arterita cu celule uriașe este o vasculită care apare de obicei la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și poate afecta aproape toate vasele corpului, deși are predilecție pentru vasele mari și medii, în special artera temporală superficială. Simptomele includ dureri de cap, sensibilitate la nivelul scalpului, claudicație maxilară, mialgii de tip reumatism polimialgia, anorexie, scădere în greutate, sindrom febril prelungit și, în cele din urmă, poate să apară pierderea acută a vederii. Ca semn, ar putea exista o arteră temporală fragedă la palpare, nodulară și fără puls.

oculară

Cea mai frecventă manifestare oculară a arteritei cu celule uriașe este neuropatia optică ischemică, care corespunde unui infarct al nervului optic și produce o scădere severă și ireversibilă a acuității vizuale (Fig. 1A). În plus, 10% dintre pacienți prezintă ocluzie neembolică a arterei retiniene centrale care, în majoritatea cazurilor, duce și la o scădere severă și ireversibilă a acuității vizuale (Fig. 1B). Alți 10% dintre pacienți pot prezenta paralizie oculomotorie secundară compromiterii vaselor de hrănire a nervilor oculomotori; Dintre acestea, cel mai compromis este al treilea nerv cranian, cu ptoză palpebrală, deviație externă a globului ocular și alterare pupilară (Fig. 1C). Prin urmare, la orice pacient care prezintă paralizie oculomotorie asociată cu cefalee, acest diagnostic trebuie suspectat.

figura 1. Implicarea oculară în arterita cu celule uriașe. LA: neuropatie optică ischemică; B: ocluzie neembolică a arterei retiniene centrale; C: paralizie oculomotorie

Diagnosticul arteritei cu celule uriașe este făcut de istoricul medical și de rata de sedimentare (HSV), care este foarte mare la acești pacienți, deși poate fi normal în până la 20% din cazuri, mai ales atunci când sunt în tratament cu -medicamente antiinflamatoare steroidiene. Există câteva semne caracteristice în angiografia retiniană și diagnosticul de certitudine se face prin biopsia arterei temporale, care va arăta implicarea segmentară a acestei boli și reacția granulomatoasă a stratului mediu, sau celulele gigantice. Boala poate duce la pierderea severă a acuității vizuale, chiar la orbire completă, deoarece al doilea ochi poate fi compromis în câteva ore sau zile. Prin urmare, este o urgență medicală care trebuie tratată imediat cu doze mari de corticosteroizi, fără a aștepta rezultatul biopsiei. Se recomandă utilizarea corticosteroizilor intravenoși în primele 48 de ore și apoi trecerea la corticosteroizi orali.

În stadiile incipiente de compresie a nervului optic, acesta poate părea normal. Ecografia și CT sunt de mare ajutor pentru a diagnostica și cuantifica magnitudinea exoftalmului și implicarea musculaturii extraoculare (Fig. 3).

Figura 2. Oftalmopatie tiroidiană, clasele 0, 1, 2 și 3

Figura 3. Oftalmopatia tiroidiană, clasele 4, 5 și 6. CT permite cuantificarea exoftalmiei și a implicării mușchilor extraoculari

Tratamentul oftalmopatiei tiroidiene este împărțit în două faze, în funcție de stadiul de dezvoltare în care se găsește. În faza congestivă, care durează în medie de la unu la doi ani, tratamentul vizează ameliorarea simptomelor și a problemelor corneene, care este compensată prin aplicarea de lacrimi artificiale. Celălalt obiectiv al acestei etape este conservarea vederii și, prin urmare, atunci când pacientul prezintă compromis ocular sau o leziune a nervului optic, ar trebui indicați corticosteroizii și, atunci când acest lucru nu are succes, ar trebui utilizată radioterapia orbitală sau intervenția chirurgicală decompresivă. În faza cicatricială a oftalmopatiei tiroidiene, modificările pleoapei, ale mușchilor și ale orbitei trebuie corectate prin intervenție chirurgicală pentru a modifica exoftalmul care poate rămâne ca urmare a imaginii acute a bolii.

