managementul

Acest articol special conține un podcast (fișier audio gratuit, pe care îl puteți descărca și asculta pe computer sau MP3 player) cu un rezumat al conținutului său.



Introducere

Litiaza renală este o boală urinară din ce în ce mai răspândită, cu un risc de prezentare pe viață de 12% la bărbați și 6% la femei. Vârsta primului episod de litiază la bărbați este cuprinsă între 20 și 30 de ani, cu un vârf între 40 și 60 de ani și o incidență de 3 cazuri/1.000 locuitori/an. Femeile ating vârful la o vârstă mai timpurie, în jur de 30 de ani. Raportul bărbat: femeie este aproape, după cum se arată într-un studiu, cu o reducere de la 1,7: 1 la 1,3: 1 pe o perioadă de 5 ani. Prezentarea variază în raport cu factorii geografici și sezonieri, cu incidențe mai mari în climele mai calde și în lunile de vară.

Ce sunt pietrele urinare?
Pietrele urinare se formează prin agregarea cristalelor cu o componentă proteică necristalină (matrice). Aceste cristale se adună împreună pentru a forma o piatră și atunci când ating o anumită dimensiune se deplasează prin ureter, provocând adesea dureri de colică. 80% dintre pietre conțin calciu, mai ales sub formă de oxalat de calciu (60%). Fosfatul de calciu reprezintă 20% din calculi, iar acidul uric 7%, deși această proporție de acid uric poate crește la pacienții obezi. Alți 7% reprezintă pietre infectate care conțin fosfat de magneziu amoniu. Pietrele vezicii urinare au de obicei cauze diferite, adesea ca urmare a obstrucției fluxului vezicii urinare.

Cine formează pietre urinare?
Incidența pietrelor este mai mare în climatul cald datorită combinației de deshidratare și expunere la soare (vitamina D). Obezitatea este, de asemenea, un factor de risc; Studii epidemiologice importante au arătat că atât indicele de masă corporală, cât și greutatea corporală sunt factori de risc independenți pentru litiază. Riscul este de 2,5 ori mai mare dacă pacientul are antecedente familiale de litiază. Această creștere este probabil legată de o predispoziție genetică, dar se poate datora și expunerii la factori de risc similari, cum ar fi deshidratarea și dieta.

Anomaliile anatomice ale tractului urinar (de exemplu, rinichi cu potcoavă) prezintă un risc crescut de formare a pietrei, la fel ca mai multe afecțiuni clinice, cum ar fi hiperparatiroidismul, acidoză tubulară renală, tulburări mieloproliferative, toate afecțiunile diareice cronice (cum ar fi boala Crohn) și guta. Ocuparea într-un mediu fierbinte (de exemplu, bucătari) este, de asemenea, un risc din cauza deshidratării. Formarea anterioară a pietrei este un factor de risc, cu o șansă de 30-40% de a forma o a doua piatră în termen de 5 ani de la episodul inițial. Studiile observaționale și randomizate (comparativ cu controalele) au arătat importanța aportului de lichide - pacienți cu vârsta de 60 de ani, deoarece ar putea prezenta o anevrism de aortă rupt, provocând simptome similare).
• Incapacitatea de a obține sau menține un control adecvat al durerii.
• Febră mare (> 37,5 ° C) în asociere cu colici renale suspectate.
• Colici renale la pacienții cu un singur rinichi sau transplant.
• Suspiciunea de pietre care provoacă obstrucție bilaterală.
• Insuficiență renală acută iminentă.
• Incapacitatea de a organiza investigații inițiale sau evaluări urologice.

La bărbați, semiologia testiculelor exclude patologia scrotului, deoarece este rar ca acesta să prezinte doar dureri abdominale. Prezența febrei este o indicație pentru trimiterea imediată. O anevrism de aortă abdominală ruptă poate semăna cu colica renală stângă și pacientul prezintă un risc ridicat, astfel încât această patologie este un diagnostic diferențial important la pacienții cu vârsta> 60 de ani cu boală arterială cunoscută (în special dacă nu au antecedente de litiază) și necesită trimitere imediată pentru studii imagistice.

Când este potrivit să se îngrijească pacientul în îngrijirea primară sau în ambulatoriu?
Pacienții care se confruntă cu colici renale pentru prima dată sunt adesea văzuți în secția de urgență din cauza intensității durerii și anxietății. Cu toate acestea, pacienții care au un diagnostic fără îndoială, au o ameliorare adecvată a durerii și nu prezintă complicații pot fi văzuți de medicul generalist fără a fi direcționați la spital. Acest management este valabil mai ales pentru persoanele care formează în mod repetat pietre. Dacă se decide tratarea pacientului în îngrijirea primară, studiile imagistice sunt urgent necesare, având în vedere posibilitatea mobilizării spontane și expulzării pietrei. Controlul mobilizării se poate face în colaborare cu radiologul, după cum indică unele studii. Prin consens, specialiștii au acceptat că perioada maximă de așteptare pentru expulzarea pietrei este de 7 zile, după care, dacă piatra nu a fost eliminată, pacientul trebuie internat și o evaluare urologică ambulatorie efectuată în termen de 14 zile.

