Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).

Indexat în:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

artera

Stenoza arterosclerotică renală (EARA) este o cauză recunoscută a insuficienței renale și a hipertensiunii arteriale secundare (HTN). Prognosticul pacienților care îl suferă, atât din cauza consecințelor evoluției sale, cât și a comorbidităților asociate, nu este foarte promițător. Progresele importante din ultimul deceniu în imagistică, tratament medical și tehnici de revascularizare renală au schimbat substanțial peisajul bolilor renovasculare. Acest lucru este valabil mai ales în cazul EARA, care continuă să fie una dintre cele mai frecvente cauze de HT accelerată, precum și una dintre leziunile vasculare care sunt cel mai frecvent detectate incidental. În ciuda, sau tocmai din cauza acestor progrese, managementul optim al pacienților cu EARA este una dintre problemele clinice care provoacă cea mai mare controversă. În acest articol vom revizui, în lumina dovezilor actuale, toate aceste aspecte legate de ARD, prevalența acesteia, consecințele clinice și prognostice, precum și instrumentele de diagnostic și terapeutice.

Dar ce nivel de ocluzie vasculară este necesar pentru a iniția acest „sindrom” de hipertensiune renovasculară? Studii recente confirmă faptul că activarea eliberării de renină depinde de gradientul dintre aortă și segmentele poststenotice ale arterei renale. Eliberarea de renină nu pare să aibă loc până când respectivul gradient este de 10-20 mmHg, pentru care ar fi necesară o obstrucție de peste 70-75% din lumenul vasului. .

PREVALENȚA HIPERTENSIUNII ARTERIALE VASCULORRENALE A ORIGINII ATEROSCLEROTICE

Dacă ne uităm la prevalența EARA strict vorbind, cifrele nu sunt foarte diferite. Deși în populația generală prevalența bolii renovoscopice aterosclerotice a fost stabilită în jur de 1%, aceasta este considerabil crescută atunci când se iau în considerare pacienții cu risc. La adulții cu vârsta peste 65 de ani este de 7%, iar evaluarea sa la subiecții supuși angiografiei coronariene sau la cei care sunt studiați pentru boala arterială periferică prezintă cifre de 12 și 26%, respectiv 5,13 .

Cu toate acestea, și oarecum demitificând simplificarea care a fost uneori efectuată cu privire la această patologie, ar trebui să se țină seama de faptul că, deși EARA este prevalentă la pacienții cu HTN necontrolată sau cu implicare vasculară în organele țintă, este prezentă și la mulți pacienți fără hipertensiune. Și, pe de altă parte, chiar dacă EARA este frecventă la pacienții cu HT, în special la cei cu complicații de la o altă patologie aterosclerotică, prezența stenozei arteriale renale anatomice nu este întotdeauna asociată cu HT.

CRITERII DE SUSPECT CLINIC

În general, am putea spune că pacienții cu boală arterială coronariană aterosclerotică sau boală arterială periferică, mai ales dacă este asociată cu HT necontrolată și/sau insuficiență renală, prezintă un risc crescut pentru existența EARA 14. Astfel, având în vedere că EARA este o altă manifestare a bolii aterosclerotice sistemice, va împărtăși mulți dintre factorii de risc clasici stabiliți în mod clar, cum ar fi hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemia, obezitatea, fumatul, sexul masculin, vârsta avansată și antecedentele familiale pozitive. De asemenea, s-a sugerat că unii dintre așa-numiții factori de risc „emergenți” pentru boli cardiovasculare și ateroscleroză, cum ar fi fibrinogenul și proteina C-reactivă, ar fi, de asemenea, valabil pentru EARA, deoarece s-a observat o asociere între nivelurile crescute ei înșiși și existența EARA și, mai ales, cu restenozarea acestor leziuni. Probabil în aceste cazuri, mai degrabă decât factorii de risc, ar trebui să vorbim despre biomarkeri în legătură cu ateroscleroza însăși 5,13,15-17 .

În plus față de acești factori de risc, Tabelul 2 listează datele clinice cheie care susțin implementarea scanărilor adecvate pentru detectarea rezonabilă a ARD.

Supraviețuirea pacienților cu EARA poate fi redusă, mai ales dacă patologia menționată coexistă cu boli vasculare periferice, boli renale în stadiu final sau dacă acești pacienți sunt supuși angiografiei coronariene sau aortografiei abdominale, examinări care pun acești pacienți la un risc crescut de complicații ateroembolice. În aceste cazuri, și mai ales atunci când este semnificativ din punct de vedere hemodinamic, stenoza arterei renale este asociată și pare a fi un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare adverse, adică infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces cardiovascular 6,18,19. Valoarea prognostică a EARA pare să fie influențată atât de gradul de stenoză, cât și de existența sau nu a unei singure leziuni. Astfel, supraviețuirea la 4 ani a pacienților cu EARA severă (> _75%) este mai mică decât cea a celor fără sau cu EARA ușoară (57 vs 89%) 20 și mai mică la cei cu EARA bilaterală comparativ cu cei cu pacienți cu unilateral ARD (47% vs 59%) 21 .