miastenia gravis este o miopatie care poate apărea la orice vârstă și este cauzată de o tulburare autoimună care afectează receptorii acetilcolinei și provoacă un defect la joncțiunea neuromusculară. La 75% dintre pacienții cu această boală există manifestări oculare; principala este ptoza bilaterală care tinde să se înrăutățească odată cu oboseala (Fig. 4). În condiții normale, pleoapa ar trebui să acopere corneea până la 2 mm, măsurată din iris. Pot apărea, de asemenea, limitarea mișcărilor ochilor și diplopia. Aproximativ 20% dintre pacienți vor prezenta doar manifestări oculare, astfel încât ar trebui solicitată o evaluare neurologică la toți pacienții suspecți, din cauza prezentării de ptoză bilaterală și diplopie de cauză necunoscută.

Figura 4. Implicarea oculară la un pacient cu miastenia gravis

Idiopatic

sarcoidoză, O patologie care nu este văzută foarte frecvent în Chile, este o afecțiune multisistemică caracterizată prin inflamația granulomatoasă a unor țesuturi. În Statele Unite, este descris cel mai adesea la afro-americani și hispanici. Implicarea oculară apare la aproximativ 25% dintre pacienți și cea mai frecventă este inflamația segmentului anterior, care conferă un aspect caracteristic datorită depozitelor inflamatorii; afectarea segmentului ocular posterior este mult mai puțin frecventă. Acest compromis este împărțit în două etape care corespund inflamației granulomatoase a membranei coroidiene și vasculitei retiniene, care poate apărea cu exudații perivascular tipici descriși în literatură ca în picături de ceară (Fig. 5). La pacienții cu sarcoidoză, aceste manifestări oculare sunt adesea dificil de găsit la examinarea generală, deci ar trebui să fie trimise la un oftalmolog. Tratamentul, ca și în alte boli sistemice, ar trebui să fie cu corticosteroizi topici, deși pot fi administrați și pe cale sistemică.

Figura 5. Implicarea oculară în sarcoidoză

nevrită optică poate fi manifestarea inițială a sclerozei multiple; Peste 40% dintre femeile cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani care dezvoltă nevrită optică s-au dovedit a dezvolta această boală în decurs de 5 ani. Diagnosticul de nevrită optică se poate face deoarece pacienții prezintă o pierdere a vederii unilaterală sau bilaterală acută și dureroasă, precedată de durere în timpul mișcării ochilor timp de câteva zile sau câteva săptămâni. La examinare, există edem al ochiului și papilei (Fig. 6). Pacienții cu nevrită optică trebuie tratați cu metilprednisolon intravenos timp de 3 zile și apoi terapie orală timp de 12 zile, pentru a accelera recuperarea vizuală, care se realizează la 70% dintre pacienți în decurs de 6 luni. Când pacienții tratați și cei netratați sunt comparați pe o perioadă de timp, rezultatele vizuale sunt aceleași, dar unele rapoarte indică faptul că tratarea episodului inițial, nu numai cu corticosteroizi, ci și cu imunomodulatori, ar putea scădea probabilitatea de a dezvolta ulterior scleroză multiplă.

Figura 6. Boli idiopatice: nevrită optică

Neoplasme maligne

Neoplasmele maligne pot fi găsite în globul ocular (Fig. 7). Cea mai frecventă tumoare oculară primară este melanomul coroidian, care, dacă nu este identificat și tratat prompt, poate provoca leziuni foarte grave. Limfoamele la pacienții vârstnici pot avea, de asemenea, o prezentare inițială la nivel subrretinal sau coroidal. Carcinomul metastatic este cea mai frecventă tumoare intraoculară malignă la adulți și poate fi asimptomatic, dar poate reduce sau distorsiona vederea la locul metastazei. Cele mai frecvente locuri de origine sunt sânul și plămânul, iar cel mai frecvent loc de metastazare în ochi este coroida, deoarece este stratul vascular al acestui organ. Această metastază poate fi simplă sau multiplă, iar aspectul său este flegmă gălbuie. Medicul oftalmolog trebuie să monitorizeze metastazele oculare la intervale regulate.