În mod obișnuit, pacienții cu diagnostic de colică renală din cauza litiazei efectuate prin intermediul unei tomografii computerizate (tomografia computerizată sunt externate și urmată de un tratament conservator. Pacientul trebuie să știe că pot suferi mai multe episoade de colici cauzate de mobilizarea pietrei Durerea poate fi ameliorată cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS); în general acești pacienți nu trebuie spitalizați, cu excepția cazului în care durerea este foarte severă. Necesitatea repetării imaginilor este rară în timp ce următoarea prezentare a pacientului. în secția de urgență pentru alte colici necesită trimiterea la urolog.

Când trebuie internat un pacient cu colici renale?
Criteriile pentru spitalizarea imediată sunt lipsa de ameliorare a durerii și incapacitatea de a oferi analgezie adecvată. Anumite contexte clinice prezintă un risc mai mare pentru pacient, caz în care se recomandă trimiterea către un specialist. În special, orice semne de sepsis urinar ar trebui excluse deoarece un rinichi infectat obstrucționat este o urgență, deoarece pacienții cu sepsis sever se pot deteriora.

Ce studii sunt necesare înainte de diagnosticul prezumtiv al litiazei renale?

Studii urinare
Liniile directoare specializate ale Asociației Britanice a Chirurgilor Urologici (BAUS) și ale Colegiului de Medicină de Urgență afirmă că benzile de test urinar ar trebui utilizate la toți pacienții. Cu toate acestea, sensibilitatea hematuriei la pacienții cu calculi ureterali este de aproximativ 90%, în timp ce 40% dintre pacienții cu dureri acute de flanc și hematurie nu au urolitiază. Specialiștii recomandă ca diagnosticul și decizia de a efectua sau nu studii imagistice să nu se bazeze numai pe prezența sau absența hematuriei. Găsirea leucocitelor și a nitriților ar putea sprijini diagnosticul infecției tractului urinar, iar liniile directoare indică performanța unei culturi de urină într-o probă de urină din mijlocul râului.

Analize de sange
Liniile directoare recomandă efectuarea unei hemoleucograme complete cu o formulă leucocitară și un studiu al funcției renale, care este obligatoriu pentru pacienții cu febră sau cu un singur rinichi funcțional. La pacienții cu pietre la rinichi confirmate, se vor efectua studii metabolice de bază, determinând nivelul de calciu și nivelul de urat.

Imagini
Majoritatea pacienților evaluați în secția de urgență trebuie să fie supuși studiilor imagistice pentru a ajunge la un diagnostic definitiv și a-și planifica tratamentul. Cu toate acestea, dacă durerea s-a ameliorat, nu există septicemie, iar pacientul are un rinichi contralateral normal, imagistica nu este necesară imediat, ci în mod programat. Momentul exact va depinde de disponibilitatea locală, dar are avantajul de a oferi un diagnostic definitiv și capacitatea de a planifica tratamentul. În singurul studiu pe care autorii l-au analizat, cercetătorii au realizat imaginile în decurs de 3 săptămâni, deși alți specialiști recomandă preluarea lor în termen de 7 zile.

Scanare CT necontrastată
CT fără contrast (SCCT) este metoda imagistică la alegere pentru pacienții cu dureri acute de flanc. Mai multe studii au arătat rezultate mai bune cu această CT decât cu programul intravenos (IVU); sensibilitatea și specificitatea TCSC este de 94-100%, respectiv 92-100% vs. 51-87% și 92-100%, respectiv pentru IVU. Dozele de radiații pentru CTSC pot fi reduse la niveluri similare cu cele pentru UIV utilizând un protocol de doză mică, menținând în același timp precizia diagnosticului. TCSC oferă alte beneficii în comparație cu IVU, precum viteza studiului, detectarea altor patologii și eliminarea riscurilor de nefrotoxicitate, alergie sau reacții anafilactice datorate substanței de contrast intravenos. Liniile directoare ale BAUS, Asociației Europene de Urologie și Asociației Americane de Urologie au recomandat cu siguranță utilizarea TCSC. Dacă piatra este vizibilă în imaginea preliminară, nu este necesar să faceți imagini ale rinichiului, ureterului și vezicii urinare, deși dacă piatra nu este vizibilă, este necesar să faceți acest lucru pentru a evalua vizibilitatea acesteia și a planifica tipul de imagini care vor fi realizate. ulterior.

