articole

Prezentarea unui caz

O femeie de 35 de ani, sănătoasă, prezintă urgență urinară, disurie, febră, stare generală de rău, greață și dureri de flanc.

În timpul unei călătorii recente în India, a luat o fluorochinolonă pentru diaree. La examinare, temperatura este de 38,6 ° C, pulsul este de 110 bătăi/minut, iar tensiunea arterială este de 105/50 mm Hg; are sensibilitate suprapubiană și flanc, fără dureri abdominale.

Per total, procentul pacienților internați pentru pielonefrită este de 65 de ani. În 2014 s-a estimat că 38.940 de decese la pacienții cu pielonefrită au fost atribuite septicemiei. Pe baza unei estimări conservatoare că 10% din cazurile de sepsis provin din pielonefrita, pot exista aproape 4.000 de decese anual din cauza pielonefritei.

Puține date documentează istoria naturală a pielonefritei netratate. Într-un studiu, dintre 14 femei care au primit un antibiotic la care agentul patogen era rezistent, 5 (36%) au avut un tratament clinic? o constatare care sugerează eliminarea spontană sau eficacitatea parțială a antibioticului în ciuda rezistenței in vitro. Cu o îngrijire adecvată, manifestările clinice tind să scadă progresiv, după cum se arată prin reducerea simptomelor și tendințele descendente ale curbei febrei și numărului de globule albe. Cu toate acestea, rezoluția poate dura până la 5 zile.

Agravarea sau lipsa îmbunătățirii în 24 până la 48 de ore ridică suspiciunea unor posibile complicații care pot justifica o intervenție urgentă. Aceste complicații includ obstrucția (cel mai probabil în cazul urolitiazei, tumorilor, bolii falciforme sau diabetului), abcesului renal sau perirenal (adesea cauzat de obstrucție) și pielonefritei emfizematoase (o infecție rară, necrozantă, care formează gaze care apare în diabet).

Leziunile renale acute ușoare cauzate de inflamațiile legate de modificările hemodinamice sunt frecvente și se rezolvă rapid cu tratamentul. Insuficiența renală avansată este rară în absența coexistenței obstrucției tractului urinar. Pielonefrita recurentă este relativ neobișnuită (rata de recurență

La un pacient cu durere de flanc sau sensibilitate (cu sau fără febră) plus o analiză a urinei cu piurie, bacteriurie sau ambele (cu sau fără simptome de anulare), pielonefrita este un diagnostic prezumtiv adecvat.

Testul critic de confirmare este urocultura, care de obicei produce = 10.000 de unități formatoare de colonii ale unui uropatogen/mm urină. Pot exista numere mai mici dacă pacientul a primit anterior terapie antimicrobiană, are acidifiere extremă a urinei sau are o obstrucție a tractului urinar.

Hemoculturile pozitive pot ajuta la stabilirea unui diagnostic în cazuri ambigue (de exemplu, la populațiile cu o prevalență ridicată a bacteriuriei asimptomatice sau la pacienții care au primit anterior terapie antimicrobiană), dar prezența bacteriemiei rareori modifică tratamentul.

Tratament

Cei trei piloni ai managementului pielonefritei sunt îngrijirea de susținere, terapia antimicrobiană și controlul sursei.

O a doua posibilitate este extinderea îngrijirii în departamentul de urgență sau în unitatea de observare pentru resuscitare mai extinsă și inițierea terapiei antimicrobiene intravenoase; Această opțiune este adecvată pacienților care nu pot primi inițial un agent pe cale orală, sunt prea bolnavi pentru a merge imediat acasă sau au hipovolemie semnificativă clinic. Această opțiune permite amânarea deciziilor de admitere în funcție de rezultatul terapiei inițiale.

Cei trei piloni ai managementului pielonefritei sunt îngrijirea de susținere, terapia antimicrobiană și controlul sursei.

Îngrijire de susținere

Terapia antimicrobiană inițială

Terapia antimicrobiană eficientă trebuie începută cât mai curând posibil. Eficacitatea depinde de administrarea unui medicament în concentrații adecvate locului infecției (țesut renal, sânge sau ambele - nu doar urină); medicamentul trebuie să aibă activitate previzibilă împotriva organismului infectant, ar fi trebuit să demonstreze eficacitatea clinică pentru pielonefrita și nu ar trebui să fie contraindicat din cauza alergiilor sau a interacțiunilor medicamentoase.

Tratamentul hidronefrozei implică de obicei drenaj percutanat sau endourologic, iar abcesele justifică drenajul dacă sunt suficient de mari sau dacă starea pacientului este instabilă. Tratamentul pielonefritei emfizematoase (o complicație rară) implică de obicei o nefrectomie parțială sau totală.

Populații speciale

Pielonefrita în timpul sarcinii poate progresa rapid, provocând complicații care pun viața în pericol atât pentru mamă, cât și pentru făt. În consecință, majoritatea femeilor însărcinate cu pielonefrită, în special în timpul celui de-al treilea trimestru, trebuie să fie spitalizate și să primească tratament intravenos. Odată ce starea lor este stabilă clinic, acești pacienți pot finaliza în condiții de siguranță tratamentul oral la domiciliu.

Opțiunile antimicrobiene în timpul sarcinii sunt limitate de toxicitatea potențială a aminoglicozidelor asupra fătului (în primul trimestru), trimetoprim-sulfametoxazol (pe termen scurt) și fluorochinolone (pe tot parcursul sarcinii).

Zone de incertitudine

Îndoielile cu privire la gestionarea pielonefritei sunt:

• Care sunt cele mai profitabile strategii de imagine?

• Care este cel mai potrivit tratament pentru pacienții cu pielonefrită clinică care nu au uroculturi de confirmare?

• Care sunt opțiunile empirice antimicrobiene orale adecvate pentru pacienții cu risc de organisme multirezistente?

• Care sunt pragurile de rezistență adecvate în raport cu starea pacientului?

Datele sunt insuficiente pentru a ghida durata tratamentului pentru pielonefrita masculină (în special la bărbații cu indicatori de implicare a prostatei); pacienți tratați cu alți agenți decât fluorochinolonele sau trimetoprim-sulfametoxazolul și pacienții cu boală severă, un răspuns clinic tardiv, factori predispozanți cunoscuți, complicații infecțioase sau ITU febrilă.

Rolul testelor de diagnostic rapid este nedefinit, precum și modalitățile de a obține informații relevante pentru pacient (mai degrabă decât generalități), date cumulative privind sensibilitatea.

Ghiduri

IDSA și Societatea Europeană de Microbiologie și Proiecte Infecțioase ghiduri de practică abordează doar pielonefrita necomplicată la femei. Se recomandă urocultură. Se recomandă ca candidații la tratament oral cu o doză suplimentară inițială de aminoglicozidă sau ceftriaxonă dacă rezistența la agentul oral selectat pentru uropatogeni locali depășește o prevalență de 10%.

Pe baza datelor din studiile clinice disponibile, durata recomandată a tratamentului este de 5 zile (levofloxacină, 750 mg/zi), 7 zile (ciprofloxacină cu eliberare prelungită standard sau cu doză mare), 14 zile (trimetoprim-sulfametoxazol) și 10 până la 14 zile (beta-lactame orale). Recomandările din acest articol sunt în mare măsură în concordanță cu aceste durate de tratament, dar sugerează un prag specific pacientului pentru o prevalență acceptabilă a rezistenței.

Concluzii si recomandari

Pacientul prezentat are pielonefrită acută și este probabil să beneficieze de resuscitarea fluidelor în secția de urgență. Îmbunătățirea rapidă ar putea permite descărcarea cu instrucțiuni pentru a lua un antimicrobian oral empiric (de exemplu, o fluorochinolonă sau o cefalosporină cu spectru extins).

Consultarea cu infectologul poate fi de ajutor. Odată ce rezultatele sensibilității sunt cunoscute, terapia trebuie ajustată corespunzător. Când starea clinică a pacientului se stabilizează, poate fi tratată oral cu un agent adecvat. Indiferent de prezența sau absența bacteriemiei, un curs de 7 zile de fluorochinolonă ar trebui să fie suficient pentru un organism sensibil, în timp ce un curs de 10-14 zile cu trimetoprim-sulfametoxazol sau un beta-lactam este, desigur, preferabil.

Rezumat și comentariu obiectiv: Dra. Marta Papponetti