Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Medicina de familie - SEMERGEN este vehiculul de comunicare al Societății spaniole a medicilor de asistență primară (SEMERGEN) în misiunea sa de a promova cercetarea și competența profesională a medicilor de asistență primară pentru a îmbunătăți sănătatea și îngrijirea populației.
Medicina de familie - SEMERGEN încearcă să identifice întrebări legate de asistența medicală primară și furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate centrate pe pacient și/sau comunitate. Publicăm cercetări originale, metodologii și teorii, precum și recenzii sistematice selectate care se bazează pe cunoștințe actuale pentru a avansa noi teorii, metode sau linii de cercetare.
Medicina de familie - SEMERGEN este un jurnal de evaluare inter pares care a adoptat orientări etice clare și riguroase în politica sa de publicare, urmând liniile directoare ale Comitetului de etică al publicațiilor și care urmărește să identifice și să răspundă la întrebări despre asistența medicală primară și furnizarea de servicii de înaltă calitate îngrijirea centrată pe pacient și centrată pe comunitate.

Indexat în:

MedLine/PubMed și SCOPUS

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

atenci

Când, într-un trecut nu prea îndepărtat, a fost ridicată nevoia unei căi artificiale de hrănire, s-a ales alegerea plasării tuburilor nazoenterale. Deși nu au fost foarte multe cazuri, cu toții am cunoscut bine managementul și complicațiile lor: obstrucții și ieșiri, fortuite sau nu, leziuni de presiune, sinuzită, aspirații etc.

Cu toate acestea, în ultimele decenii s-au înregistrat progrese notabile în domeniul nutriției enterale, odată cu dezvoltarea de noi căi, formule și sisteme de administrare care au favorizat extinderea sa la mediul comunitar 1. Astfel, este din ce în ce mai frecvent să se găsească pacienți cu acces enteral permanent, atât gastric, cât și jejunal. La avantajele comune ale tuturor căilor enterale (efect trofic asupra intestinului, dificultăți tehnice și morbiditate și mortalitate mai puține decât calea parenterală) se adaugă o durată mai lungă a tubului și puține complicații pe termen lung. Din toate aceste motive, ele au devenit tehnicile de alegere atunci când se așteaptă ca nutriția enterală să dureze mai mult de 4-6 săptămâni 2 .

Gastrostomia este mai fiziologică, profitând de funcțiile motorii și secretorii stomacului și permițând administrarea intermitentă a dietei. Cu câteva excepții, este alegerea pentru o dietă pe termen lung acasă 3. Doar în situații de reflux gastroesofagian sever sau gastropareză, cu risc crescut de bronhoaspirare, sau după o intervenție chirurgicală abdominală care exclude accesul gastric, se utilizează o jejunostomie 4 .

Amplasarea unui tub de gastrostomie se poate face prin endoscopie, prin tehnici radiologice sau prin intervenții chirurgicale 4. Rezultatele studiilor care compară diferitele tehnici sunt mixte. În general, procedurile percutanate, atât endoscopice, cât și radiologice, sunt preferate deoarece prezintă mai puțină morbiditate și mortalitate și o recuperare mai rapidă și inițierea hrănirii 5-8. Atunci când aceste tehnici nu sunt posibile, unii autori optează pentru laparoscopie 6 și alții pentru chirurgie deschisă, chiar cu prețul unui timp mai lung de intervenție 8 .

Concluzia evidentă a acestei lecturi este că rezultatele vor depinde de experiența fiecărui centru, deși, în general, cea mai dezvoltată tehnică, cel puțin în Spania, este gastrostomia endoscopică percutanată. Tehnicile radiologice și chirurgicale sunt rezervate acelor situații în care nu se realizează trecerea endoscopului sau, în acest din urmă caz, intervenția chirurgicală este necesară din alt motiv.

GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICĂ SAU PROTEZA GASTROSTOMIEI ENDOSCOPICE

Tehnica, descrisă în 1980 de Gauderer și Ponsky, constă în puncția percutană a stomacului sub control endoscopic. Ulterior, au fost dezvoltate alte variante, cu rezultate similare 3,4 .

Necesită doar anestezie locoregională și sedare ușoară, într-o cameră de endoscopie cu echipament de resuscitare. Pacientul trebuie să postească pentru a minimiza riscul de aspirație după insuflarea aerului în stomac. În total, procedura nu durează mai mult de 20 de minute. Ca și în alte intervenții, sunt necesare un studiu preoperator regulat și o evaluare de către echipa de anestezie, precum și consimțământul informat scris, semnat de pacient sau de reprezentantul legal al acestuia 11 .

Indicația trebuie să fie electivă, evitându-se performanța atunci când pacientul prezintă decompensări de la patologia de bază, infecție activă sau malnutriție severă 3,4. În aceste situații este de preferat să păstrați un tub nazoenteral și să reevaluați indicația după 3-4 săptămâni 12 .

Simplitatea sa relativă înseamnă că există puține contraindicații, derivate fundamental din riscul de eșec al tehnicii sau complicații imediate (imposibilitatea de trecere a endoscopului, transiluminare inadecvată prin peretele abdominal, intervenție chirurgicală abdominală anterioară, patologie distală de gastrostomie, pneumonie datorată la aspirație secundară refluxului gastroesofagian etc.) 12,13 .

