Gómez Garcia, J., Fernández Vaquero, MA.
Spitalul Central de Apărare "Gómez Ulla" ?

Introducere:

American Society of Anesthesiology (ASA) predictori ai căilor respiratorii dificile (VAD) subestimează frecvent diagnosticul de VAD la pacienții cu obezitate morbidă. Pacienții obezi diferă, nu numai în căile respiratorii externe, ci și în anatomia orofaringelui și laringelui. De aceea VAD neașteptat este de 3 ori mai frecvent decât la alți pacienți. Datele din ASA arată că acești pacienți suferă 37% din complicațiile căilor respiratorii în timpul inducției. O analiză retrospectivă a 2,9 milioane de pacienți de Cook și colab. a arătat că obezitatea este legată de 40% din complicațiile căilor respiratorii în timpul anesteziei generale (1).

pacienții

rezumat

În continuare, se face trimitere la o serie de caracteristici prezente la pacienții cu obezitate morbidă de luat în considerare în gestionarea căilor aeriene.

Modificări anatomice

Acestea depind mai mult de distribuția grăsimilor decât de greutatea pacientului. Pacienții obezi fără OSAS nu prezintă modificări anatomice ale căilor respiratorii, cu excepția distribuției difuze a grăsimii în jurul acesteia (2). Pe de altă parte, la pacienții cu obezitate morbidă, forma căilor respiratorii este mai anteroposterioră, ceea ce face dificilă menținerea permeabilității căilor respiratorii pentru mușchiul genioglos, predispunând la OSAS. Dispoziția occipitală a grăsimii poate scădea extensia gâtului, îngreunând laringoscopia.

Modificări fiziologice

Studiile de electromiogramă arată că pacienții obezi au tonus muscular crescut în timp ce sunt treji (3). Prin abolirea tonului în timpul anesteziei, căile respiratorii sunt obstrucționate, ceea ce face dificilă ventilația cu o mască de față. În plus, pacienții obezi au scăzut capacitatea de rezervă funcțională (FRC) și capacitatea pulmonară totală, cu un consum crescut de oxigen; prin urmare, acestea sunt predispuse la desaturare după inducerea anesteziei.

Farmacologie

Una dintre cheile siguranței căilor respiratorii la pacienții obezi este atingerea unui nivel adecvat de adâncime anestezică înainte de ventilarea măștii. Încercarea de ventilație a unui pacient sub anestezie superficială poate duce la diagnostice false de eșec al ventilației.

Majoritatea medicamentelor utilizate în inducție sunt liposolubile, astfel încât distribuția inițială în compartimentul pentru efect poate fi slabă. De aceea, recomandăm utilizarea dozelor bazate pe dovezi pentru pacienții obezi în loc de greutatea ideală (4).

Obezitatea și relația VAD

Incidența VAD la pacienții obezi este de 15,8%, comparativ cu 5,8% la populația normală. Deși se acceptă faptul că un IMC> 30 kg/m2. și OSAS sunt predictori ai eșecului ventilației; asocierea lor cu dificultăți de intubație nu a fost dovedită. Studiile care utilizează alți markeri mai obiectivi, precum Scala de intubație dificilă, susțin probabilitatea crescută de VAD la pacienții obezi (5).

Distribuția Android (centrală) are o asociere mai puternică cu VAD decât IMC. Brodsky și colab. a raportat că probabilitatea de intubație dificilă la pacienții cu un perimetru> 40 cm este de 5% și crește la 35% dacă perimetrul este mai mare de 60 (2).

Predictorii care raportează dificultatea ventilației cu o mască de față cu obezitate sunt IMC> 30 kg/m2, OSAS și circumferința gâtului> 40 cm.

Optimizarea căilor respiratorii

Cheia gestionării AV la pacienții obezi este anticiparea dificultății și executarea unui plan de acțiune. Principalii factori care pot fi modificați sunt:

- "Poziția ridicată a capului pentru laringoscopie? (Posibilitate ridicată de laringoscopie crescută [AJUTOR]). Compensează flexia exagerată a gâtului cauzată de grăsimea cervicală. Se realizează prin plasarea unor foi care ridică capul și umerii deasupra pieptului, astfel încât manubrul sternal și canalul auditiv extern să fie localizate în același plan orizontal.

