de 102 cm la bărbați sau 88 cm la femei
  • HDL: mai puțin de 40 mg/dl
  • Trigliceride: 150 mg/dl sau mai mult
  • Tensiunea arterială: 130/85 mm Hg sau mai mult
  • Glicemie la repaus alimentar: 110 mg/dl sau mai mult.

Criteriile OMS pentru adulți sunt hiperinsulinemia sau glicemia 110 mg/dl sau mai mult în starea de post; sau 200 mg/dl p mai mult la 2 ore într-un test oral de toleranță la glucoză (OGTT), plus două dintre următoarele criterii:

  • raportul talie/șold: mai mare de 0,9; o IMC 30 kg/m2 sau mai mult; sau talie mai mare de 94 cm
  • trigliceride: 150 mg/dl sau mai mult; sau HDL mai mic de 35 mg/dl
  • Tensiunea arterială: 140/90 mm Hg sau mai mult.

Aceste cifre se bazează pe datele obținute în studiile populației mari, cu urmărire de câțiva ani; la acestea s-a demonstrat că prevalența sindromului metabolic crește semnificativ odată cu vârsta; există mici diferențe între bărbați și femei, deși la cei cu vârsta peste 70 de ani sindromul metabolic ar tinde să predomine la femei.

Criterii de diagnostic pentru copii și adolescenți

Nu există un consens clar pentru a defini această afecțiune la copii și adolescenți. Aceiași factori sunt luați în considerare ca și la adulți, dar punctele limită nu sunt încă unice pentru stabilirea diagnosticului. Se știe că prevalența în populația generală a copiilor și adolescenților este de 4-5%; la grupurile obeze diagnosticul este mai frecvent și ajunge până la 49% (Îngrijirea diabetului 2004; 27: 2438-4), ( Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7).

Criteriile ATP III modificate necesită prezența a trei sau mai multe dintre următoarele criterii:

  • HD: mai puțin decât percentila a 5-a
  • Trigliceride: mai mare decât percentila 95
  • Tensiunea arterială: mai mare decât percentila 95
  • Glicemie la repaus alimentar: 110 mg/dl sau mai mult.

Aceste criterii nu mai sunt utilizate prea mult, deoarece Asociația Americană pentru Diabet (American Diabetes Association, ADA) a definit hiperglicemia patologică ca 100 mg/dl; prin urmare, considerând că un copil cu glucoză în sânge între 100 și 110 mg/dl este normal nu este corect, deoarece se știe că aceste valori sunt asociate cu risc cardiovascular.

În cazul NHANES III (Al treilea sondaj național de examinare a sănătății și nutriției), diagnosticul se face cu toate criteriile (Îngrijirea diabetului 1993; 16: 1387) (J Clin Invest o mie noua sute nouazeci si cinci; 96: 354):

  • Glicemie: 110 mg/dl sau mai mult, post
  • Talie: mai mare decât percentila 90 în funcție de vârstă și sex
  • Trigliceride: 110 mg/dl
  • HDL: 40 mg/dl sau mai puțin
  • Tensiunea arterială: egală cu cea mai mare percentilă 90.

Printre factorii de risc pentru dezvoltarea sindromului metabolic sunt descriși (La zi 2005): supraponderalitate și obezitate; antecedente familiale de dislipidemie, diabet, hipertensiune arterială, obezitate; istoricul nașterii mici pentru vârsta gestațională (SGA), deoarece s-a demonstrat că acest factor crește predispoziția de a dezvolta boli cardiovasculare; dezvoltarea pubertară, deoarece pubertatea în sine este o stare de rezistență la insulină; Afro-american, nativ american și hispanic american, copil al unei mame diabetice sau născut mare pentru vârsta gestațională (GEG).

Într - un studiu publicat în Pediatrie În 2005, a fost analizată asocierea dintre greutatea la naștere, obezitatea maternă, diabetul gestațional și dezvoltarea sindromului metabolic la copii. Pentru aceasta, a fost efectuat un studiu prospectiv al unui grup de copii la 6, 7, 9 și 11 ani, iar datele celor care s-au născut adecvate pentru vârsta gestațională (SGA) și mari pentru vârsta gestațională (GEG) au fost comparate ., toate acestea termen. Au fost utilizate criteriile pentru sindromul metabolic și diagnosticul a fost pus dacă au fost îndeplinite două criterii din patru. La copiii GEG și copiii mamelor cu diabet gestațional, prevalența sindromului metabolic a fost de 50%; la copiii SGA și copiii mamelor cu diabet gestațional, cifra a fost de doar 21%, mult mai mică, dar nu neglijabilă. Copiii GEG ai mamelor fără diabet gestațional au avut, de asemenea, rate semnificativ mai mari de sindrom metabolic decât copiii SEG.

figura 1. Sindromul metabolic la copil; asocierea cu greutatea la naștere, obezitatea maternă și diabetul gestațional. Studiu prospectiv la 6, 7, 9 și 11 ani la copii SGA și GEG de termen (Pediatrie 2005; 115: e290-6).

Într-un alt studiu recent, acest diagnostic a fost luat în considerare cu trei sau mai multe dintre următoarele criterii: talia mai mare decât percentila 90, HDL 40 mg/dl sau mai puțin, trigliceride 110 mg/dl sau mai mult, tensiunea arterială mai mare decât percentila 90 și glicemie de post de 110 mg/dl sau mai mult (Îngrijirea diabetului 2005; 28: 878-881). Trebuie avut în vedere faptul că există numeroase publicații despre sindromul metabolic și că fiecare autor își folosește propriile criterii, deoarece nu există un consens; prin urmare, criteriile pentru efectuarea diagnosticului trebuie ajustate.