Ecografie
Ecografia este o alternativă ieftină ca instrument primar de screening pentru diagnostic, în special la pacienții slabi. Este folosit pentru a identifica pietrele din sistemul pielocaliceal (în principal cele cu diametrul> 5 mm). Ecografia trebuie făcută cu o vezică plină pentru a vedea pietrele la joncțiunea ureterovesicală. Cu toate acestea, pietrele care se află în ureter în sine (între joncțiunea pieloureterală și joncțiunea ureterovesicală) sunt imposibil de văzut. Semnele secundare, cum ar fi dilatarea (care poate indica o obstrucție cauzată de piatră) îmbunătățesc sensibilitatea studiului. Este studiul alegerii în sarcină și copilărie.

Radiografie simplă reno-ureter-vezicală
Radiografia simplă reno-uretero-vezicală poate fi utilă; are o sensibilitate de 44-77% și o specificitate de 80-87%. În mâinile cu experiență, ratele de detectare ale acestor două studii combinate se apropie de cele ale CT, dar în cazurile îndoielnice ar trebui să se utilizeze CTSC. Dacă accesul la CT nu este ușor sau dacă doriți să reduceți dozele de radiații, această combinație este foarte potrivită.

Unde sunt localizate în mod obișnuit pietrele?
Anatomic, cele trei părți cele mai înguste ale ureterului sunt joncțiunea pieloureterală, partea de mijloc la joncțiunea sa cu vasele iliace și joncțiunea ureterovesicală. Cel mai frecvent loc este joncțiunea ureterovesicală; O revizuire retrospectivă a 94 de pacienți văzuți în secția de urgență pentru colici renale a constatat că 60,6% din pietre au fost găsite în această locație. Analiza a constatat, de asemenea, că 23,4% din pietre se aflau în ureterul proximal, 10,6% în joncțiunea pieloureterală și doar 1,1% la nivelul vaselor iliace.

Care este tratamentul analgezic și recomandările inițiale?
Tratamentul principal este administrarea de AINS și opioide. Analizele sistematice au arătat că AINS realizează analgezie mai mare și că pacienții necesită mai puțină analgezie suplimentară, comparativ cu pacienții tratați cu opioide. Pe de altă parte, opiaceele (în special petidina) sunt asociate cu rate mai mari de efecte adverse, cum ar fi vărsăturile. Deci, AINS sunt analgezicele de primă linie, cu excepția cazului în care sunt contraindicate. O analiză Cochrane nu a putut determina care dintre AINS este mai bun. Orientările BAUS recomandă diclofenac oral sau parenteral ca tratament de primă linie, deși alegerea va depinde de politicile locale. În ceea ce privește opiaceele, ghidul recomandă să nu utilizați pethidină, din cauza vărsăturilor pe care le provoacă.

Pentru a ajuta la expulzarea pietrei, se recomandă aportul de volume mari de fluide, în timp ce în unele centre diureza este forțată de perfuzia de fluide intravenoase sau de administrarea de diuretice. O analiză Cochrane nu a găsit dovezi convingătoare în sprijinul acestor strategii. Un studiu randomizat al utilizării căldurii locale folosind un tampon de încălzire aplicat pe flanc și partea inferioară a spatelui a arătat că este o metodă analgezică eficientă comparativ cu controalele fără aplicarea căldurii locale. Într-un studiu comparativ, acupunctura, utilizată pe scară largă în multe părți ale lumii, a arătat un efect echivalent cu cel al analgeziei intramusculare. Există dovezi de calitate scăzută privind utilizarea medicamentelor antispastice în colicile renale; un studiu randomizat nu a găsit niciun beneficiu cu hioscina în comparație cu placebo. Cu toate acestea, un alt studiu randomizat a constatat unele beneficii ale papaverinei intravenoase la pacienții cu durere persistentă după ce au fost tratați cu diclofenac.

Dacă piatra este expulzată și poate fi recuperată din urină, analiza dvs. biochimică (recomandată în special în primul episod) va evita necesitatea studiilor imagistice, atâta timp cât simptomele au dispărut. Este recomandabil să sfătuiți pacientul să filtreze urina pentru a recupera posibilele calculi.

Care este șansa ca pietrele să treacă spontan și cât durează să o facă?
Expulzarea spontană a pietrei depinde de mărimea și locația acesteia. Într-un studiu cu un singur centru care a analizat pacienții în funcție de localizarea pietrei, ratele de expulzare au fost de 48%, 60%, 75% și 79% pentru pietrele de joncțiune proximale, medii, distale și respectiv ureterovesicale. Când au fost analizate în funcție de dimensiunea pietrei, ratele au fost de 76%, 60%, 48% și 25% pentru pietrele de 2-4 mm, 5-7 mm, 7-9 mm și> 9 mm în diametru., Respectiv.

