În zilele noastre, obezitatea reprezintă o problemă gravă de sănătate publică și relația sa intrinsecă cu DM2 o face și mai importantă în ceea ce privește prevenirea și gestionarea în timp util. Din păcate, Mexicul este una dintre țările cu cele mai ridicate rate din lume atât pentru obezitate, cât și pentru DM2, deci este considerat vital ca clinicienii să fie conștienți de rolul pe care îl joacă în gestionarea adecvată a acestor tulburări. Fiziopatologia ambelor entități este strâns legată chiar și de datele privind sindromul metabolic, astfel încât gestionarea obezității este vitală. Pentru studiul obezității, trebuie efectuată o anamneză detaliată și examinarea pacientului pentru a determina cel mai adecvat tratament. În plus față de modificările stilului de viață, cum ar fi o dietă sănătoasă și exerciții fizice, pot fi prescrise medicamente precum orlistat, care a arătat efecte pozitive nu numai asupra greutății corporale, ci și asupra nivelului de HbA1C și glucoză plasmatică în mai multe studii.

Cuvinte cheie: obezitate, DM2, sindrom metabolic, orlistat

Abstract

Obezitatea este una dintre cele mai grave probleme de sănătate publică din zilele noastre. Relația sa incontestabilă cu DM2 face din prevenirea și gestionarea în timp util o prioritate. Din păcate, Mexicul este una dintre țările cu cele mai ridicate rate de obezitate și DM2 din lume, ceea ce evidențiază rolul vital al medicului în gestionarea adecvată a acestor tulburări. Fiziopatologia ambelor entități este strâns legată și poate fi, de asemenea, legată de sindromul metabolic, astfel încât tratarea obezității este vitală pe mai multe niveluri. În primul rând, trebuie obținut un istoric detaliat, urmat de un examen fizic pentru a determina cel mai potrivit tratament. Pe lângă modificări ale stilului de viață, care includ o dietă sănătoasă și exerciții fizice, pot fi prescrise medicamente precum orlistat, deoarece a arătat efecte pozitive nu numai asupra greutății corporale, ci și asupra nivelului de HbA1C și GPA în mai multe studii.

Cuvinte cheie: obezitate, DM2, sindrom metabolic, orlistat

De: Dr. José Luis Morales

Școala Superioară de Medicină

Institutul Politehnic Național, Mexic

Introducere

Obezitatea este o problemă în creștere în majoritatea țărilor, inclusiv a noastră, chiar și cu nuanțe epidemice. OMS estimează că există peste 300 de milioane de persoane cu obezitate și peste 1 miliard de supraponderali în întreaga lume. Factorii determinanți au fost schimbările în stilul de viață al populației mondiale, o consecință a creșterii economice, a emigrației în orașele mari și a globalizării pieței alimentare. Creșterea în greutate la indivizi este consecința unui dezechilibru energetic, în care există un consum mai mare de calorii datorită alimentelor bogate în zaharuri și grăsimi saturate și a unei activități fizice mai reduse. Obezitatea este o afecțiune complexă care afectează toate vârstele și straturile sociale, cu importante consecințe fizice, sociale și psihologice. 1

Concepte generale

Obezitatea a devenit cea mai gravă problemă de sănătate publică din secolul XXI. Este o tulburare care începe în copilărie, progresează până la maturitate și dă naștere la multiple probleme de sănătate. Factorii genetici și moleculari, împreună cu circumstanțele care contribuie și factorii declanșatori de mediu și comportamentali, intervin în patogeneza sa și determină tratamentul acesteia într-un mod decisiv. La rândul său, diabetul zaharat de tip 2 (DM2) este o boală metabolică care se datorează defectelor acțiunii insulinei în țesuturile periferice. Hiperglicemia cronică rezultată este asociată cu deteriorarea și disfuncția diferitelor organe, în special a ochilor, rinichilor, nervilor, inimii și arterelor. Două

Acumularea crescută de grăsime în țesutul adipos visceral (TAV) duce la obezitate abdominală și modificări ale metabolismului glicolipidic și dislipidemii ca urmare a debutului progresiv asimptomatic al rezistenței la insulină. Aceste condiții provoacă un răspuns inflamator cronic al țesutului adipos visceral implicat în modificările funcțiilor sale endocrine-imunologice-metabolice. Disfuncția țesutului adipos visceral este legată de rezistența la insulină și etiopatogeneza aterosclerozei, care stă la baza manifestării clinice a bolilor vasculare, componente ale sindromului metabolic. 3

diabet

Deși dezvoltarea bolii inflamatorii sistemice (ateroscleroza [ATE]) începe în copilărie, la fel ca rezistența la insulină, urmează un curs progresiv silențios de-a lungul anilor, care limitează aplicarea măsurilor preventive. Factorii de risc pentru ATE includ sindromul metabolic, DM2, tensiunea arterială crescută (HTN), rezistența la insulină, hipercolesterolemia, afecțiunile renale cronice, precum și fumatul și sedentarismul. Cele mai răspândite manifestări clinice în TEA sunt boala arterosclerotică coronariană, boala cerebrovasculară aterotrombotică și boala periferică obstructivă cronică, cu o incidență ridicată a invalidității crescute, a mortalității și a costurilor familiale și sociale. 3

epidemiologie

Printre cele mai relevante date epidemiologice privind bolile netransmisibile se numără creșterea cifrelor de supraponderalitate și obezitate la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 5 ani: de la 32 × 106 în 1990 la 42 × 106 în 2013, care prezice o creștere a obezității ratele și comorbiditățile asociate în viitoarea populație de copii și tineri. Pe de altă parte, în fiecare an aproximativ 2,8 × 10 6 persoane mor din cauza supraponderabilității sau obezității și în jur de 1,5% din cauza DM2; din aceste decese, 80% apar în țările cu venituri mici și medii. Medicina bazată pe dovezi a indicat tendința crescândă de supraponderalitate și obezitate în populația de copii. Pe de altă parte, etiopatogeneza obezității și DM2 prezintă aceleași alterări metabolice în comun, ceea ce explică de ce DM2 și HT sunt cele mai frecvente comorbidități în obezitate. Din acest motiv, se iau în considerare pandemia de obezitate, supraponderalitate și DM2, precum și creșterea numărului de HT și a altor boli vasculare cu o incidență ridicată a ratelor de morbiditate și mortalitate și a costurilor asistenței medicale. 3

Prevalența obezității și a excesului de greutate este în continuă creștere. O creștere medie a indicelui de masă corporală (IMC) de 0,4 kg/m2 pe deceniu a fost estimată în ultimii 30 de ani. La nivel global, conform studiului Global Burden of Disease, proporția adulților cu un IMC de 25 kg/m2 sau mai mult a crescut între 1980 și 2013 de la 29 la 37% la bărbați și de la 30 la 38% la femei. 4

Ratele obezității în America Latină reprezintă, de asemenea, o provocare socială uriașă și o povară mare atât pentru persoanele afectate, cât și pentru economia globală și sistemele de sănătate publică. 5

În același sens și în relația dintre obezitate și DM2, în Mexic se estimează că până în 2020 vor exista 20 de milioane de persoane cu diabet. Amploarea acestei probleme este deosebit de gravă, deoarece s-a documentat, de asemenea, că 75% dintre persoanele care suferă de diabet nu au un control metabolic bun al bolii lor, deci prezintă un risc ridicat de a dezvolta complicații. Persoanele care suferă de diabet pierd în medie 10 ani de viață. În țările dezvoltate, majoritatea diabeticilor depășesc vârsta de pensionare, dar în țările în curs de dezvoltare precum Mexic, cel mai afectat grup este încă în vârstă de producție, între 35 și 64 de ani (OMS), ceea ce are un impact negativ asupra competitivității. Astăzi, în țara noastră diabetul este principala cauză de mortalitate în vârstă productivă, conform celui de-al treilea raport de lucru 2014-2015 al Ministerului Sănătății, Mexic. 5

Aspecte fiziopatologice

Obezitatea este un factor de risc pentru ateroscleroză datorită mecanismelor multiple. Rezistența la insulină, legătura sa comună cu sindromul metabolic (MS), produce disglicoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, disfuncție endotelială și inflamație printr-un dezechilibru în citokine: cele nocive (interleukinele 6 și 18, sunt secretate excesiv, factorul de necroză tumorală alfa și leptina printre cele mai importante) și într-o cantitate limitată cele de protecție (adiponectină). Două

Adipozitatea centrală, una dintre caracteristicile principale ale SM, stă la baza teoriei portal/viscerale, care formulează că creșterea adipozității, în special în depozitele viscerale, duce la o creștere a fluxului de acizi grași liberi și la inhibarea acțiunea insulinei. Cantitatea mare de acizi grași neesterificați reduce utilizarea glucozei musculare scheletice, stimulează producția hepatică de lipoproteine ​​cu densitate foarte mică și glucoză și îmbunătățește secreția de insulină acută stimulată de glucoză. Efectul lipotoxic pe termen lung asupra celulelor beta pancreatice de către acizii grași liberi ar putea face parte din legătura dintre obezitate, rezistența la insulină și dezvoltarea DM2. Cu toate acestea, teoria portalului continuă să fie studiată și există date care arată că un astfel de model nu este capabil să explice de la sine toate modificările metabolice prezente la indivizii cu obezitate abdominală. Două

Studiul obezității

Pentru evaluarea obezității, este necesar să se facă o abordare sistematică și riguroasă a pacientului prin anamneză, examinare și obținerea de date complementare. 1

Anamneză

Trebuie să fie completă și să includă istoricul personal și familial, date despre evoluția greutății în timp, obiceiurile alimentare și distribuția aporturilor, consumul de tutun și alcool, modelul de somn, efectele sarcinilor anterioare, impactul menopauzei, dietele anterioare cu nivelul de succesul obținut și gradul de activitate fizică. Pe de altă parte, este necesar să se cunoască utilizarea medicamentelor, deoarece multe sunt legate de creșterea în greutate; Printre aceștia, cei care îl produc cel mai frecvent sunt antipsihotice (haloperidol, olanzapină, clozapină și risperidonă), litiu, triciclice (amitriptilină, imipramină și altele), inhibitori ai recaptării serotoninei (în special paroxetină), mirtazapină, anticonvulsivanți (valproat, carbamazep și gabapentin), antidiabetice (sulfoniluree, glitazone, glinide și insulină), antihistaminice, beta-blocante și hormoni steroizi. În plus, toate tulburările conexe ar trebui investigate, cum ar fi hipertensiunea arterială, tulburările de glucoză, ficatul gras, sindromul ovarului polichistic, tulburările de somn sau bolile musculo-scheletice. 1

Explorare și date complementar

La pacientul obez, căutați semne care indică o etiologie specifică (vergeturi, hirsutism, hipogonadism și statură scurtă), înregistrați greutatea cu îmbrăcăminte ușoară, determinați înălțimea și luați tensiunea arterială; Aceasta trebuie măsurată cu o manșetă adecvată, care în obezitatea moderată va fi de 14-15 cm, iar în obezitatea de grad superior, 16-18 cm. Măsurarea perimetrului abdominal trebuie făcută cu o bandă milimetrică, în poziție în picioare, luând măsurarea orizontală la înălțimea ambelor creste iliace în expirație. Măsurarea raportului talie-șold nu oferă un beneficiu suplimentar dincolo de circumferința abdominală izolată. Studiul complementar de bază în obezitate include determinarea glucozei bazale, a funcției renale, a lipidelor (inclusiv a HDL), a ionilor, a transaminazelor și a hormonului stimulator tiroidian (TSH). 1

Tratarea obezitate

La toți pacienții supraponderali/obezi care suferă sau sunt expuși riscului de a suferi de DM2, Asociația Americană a Diabetului (ADA) recomandă în primă instanță o dietă sănătoasă, cu aport scăzut de energie pentru a reduce greutatea. Beneficiile pierderii în greutate la pacienții cu DM2, în special la cei cu un diagnostic recent, sunt multiple. Chiar și o slăbire ușoară reduce rezistența la insulină și facilitează controlul glicemic. Pierderea semnificativă în greutate poate duce chiar la remisiunea DM2. În plus, pierderea în greutate poate oferi alte beneficii clinice, cum ar fi îmbunătățirea factorilor de risc cardiovascular (de exemplu, dislipidemie, hipertensiune arterială) și o întârziere a necesității tratamentului cu medicamente hipoglicemiante. 4

Primul pas către tratament este stabilirea obiectivelor. Inițial trebuie să încercați să reduceți greutatea cu 10% față de greutatea inițială. Dacă are succes și este indicat, puteți încerca să mergeți mai departe, după o evaluare adecvată. Pentru aceasta sunt recomandate diete cu conținut scăzut de calorii; o dietă individualizată cu un deficit de 500 până la 1.000 kcal/zi ar trebui să fie o parte integrantă a oricărui program pentru a obține o pierdere în greutate de 0,5-1 kg pe săptămână. 1

Pe de altă parte, exercițiile fizice contribuie într-un mod modest la reducerea greutății la persoanele obeze. Scade grăsimea abdominală și crește sănătatea cardiovasculară. Inițial, se recomandă o activitate moderată de 30 până la 40 min/zi timp de 3 până la 5 zile/săptămână. Strategiile comportamentale pentru promovarea dietei și a exercițiilor fizice ar trebui utilizate în mod consecvent, deoarece acestea sunt utile pentru pierderea în greutate și întreținere. 1

În ceea ce privește tratamentul farmacologic, medicamentele anti-obezitate aprobate pot fi utilizate ca parte a unui program global la pacienții cu IMC ≥ 30 fără factori de risc sau boli sau cu un IMC ≥ 27 asociat. 1

Orlistat, în combinație cu o dietă cu calorii ușor reduse, sa dovedit în mod constant că produce o scădere semnificativ mai mare în greutate decât dieta singură la persoanele supraponderale și obeze. În plus, acest medicament reduce greutatea și îmbunătățește controlul glicemic, profilul lipidic și tensiunea arterială la pacienții cu diabet de tip 2. Trebuie remarcat faptul că variabilele de control metabolice continuă să arate îmbunătățiri la pacienții tratați cu orlistat, în ciuda reducerii utilizării medicamentelor antidiabetice . 6

Jacob și colab. Au efectuat o meta-analiză pentru a investiga dacă acest medicament ar putea avea efecte pozitive asupra parametrilor glicemici, pe lângă îmbunătățirea atribuită numai reducerii greutății. Pentru a face acest lucru, au combinat și analizat date din șapte studii multicentrice, dublu-orb, controlate cu placebo, de la 6 la 12 luni, la pacienții cu supraponderalitate sau obezitate (indice de masă corporală de 28-43 kg/m2), cu tip 2 diabet. (Hemoglobina glicată [HbA1C] 6,5 până la mai puțin de 13%). Parametrii glicemici (glucoza plasmatică în repaus [GPA] și HbA1C) au fost analizați într-un subgrup de pacienți cu reducere minimă în greutate (egală sau mai mică de 1% din valoarea inițială) sau creștere în greutate după un an de la vârsta de patru ani. Aceste eseuri. Cele șapte studii au inclus un total de 2.550 de pacienți supraponderali sau obezi cu diabet de tip 2, tratați cu metformină, sulfoniluree și/sau insulină. Pacienții au fost repartizați aleatoriu să primească tratament timp de 6 până la 12 luni cu orlistat 120 mg sau placebo, de trei ori pe zi, în plus față de terapia antidiabetică. De asemenea, li s-a prescris o dietă cu calorii ușor reduse (deficit de 500-600 kcal/zi). 6

În acest studiu s-a constatat că pacienții tratați cu orlistat au avut o pierdere în greutate semnificativ mai mare (3,77 kg) decât cei tratați cu placebo (1,42 kg, p ± 0,0001). În plus, mai mult de două ori pacienții tratați cu orlistat în comparație cu placebo au pierdut 5% sau mai mult din greutatea corporală inițială (34,8% față de 14,1%, p ± 0,0001) sau 10% sau mai mult din greutatea corporală inițială (9,7% vs. 3,7%, p ˂ 0,0001). Mai mulți pacienți au obținut reduceri de 1% sau mai mult în HbA1C cu orlistat (39,0%) decât cu placebo (26,1%, p ± 0,0001). Pacienții cu Orlistat au prezentat reduceri semnificativ mai mari ale HbA1C (-0,74%) comparativ cu pacienții cu placebo (-0,31%, diferență LMS față de placebo = -0,42%, p ˂ 0,0001). Pacienții tratați cu Orlistat au avut reduceri semnificativ mai mari ale GPA (-1,39 mmol/L) comparativ cu placebo (-0,47 mmol/L, diferență LSM față de placebo = -0,92 mmol/L; p ˂ 0,0001). Îmbunătățirile GPA la pacienții cu orlistat au fost observate înainte de o reducere a greutății detectabilă. 6

Autorii au concluzionat că în această meta-analiză a datelor grupate din șapte studii, orlistat, în combinație cu o dietă cu calorii ușor reduse, a fost asociat cu reduceri ale greutății corporale și îmbunătățiri ale controlului glicemic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 supraponderali și obezi. o reducere a utilizării medicamentelor antidiabetice concomitente. Analiza de regresie a demonstrat că pentru orice grad de modificare a greutății corporale a existat o îmbunătățire semnificativ mai mare a parametrilor glicemici la pacienții tratați cu orlistat comparativ cu pacienții cu placebo. Mai mult, la pacienții cu reducere mică sau inexistentă a greutății, pacienții cu orlistat au prezentat îmbunătățiri mai mari ale HbA1C și GPA decât pacienții tratați cu placebo. Această diferență sugerează un efect antidiabetic al orlistatului, independent de efectul pierderii în greutate corporală. 6

Referințe

García Alegría J. Obezitate și diabet, capitolul V. În: Sánchez-Rodríguez A și colab. (Eds.). Protocoale de diabet zaharat tip 2. Societatea spaniolă de medicină internă (SEMI). Elsevier, Spania. 2010, 85.

Alegría E, Castellano JM, Alegría A. Obezitate, sindrom metabolic și diabet: implicații cardiovasculare și acțiune terapeutică. Rev Esp Cardiol 2008; 61 (7): 752-64.

Delgado AF, Valdés YC, Marce EA. Obezitate viscerală: predictor al diabetului zaharat de tip 2 și al bolilor cardiovasculare. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (2): 67-75.

Gómez Huelgas R și colab. Către un management cuprinzător al pacientului cu diabet și obezitate. Poziționarea SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN și SEMFYC. Rev Clin Esp 2015; DOI: 10.1016/j.rce.2015.07.003.

INCyTU, obezitate și diabet. Biroul de informații științifice și tehnologice pentru Congresul Uniunii, Mexic. Nota INCyTU, nr. 002, august 2016.