Hepatita acută datorată virusului dengue și hepatoxicității datorate acetaminofenului:

hepatita

Despre un caz

Abraham Katime Zúñiga MD 1, César Suárez Parejo MD 2

(2) Specialist în medicină internă și gastroenterologie. E-mail: [email protected]

Data primirii: 16.08.05 - Data acceptată: 14.09.2005

Dengue este o zoonoză de origine virală cu o incidență ridicată la nivel mondial.

Spectrul său clinic variază de la dengul clasic la sindromul de șoc hemoragic dengue. Hepatita este o complicație frecventă la pacienții cu dengue și trebuie diferențiată de alte hepatite de origine virală datorită predominanței AST asupra ALT, în plus, hepatotoxicitatea datorată acetaminofenului a fost descrisă într-un mod asociat.

Cuvinte cheie

Dengue - Hepatită - Transaminaze - Acetaminofen - Hepatotoxicitate.

Dengue este o etiologie a zoonozei virale cu incidență mondială ridicată.

Spectrul său clinic este larg de la dengue clasică până la șoc hemoragic de dengue.

Hepatita este o complicație frecventă la acești pacienți și trebuie să facem distincția de alte hepatite virale pentru AST predominant la ALT, în plus, există cazuri asociate cu hepatotoxicitate cu acetaminofen.

Dengue - Hepatită - Aminotransferaze - Acetaminofen Hepatotoxicitate.

Introducere

Dengue este o boală infecțioasă acută, cauzată de un virus din familia Flaviviridae (To-gaviridae), genul Flavivirus (Arbovirus), cu patru serotipuri (DEN-1, DEN-2, DEN-3 și DEN-4), transmis de mușcătura femelei țânțar Aedes aegypti, A. albopictus, A. scutellaris și A. polynesiensis.

Această zonoză prezintă un spectru clinic larg, de la clasica dengue la sindromul șocului hemoragic dengue. La nivel mondial, între 80 și 100 de milioane de cazuri apar anual și aproximativ 40% din populație trăiește în zone cu risc de dengue (17-21).

REVIZUIRE DE LITERATURA

Hepatita este o complicație frecventă la pacienții cu dengue (1). În ceea ce privește incidența sa, au fost raportate următoarele. (Tabelul 1)

tabelul 1. Comportamentul transaminazelor la pacienții cu dengue

Carlini Shandera (25)

1. Kuo și colab. (Taiwan) (1) au găsit niveluri de transaminaze în intervalul hepatic (de peste zece ori valorile normale pentru AST și ALT) la 11,1 și, respectiv, 7,4% dintre pacienții cu Dengue.

2. Nimmannitya și colab. (Asia) (2) au raportat trans-amine în intervalul hepatic pentru ALT la 8% dintre pacienți.

3. De Souza și colab. (Brazilia) (3) au descris transaminaze în domeniul hepatic pentru AST și ALT la 3,4 și respectiv 1,8% dintre pacienții cu Dengue.

Serotipul DEN-3 este cel mai asociat cu afectarea ficatului (3, 12, 14-15, 22). La pacienții studiați cu dengue, antigenul viral a fost detectat la nivelul hepatocitelor și celulelor Kupffer. Hepatocitele sunt principalele locuri de replicare ale virusului denguei în ficat, în plus, induce apoptoza în aceste celule și, pe baza acestora, a fost stabilită patogeneza implicării ficatului la pacienții cu infecție dengue (15-17).

În mod caracteristic, afectarea ficatului în Dengue este mai frecventă în: (3, 5-7, 22, 29).

1. Genul feminin.

2. Grupa de vârstă între 15-34 de ani.

3. Infecție secvențială (IgG pozitivă).

4. Febra hemoragică dengue (în principal asociată cu sângerări gastro-intestinale).

5. Encefalopatie asociată cu virusul dengue.

6. Pacienții cu boală hepatică de bază.

TRANSAMINAZE

Cursul clinic este, în general, autolimitat, cu cazuri foarte rare de progresie către insuficiență hepatică fulminantă. (1-3, 8, 12-13, 16, 22-24, 28-30).

Spre deosebire de alte hepatite virale, în hepatita dengue există o creștere mai mare a AST în ceea ce privește ALT (3, 29). Trebuie amintit că ALT se găsește în primul rând în ficat; în schimb, AST se găsește suplimentar în mușchiul cardiac, mușchii scheletici, rinichi, creier, pancreas, plămâni, leucocite și eritrocite în ordinea descrescătoare a concentrației (9-11). Acest lucru a fost asociat cu eliberarea AST din cauza leziunilor miocitelor în timpul infecției cu dengue. (3, 12).