O meta-analiză a studiilor cu un total de 328 de participanți a arătat că rata generală de expulzare a pietrei a fost de 68% pentru pietrele cu diametrul de cel puțin 5 mm și 47% pentru pietrele cu diametrul de 5-10 mm. Un raport mai recent a 656 de pacienți selectați pentru tratament conservator a arătat o rată de expulzare globală de 86% (fără tratament medical expulzător). Dintre pietrele care au fost expulzate, 55,3%; 73,7% și 88,5% au făcut acest lucru în termen de 7, 14 și, respectiv, 28 de zile. Timpul mediu de expulzare a fost de 6,8; 12,6; 14,8 și 21,8 zile pentru pietre de 2 mm, 2-4 mm, 4-6 mm și respectiv 6-8 mm, deși 42,5% din pietre> 6 mm nu au fost expulzate pentru o perioadă de 2 luni. Intervenția a fost semnificativ mai probabilă pentru pietrele proximale> 6 mm. Într-un studiu mai mic pe 75 de pacienți, timpul mediu de expulzare a calculilor a fost similar, deși ratele de intervenție au fost mai mari (50% pentru calculii> 4 mm). Dintre pietrele> 6 mm în diametru care au fost trecute, 95% au făcut acest lucru în decurs de 4-6 săptămâni.

Care este rolul tratamentului expulsiv medical?
Există dovezi în creștere privind eficacitatea tratamentelor pentru a crește ratele de expulzare a pietrei prin relaxarea mușchilor netezi ureterali, fie prin blocanți ai receptorilor α1, fie prin inhibarea pompei canalului de calciu. Mai multe studii au folosit nifedipina, în timp ce diferiți blocanți α au efecte echivalente, indicând un efect de clasă. Într-o meta-analiză, pacienții cu terapie expulzătoare au avut o probabilitate (relativă) mai mare cu 65% (relativă) de expulzare a pietrei decât martorii (fără tratament); numărul care trebuie tratat a fost de 4. Într-o altă analiză, beneficiul absolut cu un blocant α a fost cu 29% mai mult decât martorii și doar 9% cu nifedipina.

Blocanții Α nu numai că măresc ratele de expulzare, dar reduc și timpul de expulzare, episoadele dureroase, scorul perceput la scara durerii și cerința analgezică. Majoritatea acestor studii s-au ocupat de calculi în ureterul distal de 10 mm, 93% vs. 74%; proximal> 10 mm 81% vs. 70%). Cu toate acestea, deoarece ratele de succes sunt atât de mari, pacienții pot opta pentru procedura cel mai puțin invazivă, care este SWL, ori de câte ori este disponibilă. SWL poate fi o opțiune mai bună pentru calculele proximale de 15 mm) și numai dacă celelalte opțiuni nu au funcționat sau nu sunt adecvate.

Întrebări pentru cercetări viitoare

• Care este rolul tratamentului medical expulzător? (Studii clinice în curs de desfășurare de către Institutul Național pentru Cercetări în Sănătate, SUSPEND: Expulzarea spontană a pietrelor urinare facilitată de droguri).

• Care este cea mai bună intervenție chirurgicală pentru calculii ureterali? (viitor studiu propus de Institutul Național pentru Cercetări în Sănătate care compară SWL cu ureteroscopie, TISU (engleză: intervenție terapeutică pentru calculii ureterului).

• Stenting retrograd sau nefrostomie percutanată: sunt cele mai bune modalități de a drena un rinichi obstrucționat infectat?

Sfaturi pentru nespecialiști

• Excludeți alte cauze ale colicilor renale.

• Evaluarea semnelor de sepsis la pacienții cu colici renale.

• Asigurați analgezie adecvată, inițial cu AINS, și evaluați secvența analgezicelor prescrise (evitarea petidinei), în funcție de durere.

• Pacienții fără durere, fără semne de septicemie sau alerte pentru spitalizare pot fi tratați în ambulatoriu.

• Comunicarea cu departamentul local de radiologie pentru a aranja o imagine adecvată și în timp util dacă pacientul este tratat în afara spitalului, pe baza dovezilor limitate disponibile; pe baza dovezilor limitate disponibile; în opinia autorilor, în termen de 7 zile sau mai puțin.

♦ Traducere și rezumat obiectiv: Dr. Marta Papponetti

Trebuie să intrați pe site cu contul dvs. de utilizator IntraMed pentru a vedea comentariile colegilor dvs. sau pentru a vă exprima opinia. Dacă aveți deja un cont IntraMed sau doriți să vă înregistrați, faceți clic aici