Disfuncția temporo-mandibulară este o patologie comună, caracterizată prin diferite simptome, cum ar fi durerea, clicul și limitarea mișcărilor mandibulare.

  • Claudia Celotti Herranz
  • Doctor rezident. Serviciu oral și maxilo-facial. Spitalul Clinic San Carlos (Madrid), Spania.
  • Ana Maria Santa Engracia Benito
  • Kinetoterapeut. C. S. Dos de Mayo, Móstoles (Madrid), Spania.
  • Alejandro Encinas Bascones
  • Medic specialist. Serviciu oral și maxilo-facial. Spitalul Clinic San Carlos (Madrid), Spania.
  • Oscar de la Sen Corcuera
  • Medic specialist. Serviciu oral și maxilo-facial. Spitalul Clinic San Carlos (Madrid), Spania.
  • Manuel de Pedro Marina
  • Șef de serviciu. Serviciu oral și maxilo-facial. Spitalul Clinic San Carlos (Madrid), Spania.
  • Rafael Martín-Granizo López
  • 6 Medic specialist. Serviciu oral și maxilo-facial. Spitalul Clinic San Carlos (Madrid), Spania

ABSTRACT

Artroscopia articulației temporo-mandibulare (ATM) este o procedură minim invazivă care vizează spălarea spațiului articular superior, precum și tratamentul direct al țesuturilor articulare. Această tehnică constă în introducerea unei canule, cuplată la un sistem optic, care permite vizualizarea directă a articulației și efectuarea unei serii de manevre diagnostico-terapeutice. Eficacitatea tehnicii artroscopice depinde, în mare măsură, de tratamentul complementar de reabilitare. Cu toate acestea, până în prezent nu am găsit nicio publicație care să se refere la kinetoterapia ATM ca un pilon în recuperarea post-artroscopică. În mod similar, nu există un protocol de fizioterapie stabilit pentru pacienții supuși unei astfel de intervenții. În lucrarea de față, propunem un protocol de reabilitare pentru managementul postoperator optim al pacienților supuși artroscopiei temporomandibulare. Acest protocol include recomandări cu privire la dietă, medicamente și exerciții, cu scopul de a îmbunătăți și accelera recuperarea pacienților după operație.

Cuvinte cheie. Artroscopie ATM, articulație temporomandibulară, protocol de fizioterapie, reabilitare.

ABSTRACT

Artroscopia articulației temporomandibulare (ATM) este o procedură minim invazivă care vizează spălarea spațiului articular superior și tratamentul direct al țesuturilor articulare. Această tehnică constă în introducerea unei canule, cuplată la un sistem optic, care permite vizualizarea directă a articulației și efectuarea de manevre diagnostico-terapeutice. Eficacitatea tehnicii artroscopice depinde, în mare măsură, de tratamentul complementar de reabilitare. Cu toate acestea, până în prezent, nu am găsit publicații care să se refere la terapia fizică a ATM ca pilon în recuperarea post-artroscopică. De asemenea, nu există un protocol de fizioterapie stabilit pentru pacienții supuși acestei intervenții. În această lucrare, propunem un protocol de reabilitare pentru managementul postoperator optim al pacienților supuși artroscopiei temporomandibulare. Acest protocol include recomandări cu privire la dietă, medicamente și exerciții, cu scopul de a îmbunătăți și accelera recuperarea pacienților după operație

Cuvinte cheie. Artroscopie ATM, articulație temporomandibulară, protocol de fizioterapie, reabilitare.

INTRODUCERE

Disfuncția temporo-mandibulară este o patologie obișnuită, caracterizată prin diferite simptome, cum ar fi durerea, clicul și limitarea mișcărilor maxilarului. Artroscopia articulației temporo-mandibulare (ATM) este o procedură minim invazivă care vizează spălarea spațiului articular superior, precum și tratamentul direct al țesuturilor articulare. Această tehnică constă în introducerea unei canule, cuplate la un sistem optic, care permite vizualizarea directă a articulației și efectuarea unei serii de manevre diagnostico-terapeutice precum prelevarea de biopsii, liza aderențelor, infiltrarea substanțelor, discopexie sau miotomii.

Eficacitatea tehnicii artroscopice depinde, în mare măsură, de tratamentul complementar de reabilitare. Cu toate acestea, până în prezent nu am găsit nicio publicație care să se refere la terapia fizică a ATM ca un pilon în recuperarea post-artroscopică. De asemenea, nu există un protocol de fizioterapie stabilit pentru pacienții supuși unei astfel de intervenții.

În lucrarea de față, propunem un protocol de reabilitare pentru managementul postoperator optim al pacienților supuși artroscopiei temporomandibulare. Acest protocol include recomandări cu privire la dietă, medicamente și exerciții, cu scopul de a îmbunătăți și accelera recuperarea pacienților după operație.

DIETĂ

În prima săptămână postoperatorie, se recomandă o dietă blender pentru a evita încărcarea maxilarului. Ulterior, veți progresa la o dietă moale ușor de mestecat, pentru o perioadă de 1-2 luni. Această dietă include alimente fragede care pot fi împărțite cu o furculiță. Pacientul va evita alimentele tari precum sandvișurile, nucile, carnea etc.

Odihna ARTICULARA

Repausul articulației constă în neforțarea articulației în ceea ce privește mestecarea și deschiderea orală maximă. În acest sens, pacientul va evita alimentele cu consistență dură sau care forțează o deschidere excesivă a gurii și va încerca, de asemenea, să țină maxilarul atunci când căscă. Limita mișcării va fi durerea.

GHEAŢĂ

Gheața este un puternic antiinflamator local, iar aplicarea sa în zona intervenită este indicată în primele 24-48 de ore după operație. Recomandăm aplicarea de gheață locală înfășurată într-o cârpă sau compresă în regiunea preauriculară timp de aproximativ 10-15 minute, cu intervale de odihnă de o oră. În plus, de fiecare dată când se efectuează reabilitarea, pacientul trebuie să așeze un pachet de gheață timp de 10 minute, pentru a evita inflamația asociată cu exercițiul.

MEDICAMENT

După procedură, în funcție de tipul de intervenție efectuată, antibioticele și antiinflamatoarele orale vor fi prescrise pentru administrare în prima săptămână după artroscopie. De asemenea, poate fi indicată administrarea nocturnă de benzodiazepine în primele 5-7 zile, datorită efectului său sedativ și relaxant muscular.

INSTRUIRE

Exercițiile descrise mai jos trebuie făcute încet și confortabil. Pacientul poate simți tensiune, dar nu durere. Vor începe a doua zi după artroscopie. Acestea sunt grupate în trei etape:

la) Mobilizare activă (Faza I). Acestea vor fi efectuate timp de o săptămână, pentru a trece ulterior la faza sau grupa II. Obiectivul exercițiilor din această fază este de a menține o anumită mobilitate a maxilarului.

b) Mobilizare pasivă forțată (FASA II). Se vor face cel puțin o lună sau până la revizuirea cu medicul. Aceasta va indica, în funcție de evoluție, dacă pacientul trebuie să le întrerupă, să le continue sau să treacă la faza III. Obiectivul exercițiilor din acest grup este de a restabili mobilitatea funcțională a maxilarului.

c) Mobilizarea activă a rezistat (FASA III). Acestea vor fi efectuate numai dacă este indicat de medic și numai atunci când s-a realizat o deschidere orală care permite introducerea în ea a cel puțin două degete ale mâinii (degetul arătător și mijlociu). Obiectivul acestei faze este îmbunătățirea funcției maxilarului, realizarea unei mișcări de deschidere netede și simetrice și întărirea mușchilor implicați în mestecare.

MOBILIZARE ACTIVĂ (Faza I)

Mod de a le face:

• Aplicarea căldurii locale înainte de a face exercițiile (15-20 minute).

• Repetați fiecare dintre exerciții de aproximativ 20 de ori: a, b, c și d (toleranță scăzută a durerii, trebuie notată doar tensiunea). • Cele două puncte anterioare vor fi repetate de 3 ori pe zi

fizioterapie

a) Deschiderea și închiderea gurii cu limba pe palat (Figura 1). Cu gura închisă, așezați vârful limbii pe palat fără a atinge dinții și efectuați 5 contracții susținute timp de 5-10 secunde, în timp ce deschideți și închideți gura (începeți timp de 5 secunde și creșteți treptat în funcție de durere și tensiune în mușchii hioizi). Împiedicați maxilarul să se miște lateral sau înainte în acest exercițiu.

b) Exercițiu de mobilitate laterală (Figura 2). Cu gura închisă în repaus, faceți dinții să alunece, deplasând maxilarul spre partea stângă, pe cât posibil, fără a opri atingerea dinților. Repetați același lucru în partea dreaptă.

c) Mobilitate anterioară (Figura 3). Cu gura închisă în repaus, glisați dinții, mișcând maxilarul înainte până când dinții inferiori sunt la același nivel cu dinții superiori, așa cum ar fi să tăiați un fir.

d) Exercițiu izometric (fără a mișca maxilarul) (Figura 4). Cu maxilarul în repaus și dinții care nu se ating (adică cu gura ușor deschisă), așezați degetele pe bărbie și trageți maxilarul în jos în timp ce împingeți maxilarul în direcția opusă, astfel încât maxilarul să nu se miște.