Cinetica transaminazelor în hepatita dengue prezintă un vârf între a șaptea și a noua zi, cu scădere progresivă și normalizare între 2 și 8 săptămâni. (1, 3-4, 12).

În ceea ce privește alte paraclinice din hepatita dengue, s-a raportat: (1, 3, 6).

1. Hiperbilirubinemie în 7,2-29,7% din cazuri, în detrimentul ambelor fracții, fără a depăși 30 mmol/L.

2. Fosfataza alcalină a crescut în 16,3% din cazuri.

3. Gamma-Glutamil Transpeptidaza a crescut în 83% din cazuri.

4. Inversia raportului albumină-globulină la 51,3% dintre pacienți.

5. Trombocitopenie în 75,6% din cazuri.

6. Viteza de sedimentare globulară normală sau scăzută, care poate fi legată de hemoconcentrarea prezentă în formele hemoragice ale bolii.

Utilizarea medicamentelor hepatotoxice (de exemplu acetaminofen sau paracetamol) poate agrava leziunile hepatice primare cauzate de virusul dengue (3) (12).

Caz clinic

Acesta este un pacient de sex masculin în vârstă de 56 de ani, care a prezentat inițial febră intermitentă cuantificată la 38,5 grade asociată cu stare generală de rău, hiporexie, astenie, adinamie, mialgii, osteodinie și artralgii generalizate; El s-a auto-medicat cu acetaminofen 500 mg pe cale orală la fiecare 8 ore și ciprofloxacină 500 mg pe cale orală la fiecare 12 ore, completând 5 doze fără îmbunătățiri. În a cincea zi de evoluție, a început să prezinte cefalee frontală de intensitate moderată, dureri retro-oculare și greață; în a șaptea zi coluria și denot icter la nivelul sclerelor, consultând camera de urgență în a noua zi, fiind internat pentru studiu.

Informațiile de fundal ar trebui menționate din zona tropicală și malaria necomplicată la vârsta de 18 ani. Examenul fizic la internare a relevat un pacient cu deshidratare de gradul I din cauza mucoasei bucale uscate; Semne vitale în parametrii normali, sclera și membranele mucoase cu nuanță de icter, pe lângă durerea ușoară la palparea cadranului superior drept, fără hepatomegalie. A fost stabilit un diagnostic de sindrom febril tropical, au fost solicitate studii paraclinice și a fost tratat cu acetaminofen 1 gram oral la fiecare 6 ore și Ranitidină 50 mg IV la fiecare 8 ore.

În ziua 13 de evoluție, pacientul a devenit afebril și pe 16 durerea de cap a dispărut, persistând doar ușor disconfort abdominal, icterul și coluria au devenit mai intense.

Pacientul a primit timp de 9 zile continue ranitidină 150 mg/zi și acetaminofen 4 grame PO/zi timp de 8 zile - 2 grame PO/zi timp de 3 zile pentru o doză totală acumulată, luând în considerare perioada de auto-medicație de 53 grame.

PARACLINICA

Celulele sanguine și VSH. (Masa 2)

masa 2. Diagramele de sânge și vsg

ZI* HB HTO LEU N L M ȘI C PLAQ VSG
6 14.4 44.3 9800 65 27 6 Două 0 NR NR **
8 14.6 44 5000 70 30 0 0 0 130000 43
9 14.3 42 9900 43 37 Două 18 0 194000 NR
13 108000
16 126000
32 14.3 43 10.000 24 70 0 6 0 NR NR
cincizeci 13.9 41 7600 39 54 4 4 0 175000 NR
86 14.4 42.1 7100 36 53 1 10 0 128000

* Ziua evoluției tabloului clinic

** Neînregistrat

HB: hemoglobină; HTO: hematocrit; N: neutrofile; L: limfocite: M: monolite; E: eozinofile; C: escroci; LEUC: leucocite; PLAQ: trombocite; VSH: viteza de sedimentare a eritrocitelor (mm/h).

ZI AST ALT BD BI TP TPT FALK CREAȚI
8 1.26
9 1520 695 1.5 1.2 415
13 611 498
16 1615 1510
16 1095 1795 4.6 2.3
19 1559 2800 6.8 4.3 12 30
22 65 3. 4. 5
32 63 cincizeci 1.3 2.15
cincizeci 33 42 0,6 1.4
86 18 24 0,5 0,5

BD: bilirubina directa; BI: bilirubină indirectă; FALK: fosfatază alcalină; CREAȚI: creatinină.