În orice caz, principalul determinant al evoluției pacientului va fi gradul de afectare a parenchimului renal și nu atât gradul de stenoză a arterei renale. Progresia către ocluzia totală a acesteia este de la 3 la 5% și apare doar la acei pacienți cu stenoză> _60%. Probabil, în contextul bolii aterosclerotice, același lucru se întâmplă și în vasele mai mici ale arborelui circulator dincolo de artera principală, deci luând în considerare 50% sau 70% stenoze relevante lipsesc cu siguranță dovezi clinice suficiente. De fapt, EARA este cunoscut a fi un proces progresiv care provoacă în cele din urmă atrofia parenchimului renal. Și, la rândul său, dovezile nefropatiei ischemice sunt, de asemenea, un marker al riscului cardiovascular și renal. Acesta este probabil motivul pentru care, deși, aparent și în lumina experimentării pe animale, funcția renală ar trebui să se înrăutățească treptat în timp, nu s-a găsit nicio relație clară între gradul de stenoză și măsurătorile funcției renale 5,15,22. Tabelul 3 rezumă acești factori cu cel mai prost prognostic.

Un alt aspect important cu privire la valoarea prognostică a EARA este că poate juca probabil un rol important în fiziopatologia și progresia insuficienței cardiace congestive la unii pacienți. Deși nu există o serie mare de cazuri, se pare că pacienții cu TRA fără boală coronariană pot prezenta edem pulmonar rapid sau insuficiență cardiacă congestivă, cu debut brusc și însoțit frecvent de hipertensiune arterială. Mai ales dacă EARA este bilaterală, retenția de sodiu ar explica, cel puțin parțial, predispoziția acestor pacienți de a dezvolta edem pulmonar rapid, frecvent în contextul disfuncției sistolice a ventriculului stâng fără dovezi de boală coronariană sau cu disfuncție diastolică împreună cu hipertensiunea arterială. și insuficiență renală. Alteori, boala renovasculară poate accelera o hipertensiune arterială preexistentă și, în cele din urmă, amenință viabilitatea rinichiului post-stenoză, agravând excreția de sodiu la pacienții cu 2,5,11 CHF. .

În cele din urmă, sa subliniat că unii dintre factorii de risc pentru progresia bolii arterelor renale ar putea fi: tensiunea arterială sistolică mai mare de 160 mmHg, diabetul zaharat și severitatea semnificativă a RAS 19 ipsilaterală sau contralaterală .

Detectarea EARA este adecvată la pacienții cu risc crescut de a suferi de aceasta, conform criteriilor discutate mai sus. Ar trebui făcută o distincție între stabilirea diagnosticului EARA, care ajută la gestionarea pacientului, și selectarea pacienților eligibili pentru revascularizare, care necesită o analiză atentă risc/beneficiu. În general, detectarea EARA ar trebui făcută neinvaziv ori de câte ori este posibil. Testele neinvazive care nu sunt concludente trebuie completate cu angiografie invazivă 23 .

Evaluare neinvazivă

Tabelul 5 prezintă caracteristicile, avantajele și dezavantajele, sensibilitatea și specificitatea testelor neinvazive pentru diagnosticarea ARD. În plus față de acestea, s-a sugerat că unii biomarkeri, cum ar fi determinarea peptidei natriuretice cerebrale (BNP), ar putea fi utili în evaluarea stenozei arterei renale. Cu toate acestea, aceste rezultate ar trebui confirmate în studiile ulterioare 14,24. Alte teste, cum ar fi renograma după administrarea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, au intrat recent în uz în comparație cu alte teste, mai ales că sensibilitatea și specificitatea lor scad în prezența stenozei bilaterale frecvente, a insuficienței renale sau a afectării parenchimatoase intrarenale la pacienții cu EARA, deși un rezultat complet normal pare să excludă în mod fiabil boala renovasculară 2,5,15,17 .

Practic se va efectua prin angiografie renală, care continuă să fie examenul standard de aur pentru diagnosticul EARA și pentru a decide indicația terapeutică a acestuia 2,25. În plus, doi parametri care pot fi obținuți cu acesta, gradientul de presiune translesional și rezerva de flux fracțional renal, ar putea fi utile pentru a prezice acele leziuni care ar beneficia de revascularizare, deși sunt necesare mai multe studii pentru a confirma aplicabilitatea lor:

- Recomandare de clasa I la pacienții cu factori de risc sau dovezi clinice de stenoză a arterei renale, care fac angiografie pentru alte indicații clinice (de exemplu, cateterism coronarian).
- O stenoză estimată vizual ca> _70% este considerată semnificativă din punct de vedere hemodinamic și supusă revascularizării.
- Limitări:

- O mare variabilitate între observatori în evaluarea gradului de stenoză.
- Poate duce la complicații legate de accesul vascular sau traumatismele cauzate de cateter: atheroembolism, disecție vasculară, perforație arterială.
- Poate provoca, de asemenea, toxicitate renală sau sistemică datorită contrastului iodat, precum și o reacție anafilactică (gradient de presiune translesională)

- Recomandare AHA-2002: la pacienții simptomatici cu EARA, leziunile cu un gradient sistolic de vârf de cel puțin 20 mmHg sau un gradient mediu de presiune de 10 mmHg ar fi candidați pentru revascularizare (cu toate acestea, aceste valori au fost puse la îndoială) 26 .
- Limitări:

- Poate fi un indicator nesigur în leziunile limită.
- Perfuzia de organ este legată de presiunea de perfuzie distală de stenoză și nu atât de gradientul de presiune în sine.
- Factorii care afectează fluxul sanguin (debit cardiac, tensiune arterială sistemică etc.) pot modifica acest gradient.

- Un gradient Pd/Pa 10 .
- Gradient sistolic hiperemic: valori> _21 mmHg ar indica o precizie maximă în prezicerea unei ameliorări a HT după revascularizarea arterei renale 27 .

Rezerva de debit fracțional (RFF)

- Este o măsură a presiunii în circulația coronariană bazată pe principiul că fluxul printr-o arteră conducătoare este proporțional cu presiunea prin patul vascular și invers proporțional cu rezistența patului vascular.

Figura 1 prezintă un algoritm pentru diagnosticul stenozei arterei renale. În orice caz, este o propunere care trebuie întotdeauna adaptată fiecărui pacient în parte și la disponibilitatea examinărilor și experienței în fiecare centru.

În general, tratamentul bazat pe ATP a înlocuit revascularizarea renală chirurgicală în EARA 14. În același timp, există suficiente dovezi pentru a considera că ATP cu plasarea stentului este mai eficient decât ATP singur. Ratele de permeabilitate primară și secundară ale stentului la 5 ani sunt de aproximativ 80%, respectiv> 90%. Cu toate acestea, ATP nu este lipsit de riscuri. Astfel, complicațiile sale includ controlul insuficient al tensiunii arteriale, boala ateroembolică (renală sau extrarenală), eșecuri tehnice, cum ar fi migrarea endoprotezei, ruptura sau ocluzia, restenoza (estimată la 15-20%) și, mai puțin frecventă, aortică și/sau disecție renală și hemoragie 7. Utilizarea protecției embolice ar putea, potrivit unor autori, să minimizeze fenomenele atheroembolice în timpul procedurii 32,33. Filtrele sau baloanele de ocluzie distală cu aspirație de detritus par a fi utile în EARA și se efectuează cercetări și asupra beneficiului utilizării intravenoase a inhibitorului receptorului de trombocite glicoproteina IIb/IIIa, protejarea microcirculației renale sau endoprotezei acoperite cu medicamente, mai ales la pacienții cu risc crescut de restenoză 34 .

1. Stenoza arterosclerotică renală (EARA) este o altă expresie a aterosclerozei, fiind în același timp un predictor independent al complicațiilor cardiovasculare precum infarctul miocardic, accident vascular cerebral sau insuficiență renală în stadiul final.

2. Prevalența sa variază în funcție de populația studiată, variind între 7% la populația generală cu vârsta peste 65 de ani și 15-25% la pacienții cu boală coronariană sau boală vasculară periferică.

3. EARA este, în plus, o cauză care nu poate fi frecventă și prevenită a insuficienței renale în stadiul final.

4. Detectarea HT vasculorenului trebuie efectuată la pacienții cu criterii de suspiciune utilizând teste neinvazive (de exemplu, ecografie renală Doppler, RMN sau angiografie computerizată cu tomografie elicoidală) în funcție de disponibilitatea și experiența fiecărei instituții.

5. Rămâne de confirmat utilitatea anumitor parametri complementari, cum ar fi indicele de rezistivitate, care ar putea crește capacitatea predictivă de răspuns la tratament.

6. Astăzi, angiografia renală continuă să fie examenul „standard de aur” pentru diagnosticul EARA. Măsurarea gradientului de presiune translesională poate fi importantă în determinarea indicației pentru tratament.

7. Gradul de afectare parenchimatoasă renală este principalul determinant al unui răspuns bun la tratament. Viteza și severitatea stabilirii, înainte de tratament, a HTN și a disfuncției renale sunt predictori buni ai răspunsului la revascularizare.

8. Tratamentul la alegere în cea mai mare parte este angioplastia endoprotezică.

9. Tratamentul medical ar trebui să includă optimizarea tratamentului cu ateroscleroză cu medicamente antihipertensive, statine și medicamente antiplachetare, precum și controlul metabolismului carbohidraților și renunțarea la fumat, dacă este cazul.

10. Eșecul răspunsului clinic la revascularizare nu trebuie căutat în cauzele legate de tehnică, ci în selecția pacienților, precizia în diagnostic și existența afectării parenchimatoase renale.