Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).

Indexat în:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

pacienții

Pacienții cu boli renale cronice care au necesitat dializă mai mult de 90 de zile au șanse reduse de a recupera funcția renală suficient pentru a putea renunța la terapia de substituție renală. În serii din registre mari, frecvența acestui eveniment variază între 0,8 și 2,5% 1-5 .

Trei luni este considerată a fi o perioadă de timp suficientă pentru ca eventualii factori agravanți intercurienți să fi fost corectați și pentru ca mecanismele de regenerare renală să fi atins gradul maxim de recuperare funcțională posibil. Pe de altă parte, începutul terapiei de substituție, în special la soiul de hemodializă, este însoțit de o scădere rapidă a funcției renale reziduale. Răspunsul inflamator asociat fenomenelor de bioincompatibilitate și scăderea perfuziei renale secundare ultrafiltrării și episoadelor hipotensive sunt factori legați de dializă care contribuie la dispariția progresivă a funcției rinichilor înșiși 6,7. În toate aceste circumstanțe, odată ce dializa a fost începută pe o bază cronică, recuperarea funcției renale este o raritate. Mai mult, există autori care sfătuiesc împotriva întreruperii dializei cronice din acest motiv, deoarece, din experiența lor, perioada fără dializă este de obicei scurtă și este asociată cu o creștere a mortalității. .

În lucrarea de față analizăm cazurile de recuperare a funcției renale reziduale observate în ultimii 10 ani. Obiectivul este de a cunoaște incidența acestui fenomen și de a studia evoluția acestor pacienți pentru a determina dacă merită luată în considerare această posibilitate odată ce a început tratamentul cu dializă periodică.

MATERIAL SI METODE

Conform Ghidului Societății Spaniole de Nefrologie, criteriile noastre pentru inițierea tratamentului cu hemodializă la pacienții cu boală renală cronică în stadiul 5 este de a avea o rată de filtrare glomerulară mai mică de 6 ml/min la cei cu simptome mici sau mai mari. cu simptome uremice sau insuficiență cardiacă care nu pot fi controlate cu un tratament conservator 8 .

Protocolul clinic efectuat la toți pacienții care se alătură Unității de hemodializă include studiul filtrării glomerulare prin media clearance-ului ureei și creatininei. Clearance-ul este calculat utilizând concentrațiile de uree și creatinină din urină colectate în cele 24 de ore anterioare începerii primei sesiuni de dializă a săptămânii și concentrațiile dintr-o probă de sânge obținute imediat înainte de începerea dializei. Primul studiu, efectuat de obicei în prima săptămână de tratament, este considerat rata inițială de filtrare glomerulară. După începerea tratamentului regulat de hemodializă, funcția renală reziduală este determinată la fiecare două luni 9 .

Timpul de dializă este stabilit inițial la 3,5 sau 4 ore pe ședință, în funcție de greutatea uscată mai mică sau mai mare de 60 kg și, ori de câte ori este posibil, în opinia medicului responsabil, se încearcă să se înceapă cu două ședințe săptămânale ( Luni și vineri, sau marți și sâmbătă). Acest model de două ședințe săptămânale este menținut atât timp cât clearance-ul rezidual al ureei este mai mare de 2,5 ml/min10. Ca un ghid regulat în Unitatea noastră de hemodializă, pacienții care sunt dializați de două ori pe săptămână iau 80 mg de furosemid în zilele în care nu au dializă.

Greutatea uscată este definită în principal de criterii clinice. În ultimii cinci ani am folosit analiza bioimpedanței vectoriale în primele luni de tratament ca ajutor pentru a evita epuizarea excesivă a volumului. Pentru aceasta, se asigură că vectorul de impedanță post-dializă se află în elipsa de toleranță de 75% în zona corespunzătoare deshidratării (polul superior al elipsei) 11 .

Nu a existat niciun criteriu definit care să indice întreruperea tratamentului de dializă datorită recuperării funcției renale reziduale. Ca regulă generală, această posibilitate a fost luată în considerare atunci când rata de filtrare glomerulară reziduală depășea în mod repetat nivelul de 6 ml/min și pacientul se afla într-o situație clinică stabilă.

Între 1 ianuarie 2001 și 31 decembrie 2010, 224 de pacienți au început tratamentul cu hemodializă periodică la Unitatea de Hemodializă a Spitalului Ramón y Cajal. Dintre aceștia, 6 au rămas dializați mai puțin de 90 de zile (4 din cauza decesului și 2 din cauza recuperării funcției renale) și au fost excluși din analiză. Restul de 218 pacienți constituie populația studiată. 50% dintre acești pacienți (110 cazuri) au început tratamentul cu hemodializă printr-o fistulă arterio-venoasă (pornire programată) și restul 108, cu un cateter venos (start neprogramat). Tratamentul de înlocuire a început cu două ședințe pentru 73 de pacienți și cu trei ședințe săptămânale pentru ceilalți 145 de pacienți. Tehnica hemodializei a fost întotdeauna utilizată cu filtre cu o membrană sintetică biocompatibilă cu permeabilitate ridicată (coeficient de ultrafiltrare mai mare de 20 ml/h/mmHg) și lichid de dializă ultrapur.