- preoxigenare și utilizarea suplimentară a CPAP în timpul ventilației spontane îmbunătățiți oxigenarea.

- administrarea pasivă de oxigen în timpul apneei la 5 l/min. prin canula nazofaringiană crește timpul de apnee (6).

Aspirație și post preoperator

Timpul de golire gastrică la pacienții obezi poate fi ceva mai lung decât în ​​mod normal, dar incidența aspirației sau a bolii de reflux nu este crescută. Prin urmare, nu se recomandă măsuri suplimentare de profilaxie a postului sau aspirației.

Trezire Intubație

Poate fi realizat folosind un fibroscop flexibil (FOB) sau cu un laringoscop video.

- Intubația cu fibroscop flexibil. Poate fi efectuat cu pacientul în AJUTOR sau într-o poziție semi-așezată pentru a promova ventilația. Utilizarea CPAP în timpul tehnicii crește timpul de apnee și îmbunătățește vederea prin susținerea deschiderii căilor respiratorii. Provocarea la pacienții obezi este spațiul parafaringian redus și țesuturile din jur care obstrucționează vederea.

- Laringoscoape video. Există puține dovezi ale utilității sale la pacienții obezi treji, dar un studiu recent arată o rată de succes de peste 96%.

mască laringiană utile pentru căile respiratorii defectuoase, inclusiv pacienții obezi, de preferință cei cu un canal de aspirație. La pacienții cu obezitate moderată supuși unei intervenții chirurgicale minore sau periferice, este de preferat să le utilizați peste intubație, pentru o recuperare mai bună a funcției pulmonare în perioada postoperatorie.

Căile respiratorii eșuate la obezi

La pacienții obezi non-ventilabili, non-intubabili, este adesea dificil să se efectueze cricotiroidotomie sau intubație traheală retrogradă. Oxigenarea apneică utilizând ventilația cu jet transtracheal folosind un angiocatheter de 12 până la 16 G este o alternativă de tranziție la cricotiroidotomia.

extubare trebuie făcut cu pacientul treaz. Extubarea pacienților în poziție șezând sau semi-așezată este benefică și ar trebui luată în considerare utilizarea canulei nazofaringiene și/sau a CPAP.

Concluzii

Problemele căilor respiratorii la pacienții obezi sunt cauzate de scăderea rezervelor fiziologice și de incidența ridicată a OSAS.

Deoarece obezitatea crește incidența căilor respiratorii dificile și acești pacienți prezintă un risc mai mare de intervenție chirurgicală, este previzibil ca în viitor numărul incidentelor legate de eșecul căilor respiratorii la pacienții obezi să crească, cu excepția cazului în care starea este îmbunătățită. managementul căilor respiratorii la acești pacienți.

Bibliografie

1.- Cook TM, Woodall N, Frerk C. Complicații majore ale gestionării căilor respiratorii în Marea Britanie: rezultatele celui de-al patrulea proiect de audit național al Colegiului Regal de Anestezieni și al Societății Difficile Căilor Aeriene. Partea 1: anestezie. Fr J Anaesth. 2011; 106: 617 " 631. [PubMed]

2.- Brodsky JB, Lemmens HJM, Brock-Utne JG și colab. Obezitate morbidă și intubație traheală. Anesth Analg. 2002; 94: 732 " 736. [PubMed]

3.- Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK și colab. Patogenia ocluziei căilor respiratorii superioare în timpul somnului. J Appl Physiol. 1978; 44: 931 " 938. [PubMed]

4.- Lemmens HJM, Brodsky JB. Doza de succinilcolină în obezitatea morbidă. Anesth Analg. 2006; 102: 438 " 442. [PubMed]

5.- Juvin P, Lavaut E, Dupont H și colab. Intubația traheală dificilă este mai frecventă la obezi decât la pacienții slabi. Anesth Analg. 2003; 97: 595 " 600. [PubMed]

6.- Baraka AS, Taha SK, Siddik-Sayyid SM și colab. Suplimentarea pre-oxigenării la pacienții cu obezitate morbidă care utilizează insuflarea de oxigen nazofaringian. Anestezie. 2007; 62: 769 " 773. [PubMed]