Infecția urinară în pediatrie

Obiective generale:

Controlați infecția; preveni leziunile renale; vindeca infecția renală; reduce recurențele și elimina factorii de risc1,5.

urinară

Obiective specifice:

În cazul infecției renale, ameliorați simptomele; preveni leziunile renale permanente; dați tratament terapeutic timp de 14 zile; da profilaxie trei luni în pielonefrita acută unilaterală și 6 luni în pielonefrita bilaterală.

În tractul urinar inferior, ameliorează disconfortul; tratament 3,5,7,10 zile și profilaxie până la finalizarea imaginii.

Tetraciclinele nu trebuie utilizate la copii, precum și la chinolone, din cauza efectelor dăunătoare asupra nucleelor ​​de creștere, date de legarea ireversibilă a calciului la medicament.

Măsuri generale:

  • Oferiți un aport generos de lichide pentru a reduce concentrația de bacterii din tractul urinar.
  • Completați golirea periodică a vezicii urinare la fiecare 2-3 ore în timpul zilei și în două etape, pentru a reduce reziduurile vezicii urinare, care este un mecanism de apărare precum celulele epiteliale.

Capacitatea normală a vezicii urinare la copiii cu vârsta sub un an este de 20-100 ml; iar la vârsta de peste un an este: vârsta + 2 x 30.

Copiii cu un reziduu urinar mai mare de 5 ml au o recurență de 75% a bacteriuriei într-un an, iar cei cu un reziduu de 0-5 ml se repetă în 17%.

  • Igiena perineală și genitală adecvată din față în spate la fete.
  • Corectarea constipației. Contracția inadecvată a mușchiului detrusor a fost observată la copiii cu constipație, prezentând golire incompletă a vezicii urinare și predispoziție la infecție. Există, de asemenea, o asociere cu dilatarea tractului urinar prin rectul distins la nivelul uretral, al vezicii urinare sau la joncțiunea vezicoureterală 1,5, 11.
  • Controlați factorii de risc: cu o bună igienă perineală, tratamentul poliparazitismului intestinal, antrenamentul obiceiului intestinal, preferați băile de șezut decât băile cu bule și efectuați circumcizia la pacienții care merită.
  • Urinarea după actul sexual profilactic, identificarea și prevenirea abuzului sexual, scăderea masturbării, identificarea și tratamentul constipației cu o dietă bogată în fibre și laxative.
  • Tratament chirurgical dacă este necesar în obstrucție și reflux, program de urinare frecventă, aport crescut de lichide, exerciții pentru normalizarea urinării1,5,11

Tratamentul cu antibiotice:

Ar trebui ales în funcție de rezistența germenilor urinari, dacă a primit tratament anterior. Cu un tratament adecvat, sterilizarea urinei se realizează în decurs de 24 de ore, persistența creșterii indică rezistență bacteriană sau anomalie severă a tractului urinar.

Semnele inflamatorii precum febra pot persista două sau trei zile, piuria timp de trei până la zece zile, CRP crescută cu mai mult de 20 mg/l timp de patru până la cinci zile, VSH mai mare de 25 mm/h timp de două până la trei săptămâni concentrația datorată a două-trei luni7.

Ecografia renală se normalizează după șase săptămâni și scintigrafia renală DMSA în trei luni până la un an, în pielonefrita cronică poate persista anormal timp de un an până la doi ani sau poate fi persistentă în timp9.

În infecția urinară acută fără compromis sistemic

Tratament timp de 7-10 zile1,5,9,11.

  • Nitrofurantoină 5-7 mg/kg/zi.
  • Acid nalidixic 55 mg/kg/zi.
  • Cefalexină 50 mg/kg/zi.
  • Amoxacilină 50-100 mg/kg/zi.
  • Trimetopină sulfa 5-7 mg/kg/zi.

Infecție urinară cu compromis sistemic: tratament timp de 14 zile, IV de cel puțin 72 ore până la 5 zile și apoi continuă pe cale orală.

La nou-născuți și copii sub patru luni: din cauza riscului de bacteremie.

  • Ampicilină 75-100 mg/kg/zi IV timp de 14 zile și/sau
  • Gemtamicină 7 mg/kg/zi sau
  • Amikacin 15 mg/kg/zi sau 7 zile.
  • Cefotaximă 100-150 mg/kg/zi sau
  • Ceftriaxonă 75 mg/kg/zi5,10,11.
La copiii mai mari de patru luni:
  • Cefotaximă 100-150 mg/kg/zi IV sau
  • Ceftriazonă 75 mg/kg/zi.
  • Cefalotină 80-160 mg/kg/zi.
  • Cefradină 50-100 mg/kg/zi.

Dacă amikacina sau aztreonamul sunt rezistente.

În ITU datorită pseudomonas ceftazidimei și/sau aminoglicozidelor 5,10,11.

