rezumat

Pacient cu boala Parkinson idiopatică de 9 ani de evoluție și în timpul căreia apar modificări motorii. Fluctuații Off-On atât motor cât și sensibile. Disfagie Insuficiență cognitivă (diagnostic de demență). Depinde în prezent de ABVD, cu limitări motorii și stare nutrițională corectă prin hrănire enterală.

nutrițional

Cuvinte cheie: Parkinson, vârstnici, insuficiență motorie, nutriție enterală

Autori: Laura Jaura Lahoz, Carmen Oquendo Marmaneu, Marta González Eizaguirre, Magdalena Linge Martín, Carolina Fernández Minaya

Descrierea cazului

Diagnosticul efectuat prin anamneză și examen clinic. Predomină simptomele motorii. Îndeplinește criteriile pentru boala Parkinson, bradikinezie, rigiditate musculară, tremor în repaus și instabilitate posturală nu datorate tulburărilor vizuale primare, vestibulare, cerebeloase sau proprioceptive și alte tulburări suplimentare, debut unilateral, asimetrie persistentă, implicare progresivă și răspuns excelent la levodopa.

Criteriile de excludere pentru boala Parkinson idiopatică au fost evaluate ca accidente vasculare cerebrale repetate cu progresie eșalonată, traumatisme craniene repetate, encefalită sau criză oculogirică, tratament epuizat neuroleptic sau monoaminic, prezent în familie, remisie susținută și paralizie a privirii supranucleare. În timpul evoluției bolii Parkinson, a fost evaluat tratamentul oral optimizat, dar când s-a agravat, a fost trecut la terapia alternativă. Fluctuații și perioade de oprire> 4 ore și profilul său clinic, au recomandat pompa de perfuzie intestinală a gelului Levodopa/Carbidopa, respingând operația funcțională din cauza vârstei.

Evoluție: diagnosticat cu PID la vârsta de 72 de ani, datorită alterării mersului și tremurului timp de șapte luni. Tratamentul cu un agonist de dopamină a fost început, înrăutățindu-se după trei ani, dar păstrând o oarecare independență fără deteriorare cognitivă sau disfagie. S-a adăugat rasagilină.

La cinci ani după diagnostic, au apărut fluctuații motorii cu momente de On, de independență pentru ABVD și Off a pacientului, de dependență, care durează mai mult de 4 ore pe zi, cu uzare și dischinezii invalidante. Având în vedere timpul oprit, s-a prescris Apomorfina de salvare subcutanată, cu îmbunătățire.

Un an mai târziu, nu există declin cognitiv sau disfagie. Prezența sindromului akinetic rigid bilateral predominant pe stânga cu complicații motorii, cum ar fi fluctuațiile On-Off și diskinezii moderate, cu doze maxime incomode la fiecare aport de Levodopa pe cale orală. Medicamentul a fost în vigoare 60 de minute și a durat 90, cu diskinezii în primele 40. Pe parcursul a 7 ore de Off pe zi a fost dependent, cu dificultate pentru ABVD. După ce a încercat salvarea APO-go, al cărui efect a durat 15 minute și, ulterior, Off grav, administrarea sa a fost suspendată. De asemenea, afectat de boli sensibile cu senzație de căldură și dureri abdominale intense, acesta din urmă înrăutățind calitatea vieții și necesitând internarea în spital. Aceste dezactivări sensibile s-au îmbunătățit cu Levodopa pe cale orală.

Amantadina a fost încercată să reducă diskinezii care manifestă intoleranță și halucinații vizuale perturbatoare. O altă formă de administrare a Levodopa a fost încercată, dar nu a fost eficientă, nici tolerată și nici nu s-a îmbunătățit, în ciuda scurtării dozelor. Se propun terapii alternative, respingând operația funcțională din cauza vârstei lor, explicând riscurile și beneficiile pentru pacient și familie și acordându-le consimțământul acestora, s-a decis utilizarea unei pompe de perfuzie intestinală cu gel Levodopa/Carbidopa.

Apomorfina subcutanată a fost respinsă pentru a nu exacerba diskinezii și a fost rezervată în cazul în care pompa de perfuzie intestinală nu a reușit să atingă obiectivul. Nu au existat contraindicații. Amplasarea pompei de perfuzie a necesitat un PEG prin endoscopie, plasarea prealabilă a unui test NGS.

Răspuns inițial bun, cu independență parțială și îmbunătățire a calității vieții, timp de 2 ani, după care s-a detectat agravarea odată cu apariția disfagiei, inițial legată de infiltrațiile cu toxină botulinică (administrate din cauza hipersalivației), dar când nu se recuperează și pentru o episod ușor de sufocare, sa ajuns la concluzia că a fost secundar evoluției PD, necesitând admiterea pentru malnutriție. A fost plasat un tub nazogastric pentru hrănirea enterală, păstrând tubul duodopa intestinal.

După un an, persistă deteriorarea clinică, cu deteriorarea cognitivă, stabilind un diagnostic de demență (test PD-CRS 30, MIS 5/8) și alterarea comportamentului, cu halucinații vizuale și iluzii.

La scurt timp, a prezentat un episod de sângerare gastro-intestinală superioară bulbară Forrest IIA, tubul jejunal fiind retras până la rezolvarea ulcerului, din cauza unui risc ridicat de sângerare nouă. Duodopa se administrează prin hrănirea tubului gastric. La 2 luni, dată fiind deteriorarea cognitivă și comportamentală, s-a decis împreună cu familia să nu se repoziționeze cateterul, suspendând tratamentul cu duodopa. Tratamentul cu levodopa orală și regimul cu quetiapină a fost ajustat, obținând un control mai bun al tulburării de conduită.

În prezent este dependent de toate ABVD, merge cu un walker și menține o stare nutrițională adecvată prin hrănirea enterală prin sonda nazogastrică.