Distribuția filtrării glomerulare este normală (testul Kolmogorov-Smirnov) și pentru compararea mijloacelor am folosit testul Student pentru date pereche și nepereche. Variabilele calitative au fost comparate cu χ 2 cu corecția Yates. Datele sunt exprimate ca medie și deviație standard. Valorile p REZULTATE

Dintre cei 218 de pacienți incidenți care au primit tratament de hemodializă regulat timp de mai mult de 90 de zile, 17 (8%) au recuperat o funcție renală suficientă pentru a putea renunța la tratamentul de dializă. În Tabelul 1 comparăm datele de la începutul tratamentului cu hemodializă la cei 17 pacienți care au recuperat funcția renală cu cei 201 pacienți rămași. Prevalența nefropatiei interstițiale cronice și a bolilor autoimune a fost mai mare la grupul de pacienți care au recuperat funcția renală, fără a atinge semnificație statistică la aceștia din urmă. Inițierea tratamentului de dializă cu cateter vascular nu a influențat evoluția filtrării glomerulare. Cu toate acestea, probabilitatea recuperării funcționale a fost mai mare la pacienții care au început tratamentul de substituție cu două ședințe săptămânale. Între pacienții care au recuperat funcția renală și cei care nu au reușit, nu au existat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește vârsta (58 ± 15 vs. 62 ± 16 ani, p = 0,32), indicele de comorbiditate al lui Charlson (5,9 ± 2,9 vs. 6,4 ± 2,7, p = 0,46) și rata de filtrare glomerulară de bază (6,6 ± 1,8 vs. 5,8 ± 2,3 ml/min, p = 0,16).

Deși recuperarea funcției renale reziduale după inițierea tratamentului de dializă este un eveniment rar, aceasta nu trebuie considerată excepțională. L-am observat la 8% dintre pacienții care au început tratamentul de hemodializă în unitatea noastră în ultimii 10 ani.

O probabilitate mai mare de recuperare funcțională a fost legată de anumite etiologii ale bolilor renale cronice, cum ar fi bolile autoimune, nefropatiile interstițiale și vasculare 1-5,12-15. În seria noastră, doar nefropatia interstițială a avut o prevalență mai mare cu semnificație statistică.

Influența tipului de dializă asupra șanselor de recuperare a funcției renale este o problemă controversată. Dializa peritoneală este considerată a păstra funcția renală reziduală mai bine decât hemodializa și, în unele serii, rata de recuperare a funcției renale este mai mare la pacienții tratați cu dializa peritoneală 3,16-18. Cu toate acestea, alte publicații care au analizat acest subiect concluzionează că șansele de recuperare a funcției renale sunt la fel de scăzute în ambele forme de tratament 1,5,19 .

În seria noastră de pacienți tratați cu hemodializă, am observat o rată de recuperare a funcției renale reziduale mai mare decât cea publicată în registrele mari de pacienți. Conform unor studii, probabilitatea de recuperare a funcției renale este mai mare la pacienții care au o rată de filtrare glomerulară mai mare la începutul terapiei de substituție renală 5,18. Gradul de insuficiență renală cu care pacienții noștri au început terapia de substituție renală este similar cu cel al altor serii 3,5 și nu am observat o diferență semnificativă în rata de filtrare glomerulară inițială între pacienții care au recuperat funcția renală și cei care nu. Cu excepția unei probabilități mai mari de recuperare renală la pacienții cu nefropatie interstițială cronică sau cu boală autoimună, nu am reușit să identificăm alți factori care să ne permită să distingem grupul de pacienți cu probabilități mai mari de recuperare funcțională la începutul tratamentului cu hemodializă. . Controlul hipertensiunii arteriale ar putea fi cauza îmbunătățirii funcției renale reziduale la unul dintre pacienții noștri (cazul 6), dar nu pare să fi jucat un rol relevant în restul cazurilor analizate.

S-a raportat că utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei 26 sau a antagoniștilor receptorilor angiotensinei II 27 la pacienții tratați cu dializă peritoneală poate încetini rata pierderii filtrării glomerulare. Acest tip de medicament nu este utilizat de obicei în Unitatea noastră de hemodializă, nici ca medicament antihipertensiv, nici pentru a păstra funcția renală reziduală. Administrăm zilnic 80 mg de furosemid pacienților care sunt dializați de două ori pe săptămână pentru a evita creșterea excesivă în greutate și pentru a facilita un aport mai liber de apă. Deși furosemida poate ajuta la menținerea diurezei, nu s-a dovedit că influențează evoluția funcției renale reziduale la pacienții cu dializă 20 .

Întreruperea tratamentului de dializă din cauza îmbunătățirii funcției renale reziduale este controversată. Cei responsabili pentru registrul pacienților cu rinichi din Australia și Noua Zeelandă sfătuiesc împotriva acestei practici, deoarece perioada fără dializă după recuperarea funcției renale a fost în general scurtă și a fost asociată cu o mortalitate crescută. Cu toate acestea, experiența noastră a fost diferită. Doar doi pacienți au murit din cauze care nu pot fi atribuite tratamentului bolilor renale, iar perioada fără dializă a fost mai mare de un an la 13 dintre ei.

Determinarea periodică a funcției renale reziduale se efectuează în mod obișnuit la pacienții tratați cu dializă peritoneală, dar nu este o practică obișnuită în toate unitățile de hemodializă. Funcția renală reziduală are o valoare prognostică intrinsecă și determinarea acesteia este importantă pentru a cuantifica doza de dializă, pentru a cunoaște factorii care pot influența evoluția acesteia și pentru a identifica pacienții care pot beneficia de o întrerupere temporară a tratamentului de dializă.

Concluzionăm că funcția renală reziduală nu trebuie să se deterioreze inexorabil după începerea tratamentului de hemodializă și că recuperarea funcțională este posibilă la unii pacienți. Monitorizarea regulată a funcției renale reziduale și adoptarea măsurilor de conservare a acesteia sunt proceduri care pot contribui la menținerea acesteia și chiar la recuperarea acesteia.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese potențiale legate de conținutul acestui articol.