Dacă pacientul tolerează administrarea orală, o altă opțiune de gestionare este ceftibutem 9 mg/kg, o singură doză zilnică. Are o absorbție gastrointestinală foarte bună și un timp de înjumătățire lung, putând fi administrat o dată pe zi15,16.

VO se utilizează dacă există ameliorări ale simptomelor, scăderea semnelor de toxicitate, permanența stării afebrile timp de 48 de ore, toleranță mai bună la calea orală, germenul inițial cu o antibiogramă sensibilă este cunoscut și urocultura de control pe a treia ziua este negativă. Regimul de antibiotice de 14 zile este apoi finalizat, sunt utilizate următoarele antibiotice:

Acidul nalidixic, cefalexina, amoxacilina, trimetopina sulfa la dozele indicate mai sus și în plus, se poate utiliza cefixima la 8 mg/kg/zi.

La confirmarea diagnosticului de IU, se efectuează ecografie renală, scintigrafie renală DMSA și odată ce episodul acut a fost rezolvat cu o urocultură negativă anterioară, anulând cistografia.

În pielonefrita conformă, tratamentul profilactic va continua timp de trei luni dacă este unilateral sau șase luni dacă este bilateral, cu control gammagrafic la sfârșitul minimului în funcție de evoluție cu medicație orală la jumătate sau un sfert din doza terapeutică într-un aport zilnic unic, de preferință noaptea.

Profilaxia cu antibiotice:

Când recidivele apar înainte de trei luni, antimicrobienele sunt administrate la doze profilactice într-o singură doză pe noapte timp de trei luni. Dacă pacientul reapare înainte de trei luni după începerea profilaxiei, acesta va fi repornit pentru încă șase luni, pentru a preveni riscul de cicatrizare. rinichi sau episoade repetate de cistită.

Cele mai frecvent utilizate antimicrobiene sunt:

Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/zi, produce intoleranță gastrointestinală ridicată și poate avea toxicitate, ficat și plămâni. Acid nalidixic 15-33 mg/kg/zi, trimetopin sulfa 1-2 mg/kg/zi, utilizarea acestuia nu este recomandată la sugarii sub două luni. Amoxacilină 15-20 mg/kg/zi. Utilizarea picvamcillinam 3-5 mg/kg/zi. Și pimvampicilina 3-5 mg/kg/zi, trebuie să fie concomitentă cu utilizarea acesteia în aceste tratamente, ale căror rezultate sunt excelente la utilizarea prelungită.

Indicațiile pentru profilaxie sunt:

  1. La fiecare copil cu infecție urinară în timp ce se realizează imagistica completă.
  2. Băieți sau fete cu vezică neurogenă timp de o lună, în timp ce mama se antrenează în cateterism intermitent al vezicii urinare.
  3. În pielonefrita unilaterală timp de 3 luni și pielonefrita bilaterală timp de 6 luni.
  4. Vezică instabilă până la controlul sfincterului urinar în timpul zilei și noaptea timp de cel puțin 6 luni.
  5. Când există VUR minim până când două cistograme sunt normale cu un interval de un an. Dacă sunteți supus unei intervenții chirurgicale pentru reimplantarea vezicouretrală cel puțin șase luni cu control normal al cistografiei17.
  6. Uropatii obstructive până la rezolvarea problemei chirurgicale.

Infecție urinară recurentă:

Atunci când există o reapariție a infecției tractului urinar, ar trebui efectuată o evaluare cuprinzătoare și trebuie investigați factorii de risc pentru a le gestiona corect:

  • Obiceiuri proaste de igienă.
  • Descărcare vaginală
  • Constipație
  • Retenția voluntară a urinei.
  • Hipercalciurie (urină și Ca ser/24 ore pe zi).
  • RVU.
  • Investigați subgrupul sanguin P1, care în mediul nostru este legat de 9 din 10 șanse de a avea E. Coli K1, cu afinitate uroepitelială cu sau fără reflux vezicouretral.
  • Excludeți vezica urinară sau detrusorul instabil cu urodinamică în enureza de patru ani.

E. Coli cu fimbrine P este implicată în etiologia pielonefritei acute, este definită de genotipurile adezinei G și PAP leagă o subunitate a grupului sanguin P; În plus, există antigeni în peretele său celular, care sunt desemnați antigeni O și unii sunt nefritici precum 0,1, 0,3, 0,4, 0,6, 0,7, 0,16, 0,18 și 0,75 și antigenii K care înconjoară peretele celular și sunt virulente ca K1, K2, K5 și K131,5,9.

Infecție urinară necomplicată:

Copilul are febră, nu pare a fi prea bolnav, poate ingera lichide și medicamente, dacă există deshidratare, aceasta este minimă, este previzibil că îngrijitorii respectă ordinele medicale.

Cu factori de risc precum:

  • Retenția vezicii urinare.
  • Constipație.
  • Vulvovaginită.

Cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina sau oricare dintre celelalte antibiotice utilizate în ITU sunt utilizate fără compromis sistemic 1,5,5.

Infecţie Urinar complicat: 4

Conserve de febră și o imagine a bolii, toxicitate clinică, vărsături persistente, deshidratare moderată sau severă, posibilitatea ca îngrijitorii să nu respecte ordinele medicale.

Prezintă factori de risc în tractul urinar, precum VUR și uropatie obstructivă, anatomică sau funcțională.

Urina trebuie menținută sterilă până când VUR-ul s-a potolit, verificat cu două cistograme normale cu un interval de un an.

Profilaxie continuă cu doze mici, cu antimicrobiene cunoscute, urină parțială și urocultură la fiecare trei luni, urinare frecventă și în două etape, control al scurgerilor vaginale și constipație, regim alimentar lichid abundent și integrarea familiei în tratament.

Controlul imagistic anual cu ultrasunete renale, scanare DMSA și DTPA 1,5.

Cu profilaxia cu antibiotice, 75% din VUR produce, la fiecare doi până la trei ani cedează spontan în 20-30% cu rezoluție spontană în șase ani. În mediul nostru, 50% produc în 5 ani, din celelalte 75% în șapte ani și restul de 25% în 7 - 21 de ani17.

Managementul chirurgical este indicat dacă există dezvoltarea unor noi crestături renale, progresia crestăturilor vechi, tulburări de creștere a rinichilor, HTN, scăderea filtrării glomerulare, două episoade de ANP sau compromis sistemic timp de un an, lipsa colaborării familiale în management 1,5, 17.

Prevenire:

  1. Gândiți-vă la entitate
  2. Diagnostic precoce.
  3. Imagistica timpurie.
  4. Profilaxie în timpul efectuării studiului.
  5. Investigați VUR în cazuri de hidronefroză, hipospadias, rinichi multicistic, vezică instabilă, frați sub 10 ani cu VUR.

Vaccinare:

În ultimele decenii s-au efectuat cercetări privind protecția tractului urinar prin imunizări. În experimentele efectuate la șoareci, imunizarea subcutanată cu tulpini de E. Coli (ucise la temperaturi ridicate) protejează împotriva ANP transmisă intravenos, dar foarte puțin împotriva infecției ascendente. La fel, imunizarea intraperitoneală și intravezicală la șobolani (cu bacterii ucise cu formalină), protejează împotriva infecției ascendente produse de bacterii omoloage17.

Imunizarea prin instilarea bacteriilor direct în vezică a fost confirmată pentru a reduce aderența bacteriană la epiteliul uroepitelial mai eficient decât cu calea subcutanată.17.

Deoarece vaginul este un epiteliu mucos adiacent tractului urinar, a fost folosit și pentru a produce un răspuns imun rapid în caz de atac de bacterii asupra epiteliului vezicii urinare a șobolanilor, dovedindu-se mai eficient decât imunizarea subcutanată orală.

În Europa, din 1987, imunizarea pacienților împotriva ITU a început cu un vaccin de tulpini bacteriene uropatogene de E. Coli, proteus klebsiella și streptococcus faecalis. Pacienților li s-au administrat injecții intramusculare, una în fiecare săptămână timp de trei săptămâni și au fost urmăriți timp de trei luni, după care s-a confirmat că au avut mai puține infecții decât cei neimunizați.

Efecte precum febră, eritem, senzație de durere și presiune la locul injectării au fost observate la 47% dintre pacienți. Prezența anticorpilor urinari a fost, de asemenea, demonstrată după administrarea parenterală a vaccinului la pacienți și animale experimentale17.

S-a postulat că aderența bacteriană la epiteliul uroepitelial poate fi inhibată in vitro de unii carbohidrați precum manoză și, de asemenea, glicolipide17.

Perspectivele viitoare pentru tratament.

Au fost efectuate studii experimentale cu blocarea citokinelor, în special a factorului de creștere a trombocitelor în transformare legat de fibroză în pielonefrita acută. Blocarea angiotensinei II și a factorului de creștere a trombocitelor, a interleukinei I și a factorului de creștere paracrin derivat din fibroblaste pentru fibroza renală18.

Ciclofosfamidă pentru scăderea agregării neutrofilelor, colchicină, inhibarea leucocitelor, superopid alopurinol dismutază pentru a bloca eliberarea radicalilor liberi de oxigen, glicolipid pentru a bloca afinitatea uroepitelială a E. Coli, carbenoxolona pentru stimularea producției de mucină, lactobacili vaginali și stimularea alăptării17.

Dacă există deteriorarea funcției renale la pacienții cu nefropatie de reflux și hipertensiune arterială, se justifică utilizarea inhibitorilor enzimei convertazei, care modifică hemodinamica intrarenală și păstrează funcția renală20.