Teoretic, gastrostomiile sunt indicate ori de câte ori cerințele nutriționale nu pot fi îndeplinite pe cale orală, tractul digestiv funcționează și speranțele de viață sunt mai mari de 4-6 săptămâni 14. Lăsând deoparte domeniul Pediatriei, la populația adultă acestea sunt utilizate în două contexte diferite în funcție de temporalitate.

Uneori sunt plasate temporar, în special în spital (traume multiple, arsuri majore, pacienți supuși unei ventilații mecanice prelungite etc.), dar și în regim ambulatoriu (hiperemesis gravidarum, sindromul intestinului scurt etc.) 12. În aceste situații, urmărirea va depinde, aproape exclusiv, de îngrijirea specializată.

În practică, însă, sunt mai frecvente situațiile în care gastrostomia este indicată definitiv. Cel mai mare grup este alcătuit din procese neurologice care cauzează disfagie neuromotorie: accidente cerebrovasculare, demențe, scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică, traumatisme craniene etc. cincisprezece. Unii dintre acești pacienți merg să efectueze revizuiri periodice cu specialiștii lor în recomandări, uneori doar temporar, atâta timp cât situația funcțională o permite. Cu toate acestea, toți vor menține o relație strânsă cu medicii și asistentele lor de asistență primară, care vor prelua pe deplin îngrijirea atunci când situația de dependență se agravează.

Al doilea grup corespunde patologiilor cavității orofaringiene și esofagului care cauzează disfagie mecanică: neoplasme, fistule, perforații esofagiene, stricturi caustice, leziuni post-radioterapice etc. 16 .

În cele din urmă, există alte indicații, aproape anecdotice, în care gastrostomia a fost utilizată pentru a fixa un volvulus gastric recurent sau ca drenaj gastric la pacienții cu obstrucție intestinală completă din cauza bolii neoplazice.

ÎNGRIJIȚI BOLII CU GASTROSTOMIE ACASĂ

Când tehnica este endoscopică, pacientul este de obicei externat la 24 de ore după procedură. În cazul accesului chirurgical, externarea este amânată cu câteva zile. De obicei, un raport clinic va indica tehnica efectuată, tipul de sondă, complicațiile înregistrate și îngrijirea necesară. Procesul educațional pentru îngrijitori, început în spital, ar trebui acum finalizat acasă.

Primul aspect pe care trebuie să îl clarificăm este ce tip de sondă a fost plasată pacientului.

Când tehnica endoscopică a fost introdusă în anii 1980, s-au folosit sonde Pezzer 10. Ulterior, au fost dezvoltate echipamente comerciale utilizate pe scară largă. Există modele cu diametre diferite (10-22 Fr).

Sondele care sunt plasate inițial sunt din silicon, transparente sau opace, cu o linie radiopacă care permite vizualizarea cu raze X. Capătul interior, care este fixat pe mucoasa gastrică, are forma unui disc sau rozetă cu 3-4 file. La exterior are un alt disc de retenție care împiedică deplasarea și îndoirea sondei și, în cele din urmă, un conector pentru administrarea nutriției și a medicamentelor. Unele modele au, de asemenea, o clemă cu deschidere rapidă pentru a evita scurgerile de conținut gastric.

Când tehnica a fost chirurgicală sau prima proteză gastrostomică endoscopică (PEG) a fost înlocuită, așa-numitele tuburi cu balon sunt de obicei plasate. Diferența fundamentală față de cele anterioare se găsește în sistemul de prindere intragastric: în loc să aibă un disc intern de retenție a siliconului, capătul distal este înconjurat de un balon pe care îl vom umple cu apă distilată odată ce sonda este introdusă prin stomă la cavitatea gastrică. Prin urmare, capătul exterior va mai avea încă o piesă bucală, pentru umplerea balonului menționat.

În unele centre, se folosesc catetere Foley din silicon în locul echipamentelor comerciale descrise mai sus, cu rezultate bune și costuri mai mici 17. Problema fundamentală pe care o pot prezenta este migrația cateterului cu riscul de obstrucție intestinală și alte complicații digestive18, deși fixarea externă cu suturi ar putea să o evite.

În cele din urmă, există și alte sonde, numite de profil redus, de tip buton sau ciupercă, care se adaptează la suprafața pielii, oferind un confort mai mare datorită dimensiunilor mici. Acestea sunt utilizate în principal în medii pediatrice și, datorită avantajelor lor estetice, la adulții care mențin o situație funcțională bună.

Când se manipulează tuburile, este indicată nutriția artificială, reglementată de legea 19. Oferă avantajul de a cunoaște exact conținutul de energie și în macro și micronutrienți care este administrat. Mai mult, omogenitatea preparatului minimizează riscul de obstrucție și, dacă se respectă recomandările obișnuite, riscul de contaminare este minim 14 .

Cu excepția patologiilor digestive care necesită diete specifice, se folosesc de obicei diete polimerice cu fibra 1, care sunt de obicei administrate intermitent, fie în bolus cu seringă, fie prin gravitație, și mai rar cu pompe de perfuzie 20,21 .

Îngrijirea pacientului cu gastrostomie la domiciliu

Cu o educație și o pregătire adecvate, îngrijirea de bază, rezumată în tabelele 1-3, poate fi efectuată de îngrijitori 22 .