În anii 1960, un rezident chirurgical la Universitatea din Pennsylvania și-a pus la îndoială vocația de chirurg după ce a asistat la moartea a trei pacienți care au suferit operații de succes din punct de vedere tehnic.

Cu toate acestea, în loc să schimbe majoritatea sau să renunțe, a decis să investigheze cauza. El a descoperit că acești trei oameni și-au pierdut viața deoarece una dintre nevoile lor de bază nu era acoperită, nu puteau mânca sau absorbi suficienți nutrienți.

Numele acestui tânăr era Stanley John Dudrick, iar lui îi datorăm prima nutriție parenterală totală.

Când se folosește nutriția parenterală?

Nutriția parenterală (PN) este administrarea intravenoasă de proteine, carbohidrați, grăsimi, minerale, electroliți, vitamine și alte oligoelemente.

Administrarea pe această cale se va efectua atunci când pacientul nu poate primi nutriție pe cale orală sau prin tub.

Unele scenarii în care găsim nutriție parenterală sunt:

Ce acces venos de utilizat?

Alegerea accesului venos va fi afectată de mai mulți factori, cum ar fi tehnica venipuncturii, riscul de complicații mecanice aferente, ușurința accesului asistenței medicale la locul cateterului și riscul de complicații trombotice și infecțioase.

În funcție de ruta de acces selectată, vom găsi diferite tipuri de nutriție parenterală:

nutriție parenterală

Nutriție parenterală centrală sau totală (PCN sau TPN).

Nutrienții sunt perfuzați printr-o linie venoasă centrală cu alezaj mare.

Venele centrale permit concentrații mai mari de macronutrienți comparativ cu vasele periferice, fără riscul de tromboflebită sau deteriorarea vaselor.

Acest lucru face posibilă administrarea tuturor necesităților de energie și proteine ​​de care are nevoie pacientul.

Prin urmare, nutriția parenterală totală va fi indicată în următoarele cazuri:

  • Nevoia pe termen lung de nutriție parenterală.
  • Managementul soluției hipertonice.

Acces venos pentru nutriție parenterală totală

În cazul soluțiilor cu osmolaritate ridicată, ca și în cazul nutriției parenterale totale, se va alege întotdeauna un acces central.

Acest tip de terapie va necesita o perfuzie printr-un cateter al cărui capăt distal este situat în treimea inferioară a venei cave superioare, la nivelul joncțiunii atriale cavus sau în porțiunea superioară a atriului drept, ca acces preferat.

Nutriție parenterală periferică (PPN)

Accesul venos periferic nu permite perfuzarea de soluții de osmolaritate ridicată, deci nu este întotdeauna posibil să se administreze toate cerințele calorice și proteice de care are nevoie pacientul.

concentrația maximă administrată pe această cale este de 900 mosm/L. Prin urmare, în cazul optării pentru acest acces, vă recomandăm concentrațiile de calciu ≤ 5 mEq/L și potasiu ≤ 40 mEq/L.

Prin urmare, această cale este de obicei aleasă pentru administrarea de emulsii izotonice de grăsime și soluții de dextroză hipocalorică, adică timp de 3-6 zile.

Risc de infecție

Deși vena centrală este recomandată pentru soluții cu o concentrație mare de nutrienți datorită rezistenței sale mai mari la aceste soluții, linia centrală prezintă, de asemenea, un risc de infecție legat de cateter.

La pacienții care primesc perfuzii pe termen lung, cateterul este cel mai frecvent punct de intrare pentru bacterii.

Fiecare modificare a dispozitivelor sau manipularea cateterului este o oportunitate pentru agenții patogeni de a intra în sânge.

Pentru a reduce acest risc, există diverse linii directoare, cum ar fi protocolul Bacteremia Zero, care propun o serie de măsuri care ajută la reducerea șanselor ca acest lucru să se întâmple.

Risc de incompatibilitate

După cum am comentat, fiecare manipulare suplimentară a setului de administrare sau a cateterului crește drastic riscul de infecție a fluxului sanguin, în plus, poate exista incompatibilitate între unele medicamente sau nutrienți.

Lumină exclusivă

Pentru a evita riscul colonizării bacteriene și posibilele incompatibilități, ori de câte ori este necesară administrarea nutriției parenterale, a lumen exclusiv În acest scop.

Această lumină nu va fi folosită niciodată pentru perfuzarea altor medicamente, dar nu pentru monitorizarea hemodinamică, prelevarea probelor de sânge, perfuzarea sângelui sau alte soluții.

Dacă alte substanțe intravenoase trebuie administrate intermitent, se va face printr-un lumen separat.

Dacă pacientul are un CVC cu un singur lumen, va fi necesar un cateter IV periferic pentru perfuzia altor fluide. Dacă nu este recomandată plasarea cateterelor periferice la pacient, se va alege un cateter cu linie mediană sau unul central inserat periferic.