Urină parțială (Tabelul 4)

Tabelul 4. Urină parțială

ZI PH D LEUC TIV EPIT BACT NT CRIST
6 7 1010 2-6 4-8 + + - -
9 6 1020 0-2 8-10 + ++ - UA++

D: Densitate; HEM: globule roșii; EPIT: epitelial; BACT: bacterii; NIT: nitriți; CRIST: cristale; UA: urati amorfi

Tabelul 5. Serologii

ZI SEROLOGII REZULTAT
12 HBSAg NEGATIV
12 ANTI-VHC NEGATIV
12 IgM ANTI-HAV NEGATIV
12 ANTI-DENGUE IgM NEGATIV
12 ANTI-LPTOSPIRA IgM NEGATIV
12 ANTI-HBc Ig M NEGATIV

Antigene febrile (Tabelul 6)

Tabelul 6. Antigene febrile

ZI H SAU PA PB BA POX19 ALȚII
8 1:80 1:20 - - - 1:80 -
9 1: 640 - 1: 320 - - - -

PA: paratifii A; PB: paratiful B; POX 19: proteus OX19

Guta groasă - hemoparazite (Tabelul 7)

Tabelul 7. Guta groasă - hemoparazite

ZI REZULTAT
8 NEGATIV
9 NEGATIV
10 NEGATIV

Imagistica de diagnosticare (Tabelul 8)

Tabelul 8. Imagistica de diagnosticare

A. ECOGRAFIE HEPATOBILIARĂ
- Ziua 9: colecistită acalculată
- Ziua 21: normal
B. RADIUL X AL TORAX PA
- Ziua 9: normal

Cazul descris mai sus corespunde unei denguri clasice complicate cu Hepatita, inițial se observă o creștere a transaminazelor în intervalul hepatic cu o predominanță a AST asupra ALT, ulterior există o creștere progresivă a acestora cu o modificare a raportului AST/ALT, această schimbare este atribuită hepatotoxicității datorate acetaminofenului sau paracetamolului, așa cum este descris în revizuirea literaturii.

Hiperbilirubinemia direct predominantă și limfocitoza sunt izbitoare, coincizând cu variația raportului AST/ALT.

Normalizarea testelor funcției hepatice este notată din a cincea săptămână de evoluție a imaginii, persistând ca singura inversare anormală a formulei leucocitare cu limfocitoză.

Nu este surprinzător, falsul pozitiv în reacția Widal-Felix cu titruri ridicate și seroconversie în 24 de ore pentru anti-H și anti-paratifie, având în vedere gama largă de reacții încrucișate descrise în acest test, în cadrul cărora se află infecția cu virusul dengue.

În concluzie, se sugerează evitarea utilizării acetaminofenului și chiar în doze optime (2-4 grame/zi) la pacienții cu infecție dengue și afectare hepatică, ținând seama de incidența ridicată a hepatotoxicității asociate cu acest medicament la acești pacienți.

Referințe

1. Kuo C-H, Tai D-I, Chang-Chien C-S și colab. Test biochimic hepatic și febra dengue. Sunt J Trop Med Hyg. 1992; 47 (3): 265-270. [Link-uri]

2. Nimmannitya S. Spectrul clinic și gestionarea febrei hemoragice dengue. SE Asian J Trop Med Pub Health 1987; 18 (3): 392-7. [Link-uri]

3. De Souza L-J, Galvao J, Ribeiro R-M, și colab. Modificări ale aminotransferazei și hepatită acută la pacienții cu febra dengue: analiza a 1.585 de cazuri. BJID 2004; 8 (2): 156-163. [Link-uri]

4. Mohan B, Patwari A.K, Anand V.K și colab. Disfuncție hepatică în infecția dengue în copilărie. J Trop Pediatrics 2000; 46: 40-3. [Link-uri]

5. Wahid S.F.S.A, Sanusi S, Zawawi M.M, și colab. O comparație a modelului de afectare a ficatului în febra hemoragică dengue cu febra dengue clasică. SE Asian J Trop Med Pub Health 2000; 31 (2): 259-63. [Link-uri]

6. Del Valle Díaz S, Piñera M, Guasch F. Hepatita reactivă datorată virusului hemoragic dengue. Rev Cubana Med Trop 2001; 53 (1): 28-31. [Link-uri]

7. Tcchickoingh S, Mangray S, Barrow S, Jankcy N, Lewis M. Febra hemoragică dengue. Sosirea medicamentului în Trinidad. West Indian Med J 1997; 46 (2): 38-42. [Link-uri]

8. Fabre A, Couvelard A, Degott C. Hepatita indusă de virusul dengue cu modificări calcifice cronice. Gut 2001; 49: 864-865. [Link-uri]