Figura 7. Neoplasme maligne cu afectare oculară. LA: melanom coroidal; B: limfom; C: metastaza cancerului de sân; D: metastaza cancerului pulmonar

Tratamentul metastazelor oculare constă în radioterapie locală și chimioterapie.Când există doar metastaze cu vedere conservată, se poate efectua o rezecție a peretelui ocular; dar enucleația ar trebui făcută dacă ochiul este orb și dureros. Deoarece metastaza poate fi cea mai mică manifestare sistemică a unei boli diseminate a cancerului metastatic, monitorizarea fundului de către oftalmolog poate ajuta la evaluarea eficacității tratamentului, dar supraviețuirea pacienților operați pentru metastaze este foarte scăzută și nu se extinde peste șase până la nouă luni.

Boli infecțioase

Implicarea oculară secundară infecției se observă cel mai bine la pacienții imunocompromiși sau supuși unei intervenții chirurgicale majore, dar poate apărea și la persoanele imunocompetente. În cadrul bolilor infecțioase, SIDA are un loc special; ochiul uscat este o manifestare obișnuită și în acest caz este de obicei ușoară până la moderată în grad, dar este o manifestare nespecifică. Triada clasică a implicării oculare la pacienții cu SIDA constă în microangiopatie retiniană, retinită cu citomegalovirus și sarcomul Kaposi.

microangiopatia pacientului HIV pozitiv se caracterizează prin prezența exsudaților bumbacici cauzate de obstrucția arteriolelor precapilare. Aceste exsudate sunt tranzitorii, adică la câteva săptămâni după diagnosticarea acestei afecțiuni, multe dintre aceste exsudate au dispărut. Această afecțiune este descrisă ca asimptomatică la 25% până la 92% dintre pacienți, cei cu vedere conservată și este mai frecventă pe măsură ce crește depresia imunologică, deși nu are valoare prognostică pentru pacient.

Figura 8. Microvasculopatie la pacientul cu HIV (+)

Retinita infecțioasă datorată agenților oportunisti la pacienții cu SIDA poate fi cauzată de numeroși agenți, cel mai frecvent fiind citomegalovirusul (CMV), care produce două tablouri clasice: retinita CMV, cu necroză retiniană și hemoragii acute; și o imagine mai blândă, granulară, cu mai puțină hemoragie (Fig. 9). Important este că retinita CMV poate fi asimptomatică, atunci când nu implică mușchiul, adică atunci când nu afectează artera retiniană centrală. Pentru diagnosticarea precoce și eficientă a acestor pacienți, toți pacienții cu risc ar trebui să fie examinați pentru fundus, care sunt cei cu un număr de limfocite CD4 mai mic de 50/100 celule/ul; prin urmare, toți pacienții cu SIDA și infecție cu CMV ar trebui să fie supuși acestui test înainte de a începe tratamentul și apoi la fiecare 3 până la 4 luni.

Figura 9. Retinita cu citomegalovirus. LA Da B: Retinită severă, cu hemoragie și necroză; C: retinită ușoară

Tratamentul s-a schimbat pe măsură ce au apărut noi medicamente; Tratamentul pe tot parcursul vieții a fost indicat anterior, dar în prezent se folosește tripla terapie, care îmbunătățește răspunsul imun, deoarece crește numărul CD4, permițând modularea tratamentului. În cazurile mai puțin severe, poate fi utilizat valganciclovir oral, care este la fel de eficient ca și ganciclovirul intravenos. În cele mai severe cazuri, se utilizează implant oral de valganciclovir plus ganciclovir, sub formă de injecții intravenoase săptămânale.

La pacienții cu CD4 numără mai puțin de 100 de celule/ml, aveți grijă la infecțiile oportuniste, cum ar fi retinita cu citomegalovirus și PORN (Necroza progresivă a retinei externe). Atunci când numărul CD4 este mai mare de 100 de celule/ml, trebuie luate în considerare alte surse de infecție, cum ar fi sifilisul, care se observă cu o anumită frecvență la pacienții cu HIV-pozitiv.

sifilis Continuă să fie o cauză majoră a bolilor oculare, iar incidența sa la nivel mondial a crescut din 2000, în special la bărbații homosexuali. Manifestările oculare ale sifilisului pot fi diverse; În sifilisul primar, cancerele sunt observate pe pleoape și conjunctivă; în liceu, 10% dintre pacienți prezintă manifestări oculare, dintre care cea mai frecventă este iridociclita; și în sifilis terțiar, 5 până la 10% dintre pacienți prezintă manifestări oculare, cum ar fi gingiile pleoapelor, cheratita interstițială și stromală, episclerita, sclerita, vasculita, uveita, corioretinita, detașarea exudativă a retinei, edemul macular, vitretinita, dislocarea lentilei Argyll Robertson, paralizia oculomotorie, printre altele.

Figura 10. Implicarea oculară în sifilis

Diagnosticul sifilisului trebuie făcut cu istoricul, examenul fizic și testele de laborator și pacientul trebuie tratat ca neuroline, deoarece cu doze mai mici de penicilină treponeme viabile pot rămâne în globul ocular; acest lucru este valabil chiar și pentru cazurile cu lichid cefalorahidian normal. În plus, pacientul trebuie monitorizat după finalizarea tratamentului, deoarece pot exista recurențe, în special la pacienții cu HIV pozitiv.

Necroză acută a retinei A fost descris pentru prima dată la persoanele imunocompetente, dar poate fi asociat cu virusuri Varicella Zoster, Herpes tip 1 și 2 și CMV. Este o afecțiune dramatică, foarte gravă, caracterizată printr-un aspect albicios al periferiei retinei din cauza necrozei retiniene și este asociată cu fenomene vasculotice. Dacă această afecțiune nu este tratată, aceasta progresează spre atrofia retinei, atrofia nervului уptic și detașarea retinei; prin urmare, doze mari de aciclovir intravenos trebuie administrate cât mai repede posibil; foto-corecția cu laser poate fi, de asemenea, efectuată (Fig. 11).

Figura 11. Necroză acută a retinei

Necroză progresivă a retinei externe (PORN) a fost descris pentru prima dată la pacienții seropozitivi, datorită virusului Varicella Zoster. Este o retinopatie cu leziuni necrotizante progresive confluente rapid și cu un prognostic foarte slab, chiar dacă este tratat cu ganciclovir, aciclovir, interferon sau alte măsuri. Din păcate, este a doua infecție oportunistă la HIV, după citomegalovirus.

Figura 12. Necroză progresivă a retinei externe (PORN)

Medicație sistemică poate provoca, de asemenea, compromisuri oculare; Au fost observate retinopatii toxice cu utilizarea fenotiazinelor, clorochinei, hidroxiclorochinei și tamoxifenului; și neuropatii optice toxice cu etambutol, izoniazid, fluorochinolone și amiodaronă. Este important să aveți aceste cunoștințe, pentru eventuala suspendare a tratamentului.

Ca o concluzie, este important ca medicul generalist să poată diagnostica aceste afecțiuni și, în același timp, să mențină o relație fluidă cu oftalmologul, să efectueze un management și o monitorizare adecvate.

Expozant: Rodrigo Vidal S. [1]

Afiliere:
[1] Serviciul de oftalmologie, Spitalul Clinic Universitar din Chile, Santiago, Chile

Citare: Vidal R. Implicarea oculară în bolile sistemice II: afecțiuni autoimune, idiopatice, neoplazice și infecțioase. Medwave 2006 Aug; 6 (7): e1883 doi: 10.5867/medwave.2006.07.1883

Data publicării: 01.08.2006

Comentarii (0)

Ne bucurăm că sunteți interesat să comentați unul dintre articolele noastre. Comentariul dvs. va fi publicat imediat. Cu toate acestea, Medwave își rezervă dreptul de a-l elimina ulterior dacă consiliul editorial consideră că comentariul dvs. este: ofensator în orice mod, irelevant, banal, conține erori de limbă, conține aranjamente politice, este în scopuri comerciale, conține date de la cineva în special sau sugerează schimbări în managementul pacienților care nu au fost publicate anterior într-un jurnal evaluat de colegi.

Nu există încă comentarii cu privire la acest articol.

Pentru a comenta trebuie să vă conectați

Medwave publică vizualizări HTML și descărcări PDF pe articol, împreună cu alte valori de social media.

Actualizarea statisticilor poate avea o întârziere de 48 de ore.