Un alt studiu a analizat relația dintre sindromul metabolic și nivelurile CRP la adolescenții din America de Nord. Autorii au folosit niveluri ultrasensibile de CRP, deoarece s-a demonstrat că există mecanisme inflamatorii care declanșează ateroscleroza. Studiul a inclus date din studiul populației NHANES 1999-2000 și au fost selectați 1.366 de copii și adolescenți non-obezi cu vârste cuprinse între 12 și 17 ani. S-a observat că la 57,6% dintre aceștia nu existau criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic; 26% au avut un criteriu, 11,1% au avut două criterii; 4,1%, trei criterii; 1,2%, patru criterii; și nu au existat copii care să îndeplinească toate cele cinci criterii. Prevalența sindromului metabolic a fost de 6,3% la bărbați și 4,1% la femei. CRP a fost crescută între 0,1 mg/l și 65,2 mg/l, iar niveluri semnificativ mai mari au apărut la pacienții cu sindrom metabolic și la copiii cu obezitate abdominală mai mare și niveluri mai mari de tensiune arterială (Îngrijirea diabetului 2005; 28: 878-881). În prezent, se postulează că măsurarea CRP ar putea fi un marker util.

Importanța circumferinței taliei

La adulți s-a demonstrat pe scară largă că o circumferință mai mare a taliei este asociată cu un risc cardiovascular ridicat, astfel încât în ​​timp valoarea normală a acestui parametru a fost redusă, atât la bărbați, cât și la femei. Este o măsurare simplă și rapidă, dar variabilă între examinatori, și se poate face în două moduri: măsurați cel mai mic diametru al trunchiului copilului sau măsurați punctul mediu dintre coasta a XII-a și creasta iliacă. Asocierea dintre măsurarea taliei și indicele de masă corporală (IMC) este foarte predictivă a riscului cardiovascular; în plus, măsurarea taliei izolate este predictivă pentru rezistența la insulină la copii și adolescenți (Pediatrics 2005; 115 (6): 1623-30), (Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159 (8): 740-4). În Pediatrie Percentilele taliei sunt publicate, atât pentru bărbați, cât și pentru femei, în funcție de vârstă și doar prin măsurarea copilului puteți avea deja o idee despre cum va fi evoluția lor ulterioară.

Într-un studiu publicat recent, care a determinat influența combinată a IMC și circumferința taliei asupra riscului coronarian la copii și adolescenți, au fost incluși 2.597 de copii cu vârste cuprinse între 5 și 18 ani, care au fost clasificați în funcție de criteriile de efectuare a diagnosticului sindromului metabolic. S-a constatat că, dacă fiecare criteriu a fost luat separat, circumferința taliei înalte a fost asociată cu un risc mult mai mare de a dezvolta sindrom metabolic. Prin urmare, este o măsurare simplă care nu necesită mult timp și oferă multe informații (Pediatrie 2005; 115 (6): 1623-30).

Într-un alt studiu, publicat în 2004, prevalența sindromului metabolic a fost studiată la un grup de copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 4 și 20 de ani, dintre care 439 erau obezi, 31 erau supraponderali și 20 aveau greutate normală. În toate acestea, IMC a fost mai mare decât percentila 97. Au fost efectuate măsuri de antropometrie, înregistrare a tensiunii arteriale și lipide, CRP și adiponectină, în plus față de testul de toleranță la glucoză oral (OGTT). Au fost clasificați ca obezi, supraponderali, moderat obezi și sever obezi. În Statele Unite se vorbește despre riscul de a fi supraponderali între percentilele 85 și 95 și de a fi supraponderali peste percentila 95; Nu folosesc termenul obez pentru că îl consideră foarte peiorativ, dar acest lucru creează ideea falsă că problema nu este atât de gravă, de exemplu, la un copil care are un z Scor 4.0, corespunzător obezității morbide.

Criteriul de diagnostic utilizat pentru clasificarea pacienților a fost prezența a trei sau mai multe dintre următoarele criterii: IMC mai mare decât percentila 97 (z Scor mai mare decât 2.0); HDL egal cu percentila 5 sau mai mare; trigliceride: percentila 95 sau mai mare; tensiunea arterială peste percentila 95. A fost luată în considerare intoleranța la glucoză, glicemia la jeun între 140 și 200 mg/dl. S-a observat că, odată cu creșterea greutății, nivelul glicemiei a crescut semnificativ și că, cu cât nivelul obezității este mai mare, cu atât valorile insulinei sunt mai mari. În acest studiu, sindromul metabolic a fost diagnosticat la 38,7% dintre persoanele cu obezitate moderată și la 49,7% dintre cei cu obezitate severă. Cu cât rezistența la insulină este mai mare, cu atât sindromul metabolic este mai frecvent și cu cât obezitatea este mai mare, cu atât nivelurile de adiponectină și HDL sunt mai mici. Cu cât sunt mai obezi, cu atât sunt mai ridicate nivelurile CRP. Interleukina 6 (IL-6) a crescut proporțional cu severitatea obezității. Creșterea trigliceridelor, LDL, tensiunii arteriale și intoleranței la glucoză au fost, de asemenea, mai frecvente.

Ulterior, subgrupul de 34 de pacienți diagnosticați cu sindrom metabolic a fost urmărit timp de 21 de luni. Rezultatele, rezumate în Figura 2, au arătat că 24 de pacienți au persistat cu sindrom metabolic și că la 10 pacienți a dispărut; În ambele grupuri, copiii s-au îngrășat, dar creșterea mai mică în greutate în acest grup de 10 copii a fost suficientă pentru a inversa sindromul metabolic (N Engl J Med 2004; 350: 2362-74).

Figura 2. Modificări ale sindromului metabolic pe parcursul a doi ani la o cohortă de 77 de adolescenți obezi (N Engl J Med 2004; 350: 2362-74).