Dacă nu este posibilă plasarea unui cateter suplimentar, este esențial să verificați compatibilitatea medicamentului cu nutriția parenterală, această perfuzie se va face doar în ultimă instanță.

Ce lumină să folosești?

Când avem un cateter multilumen, prima întrebare pe care o pune orice profesionist este: ce lumină ar trebui să folosesc pentru fiecare tratament?.

Nu există un răspuns unic la această întrebare, există mai mulți factori care intră în joc:

  • Numărul de lumini. Putem găsi catetere de la o lumină la chiar șapte. Pentru a lua decizia asupra lumenului de ales pentru nutriția parenterală, trebuie luate în considerare atât debitul, cât și presiunea pe care o suportă fiecare lumină pentru a cunoaște fluxurile disponibile.
  • Situația clinică a pacientului. Tratamentul poate varia foarte mult de la un pacient la altul, este necesar să se analizeze ce lichide vor fi necesare în fiecare caz: nutriție parenterală totală, medicamente vasoactive, monitorizare PVC, mai multe perfuzii incompatibile, transfuzii intermitente etc.

Ce spun ghizii?

Odată ce am răspuns la punctele anterioare, trebuie să analizăm indicația fiecărei linii. Pentru aceasta, este important să cunoașteți caracteristicile tehnice ale materialului utilizat și să revizuiți recomandările științifice.

Potrivit INS, putem ajunge la următoarele concluzii despre linia distală și proximală:

  • Lumen distal. Se recomandă alocarea acestei linii pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC). În plus, calibrul său gros îl face cel mai ideal pentru terapia cu fluide și administrarea de medicamente punctuale, în special cu fluxuri mari și lichide groase.

Va fi și cel pe care îl vom folosi pentru transfuzii.

  • Lumina proximala. Este destinat extragerii probelor de sânge pentru a evita întreruperea altor perfuzii și a „contaminării” lor. De asemenea, poate fi utilizat pentru sedoanalgezie și/sau amine.

Deși prin excluderea liniei mediale pentru administrarea nutriției parenterale, mulți profesioniști consideră că, de preferință, nutriția parenterală trebuie administrată prin linia care prezintă cel mai mic risc de coagulare, adică lumen distal.

Conform acestei teorii, tratamentul la pacienții care au nevoie de nutriție parenterală, care au un CVC de trei lumeni, va fi distribuit după cum urmează:

  • Lumen distal. Linie exclusivă pentru nutriția parenterală.
  • Lumina medială. Acesta va fi utilizat pentru terapia serică și medicamente.
  • Lumina proximala. Destinat medicamentelor intermitente.

Putem găsi mai multe posibilități căutând în alte ghiduri sau în recomandările fiecărui producător, dar cheia va fi întotdeauna să adaptăm disponibilitatea fluxurilor la cerințele perfuziilor necesare, luând în considerare posibilele incompatibilități.

Bibliografie

[1] Alfonso Calañas-Continente. Catetere venoase centrale în nutriția parenterală totală: actualizare. Unitatea de endocrinologie și management nutrițional. Nutriția clinică în medicină. Vol. XI - Numărul 2 - 2017 pp. 74-95

[2] Catalina Cuervo Valencia, Milena Alcázar Paternina, Liliana Arias Álvarez, Marcela Montoya, Milagros Marti de CARMONA, Germán Alberto Castrillón. Este sigură injecția cu debit mare prin catetere centrale pentru studii tomografice? Pr. Colomb Radiol. 2014; 25 (1): 3865-8

[3] Grupul de lucru pentru catetere intravasculare/Comisia pentru infecții spitalicești, profilaxie și politici cu antibiotice. Asistență medicală în cateterul venos central. Spitalul Universitar 12 octombrie.

[4] CDC. Liniile directoare pentru prevenirea infecțiilor legate de cateterul intravascular. 2011

[5] Dr. J.L. Pereira Cunill. Nutriție parenterală: indicații, căi de acces, formulare și complicații.

[6] Oscar Segarra Cantón Susana Redecillas Ferreiro Susana Clemente Bautista. Ghid de nutriție pentru spitalul pediatric. Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d'Hebron Barcelona. ERGON. 978-84-16270-96-5.

[7] J.F. Merino Torres. Manual of Artificial Nutrition Commission of Artificial Nutrition, Dietetics and Dietotherapy Hospital Universitari i Politècnic La Fe Coordinator: J.F. Merino Torres de la Spitalul La Fe. Comisia de nutriție artificială, dietă și dietoterapie Spitalul Universitari și Politècnic La Fe.

[8] Daniel Cardona Pera, Mercedes Cervera Peris, Marta Fernández Arévalo, Pilar Gomis Muñoz, MªJesus Mártinez Tutor, Guadalupe Piñeiro Corrales, Isaura Rodríguez Penín, Amparo Vázquez Polo. Consens spaniol cu ​​privire la prepararea amestecurilor parenterale de nutrienți. 2008