MOBILIZARE PASIVĂ FORȚATĂ (FASA II)

Mod de a le face:

• Aplicarea căldurii locale înainte de a face exercițiile, timp de aproximativ 15 minute.

• Repetați fiecare dintre exerciții de aproximativ 10 ori: a, b și c.

• Frecvența zilnică: ultimele două puncte vor fi repetate de 10 ori pe zi.

Exercițiile sunt efectuate încet și confortabil. Mobilizarea articulațiilor este ușor forțată, dar într-o manieră controlată și nedureroasă.

b) Lateralitate forțată. Mutați maxilarul în partea stângă și, în cele din urmă, forțați împingând ușor maxilarul cu mâna. Faceți același lucru și în partea dreaptă.

c) Mobilitate anterioară forțată. Aduceți maxilarul înainte așa cum este indicat în exercițiile din grupa I. La final, apucând bărbia cu ambele mâini, forțați ușor maxilarul înainte.

MOBILIZARE REZISTENTĂ ACTIVĂ (FASA III)?

Mod de a le face:

• Aplicarea căldurii locale înainte de a face exercițiile.

• Repetați de aproximativ 10-20 de ori fiecare dintre exerciții: a, b, c și d.

• Frecvența zilnică: cele două puncte anterioare vor fi repetate de 3 ori pe zi.

a) Deschiderea forțată a gurii. Continuați cu exercițiul de deschidere forțată a gurii (Figura 5) a exercițiului „a” din faza II, dar la frecvența indicată pentru exercițiile din faza III.

b) Mobilitate anterioară versus rezistență. Mâna va fi așezată pe bărbie sau bărbie și maxilarul va fi apăsat pe mână, și nu invers, încercând să aducă maxilarul înainte.

c) Deschiderea gurii împotriva rezistenței (Figura 6). Cu gura deschisă discret, mâna sau pumnul vor fi așezate sub bărbie și se va face forța pentru a încerca să deschidă gura, în timp ce mâna împiedică mișcarea maxilarului în jos.

d) Lateralitate împotriva rezistenței (Figura 7). Cu gura ușor deschisă, mâna sau pumnul vor fi așezate pe partea dreaptă a maxilarului și se va aplica forța prin apăsarea maxilarului pe pumn (nu invers). Același lucru se va repeta și de cealaltă parte.

INTINDERI

Intinderile previn acumularea tensiunii musculare, care poate provoca durere și restricționarea mișcării. Se pot efectua din prima sau a doua săptămână după operație, după exerciții de mobilitate, întotdeauna cu blândețe și evitând durerea.

a) Întinderea mușchilor de mestecat. Pacientul ar trebui să deschidă gura până când simte tensiune în mușchii de mestecat și să țină această poziție timp de aproximativ 20 de secunde. Succesiv, pacientul își va închide gura până când va intra în contact cu buzele, deschizându-se încet din nou pentru a relua procesul. Repetați acest exercițiu de 5 ori.

b) Intinderea musculaturii cervicale. Sunt descrise 3 faze, cu câte 5 repetări.

Faza i. Întinderea musculaturii posterioare a gâtului

Aduceți activ capul și priviți în jos, apropiind bărbia de piept (Figura 8). Cu ajutorul mâinii, țineți poziția timp de 15-20 de secunde. Apoi reveniți încet la poziția de pornire. Atunci când efectuați acest exercițiu, este important să evitați strângerea sau strângerea dinților.

Faza II. Întinderea mușchilor laterali ai gâtului

Aduceți în mod activ capul drept spre umărul drept fără a schimba poziția umerilor sau a spatelui (Figura 9). Cu ajutorul mâinii de pe aceeași parte, țineți poziția timp de 15-20 de secunde. Apoi reveniți încet la poziția de pornire. După 5 repetări, exercițiul va fi efectuat spre partea stângă.

Faza III. Levator Scapula Stretch

Rotiți activ gâtul ca și cum ați privi axila dreaptă (Figura 10). Cu ajutorul mâinii de pe aceeași parte, țineți poziția timp de 15-20 de secunde. Apoi reveniți încet la poziția de pornire. După 5 repetări, exercițiul va fi efectuat spre partea stângă.

Aceste exerciții trebuie făcute cât mai blând posibil, evitând sacadările și amețelile. Este recomandat să îl efectuați în fața oglinzii, pentru a menține corpul drept. Pacientul poate simți tensiune, niciodată durere.

AUTOMASAJ

Din momentul în care medicul o recomandă, se pot începe exerciții de auto-masaj al mușchilor masticatori, înainte sau după exercițiile de mobilitate.

a) Auto-masajul mușchiului temporal.

Mușchiul temporalis are o formă de triunghi inversat, situat deasupra urechii cu un vârf aproape de articulația temporomandibulară. Pacientul trebuie să introducă un cilindru în gură (stilou sau dop, în funcție de deschidere), iar cu degetele gheare, separate, fără a exercita o presiune excesivă, să efectueze 5-10 treceri de la cap la zigom (marginea tare din fața ureche) (Figura 11A). Dacă zona este sensibilă, nu vă veți coborî degetele spre creasta zigomatică. Dacă se găsesc puncte de stres deosebit de dureroase, mențineți presiunea timp de 60-90 de secunde sau până când durerea se oprește (oricare dintre acestea este prima).

b) Auto-masajul mușchiului maseter

Mușchiul maseter provine din arcada zigomatică (creastă tare în fața urechii) pentru a se atașa la baza maxilarului. Plasând un cilindru în gură și, cu degetele de la picioare, dar împreună, pacientul va efectua 5 treceri de la arcada zigomatică la partea inferioară a maxilarului (Figura 11B). Odată terminat, va repeta cele 5 treceri, dar perpendiculare pe cele precedente, și în direcția postero-anterioară.

TERAPII COMPLEMENTARE

Nu trebuie uitat că, în tulburările temporomandibulare, și mai precis după intervenția chirurgicală, kinetoterapeutul poate ajuta cu diverse tehnici, respectând întotdeauna liniile directoare ale chirurgului.

Utilizarea terapiei manuale, în toate variantele sale, poate aduce beneficii pacientului după intervenție. Prin mobilizări pasive sau asistate, această tehnică îmbunătățește propriocepția articulației, afectată întotdeauna în perioada postoperatorie și favorizează mobilitatea articulațiilor. Diferite tehnici pot fi, de asemenea, utilizate pentru relaxarea mușchilor masticatori și cervicali, precum și pentru activarea corectă a acestora, asigurându-se că mușchii sunt activați atunci când este necesar și rămân relaxați în cazul opus.

În ceea ce privește electroterapia, TENS și alte curenți analgezici, aceștia pot obține rezultate favorabile atât la nivel cervical, cât și la nivelul mușchilor masticatori, producând ameliorarea durerii.

În prezent, sunt folosite tehnici invazive, cum ar fi acul uscat. Prin intermediul acelor similare cu cele ale acupuncturii, situate la nivelul maseterilor sau mușchilor cervicali, punctele declanșatoare miofasciale, responsabile de durere și tensiune musculară, sunt inactivate. De asemenea, este posibilă utilizarea electroterapiei aplicate direct pe ace, în scop relaxant sau analgezic.

Cu toate acestea, cel mai important lucru este mișcarea activă. Acest lucru trebuie făcut în mod regulat și constant, deoarece acest lucru va realiza un echilibru perfect între forță, mobilitate și flexibilitate, permițând creșterea intervalului articular fără durere, în timp ce mușchii sunt întăriți și coordonați, evitând dezechilibrele.

MULȚUMIRI

Autorii îi sunt deosebit de recunoscători lui Roberto Celotti pentru munca sa asupra ilustrațiilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Pérez Fernández T, Parra González Á. Fizioterapia în tulburarea temporomandibulară. Barcelona: Elsevier; 2019.

2. Fernández de las Peñas C, Mesa Jiménez J. Tulburări articulare temporomandibulare. Terapie manuală, exerciții fizice și tehnici invazive. Buenos Aires: medic panamerican; 2019.

3. Austin BD, Shupe SM. Rolul terapiei fizice în recuperare după o intervenție chirurgicală temporomandibulară. J Chirurgie orală Maxillofac; 51: 495; 1993.

4. Monje Gil F. Diagnosticul și tratamentul patologiei articulației temporomandibulare. Madrid: Ripano; 2009.