9. Pratt DS; Kaplan MM. Test de laborator, în Boli ale ficatului Schiff, ed. A VIII-a, ER Schiff și colab. (Eds). Philadelphia, Lippincott, 1999. [Link-uri]

10. Sherman KE. Alanina aminotransferaza în practica clinică. Arch Intern Med 1991; 151: 260-5. [Link-uri]

11. Kamath PS. Abordarea clinică a pacientului cu rezultate anormale ale testelor funcției hepatice. Mayo Clin Proc 1996; 71: 1089-94. [Link-uri]

12. De Souza L-J, Goncalves H, Souto J, și colab. Hepatita în sindromul de șoc dengue. BJID 2002; 6 (6): 322-327. [Link-uri]

13. George R, Liam C.K, Chua C.T și colab. Manifestări clinice neobișnuite ale infecției cu virusul dengue. SE Asian J Trop Med Pub Health 1988; 19 (4): 585-90. [Link-uri]

14. Figueroa R., Ramos C. Circulația virusului dengue (serotipul 3) în țările endemice și reapariția în America. Arch Med Res 2000; 31: 429-30. [Link-uri]

15. Miagostovich M.P, Santos F.B, De Simone T.S, și colab. Caracterizarea genetică a izolatelor virusului dengue tip 3 în statul Rio de Janeiro, 2001. Braz J Med Biol Res 2002; 35: 1-4. [Link-uri]

16. Couvelard A, Marianneau P, Bedel C, și colab. Raportul unui caz fatal de infecție cu dengue cu hepatită: demonstrarea antigenelor dengue în hepatocite și apoptoză hepatică. Hum Pathol 1999; 30: 1106-10. [Link-uri]

17. Guzman MG, Kouri G. Dengue: o actualizare. Lancet Infect Dis 2002; 2:33 42. [Link-uri]

18. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: o problemă în creștere. BMJ 2002; 324: 1563 6. [Link-uri]

19. Chin, J. Manualul controlului bolilor transmisibile. Washington, DC: Asociația Americană de Sănătate Publică. Ediția a XVII-a. 2000. [Link-uri]

20. Ericsson C, Steffen R. Febra dengue la călătorii internaționali. Boli clinice infecțioase 2000; 31 (1): 144-147. [Link-uri]

21. Organizația Mondială a Sănătății. The World Report, 1998. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății. [Link-uri]

22. Lawn S-D, Tilley R, Lloyd G; și colab. Febra hemoragică dengue cu insuficiență hepatică fulminantă la un imigrant care se întoarce în Bangladesh. Boli clinice infecțioase 2003; 37: e1-e4. [Link-uri]

23. Alvarez M-E, Ramirez-Ronda C-H. Dengue și insuficiență hepatică. Am J Med. 1985 nov; 79 (5): 670-4. [Link-uri]

24. Lum L-C, Lam S-K, George R, Devi S. Hepatita fulminantă în infecția dengue. Sănătatea publică J Trop Med din Asia de Sud-Est. 1993; 24 (3): 467-71. [Link-uri]

25. Carlini M.E, Shandera W.X. Boli infecțioase: virale și rickettsiale. În L.M. Tierney S.J. McPhee, M.A. Papadakis (Eds.), Diagnostic și tratament medical curent. Stamford Connecticut: Appleton & Lange. Ediția a 40-a. 2001: pp. 1330-1331. [Link-uri]

26. Halstead S. Febra dengue/febra hemoragică dengue. În W.E. Nelson, R.E. Behrman, R.M. Kliegman, A.M. Arvin (Eds.), Manualul Nelson de pediatrie. Philadelphia: W.B. Compania Saunders. Ediția a XVI-a 2000. pp. 1005-1008. [Link-uri]

27. Tsai T. Febra galbenă, dengue, febră hemoragică dengue, encefalită japoneză, encefalită St. Louis, encefalită născută de căpușe. În G. Mandell, J. Bennett și R. Dolin (Eds.). Principiile și practicile bolilor infecțioase. New York: Churchill Livingston. A 5-a ed. 2000. pp. 1714-1731. [Link-uri]

28. Sirivichayakul C, Sabcharoen A, Chanthavanich P, și colab. Infecția cu dengue cu manifestări neobișnuite: un raport de caz. J Med Assoc Thai 2000; 83: 325 9. [Link-uri]

30. Munasinghe DR, Rajasuriya K. Hepatita în febra dengue. Ceylon Med J. 1967; 12 (4): 222-3. [Link-uri]

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons