Josй Luis Burga Nъсez 1, Claudia Patricia Salas Paulet 2

eutiroidian

Sindromul eutiroidian bolnav (SEE) este o patologie puțin cunoscută, dar există la pacienții spitalizați, în care valorile serice ale hormonilor tiroidieni sunt modificate în absența bolii tiroidiene.

Obiectivul prezentului studiu a fost de a evalua asocierea dintre ESS și gradul de morbiditate la pacienții spitalizați.

A fost prelevat un eșantion reprezentativ, format din 64 de pacienți de la Serviciul Medical al Spitalului Cnvico Policial de Arequipa, care au fost supuși unei evaluări clinice și a unei evaluări a profilului tiroidian (TSH, T3 și T4 liber).

S-a constatat o prevalență a SEE de 17,2%, ceea ce crește riscul de ședere mai lungă la spital de 4,5 ori; Greutatea, indicele de masă corporală, suma pliurilor, procentul din greutatea ideală, nivelurile serice de albumină și numărul absolut de limfocite scăzute sunt semnificativ asociate cu prezența ESS.

Simdromul bolnav eutiroidian (ESS) este o patologie cunoscută încă scăzută, dar prezentă la pacienții spitalizați, unde valorile serice ale hormonilor tiroidieni sunt modificate fără boală tiroidiană.

Obiectivul prezentului studiu a fost de a evalua asocierea dintre ESS și gradul de marbiditate la pacientul spitalizat.

A fost studiat un eșantion reprezentativ de 64 de pacienți la serviciul de medicină de la „Spitalul Cnvico-Policial de Arequipa”. Fiecărui pacient i s-a efectuat o evaluare clinică și profilul tiroidian seric (TSH, T3, T4 liber).

Prevalența ESS a fost de 17,2%. Acest lucru a crescut de 4, 5 ori riscul de ședere prelungită la spital. Greutatea corporală, indicele de masă corporală, suma pliului subcutanat al pielii, procentul din greutatea ideală, nivelurile serice de albumină și scăderea numărului absolut de limfocite au fost semnificativ asociate cu ESS.

În practica profesională, medicul în multe oportunități ar trebui să diferențieze dacă modificările evidențiate la nivelul hormonilor tiroidieni sunt induse de tulburări ale funcției tiroidiene sau de boli sistemice non-tiroidiene (NTI în engleză); problema la stabilirea diagnosticului va fi de a distinge dacă nivelurile hormonale modificate se datorează NTI sau dacă corespund bolilor tiroidiene (1,2,3,4).

În 1982, Wastofsky și Burman au analizat diferitele teste tiroidiene, punând accentul pe sindromul T3 scăzut, cunoscut și sub numele de sindromul eutiroidian bolnav, în care valorile hormonilor tiroidieni sunt modificate în absența bolii tiroidiene (5,6)

De asemenea, s-a văzut că amploarea modificărilor nivelurilor serice ale T3 și T4 este legată de severitatea bolii și că scăderea excesivă a acesteia este un indice de prognostic slab (1,7,8,9,10)

Sindromul eutiroidian bolnav (SEE) sau boala sistemică non-tiroidiană, descris pentru prima dată în 1974 și 1975, este un sindrom caracterizat prin anomalii de laborator ale testelor tiroidiene (9), cu valori constatate; niveluri serice normale de TSH, împreună cu concentrații scăzute de tiroxină totală (T4) și triiodotironină (T3). (10) (11) (12) (13) (14) (15)

SEE este un indicator al prognosticului slab. Se pare că tratamentul scăderii T3 la pacienții cu ESS cu hormoni tiroidieni este cel puțin nu benefic și poate dăunător și ar putea agrava un mecanism important de normalizare a funcției tiroidiene în timpul recuperării după boala de bază, prin suprimarea sursei de TSH în această perioadă. . (7) (15) (16) (17) (20) (21)

La pacienți; cu SEE, considerat eutiroid, întrebarea care urmărește determinarea factorilor; care ar modifica nivelurile; ser hormonal, nu a primit încă răspuns. Printre factorii posibili menționați, fără a fi suficient de convingători, ar fi scăderea legării TBG la hormoni sau scăderea concentrației de prealbumină (14) (20). Alți autori postulează că inhibitorii legării proteinelor transportoare de hormoni și celule tiroidiene, asociați cu fracțiunea serică a hormonilor tiroidieni sau cu o modificare a enzimei iodinazei de tip 1, ar determina o scădere a producției de T3 periferic.

Astfel s-a observat, de asemenea, că citokinele joacă un rol important în reglarea răspunsului imun și a reacțiilor inflamatorii, inducându-i pe alții; organele formarea proteinelor de fază acută (14) (20). Efectul acestora asupra transportului hormonilor tiroidieni rămâne de stabilit. (5) (6) (19) (22) (23)

Prezența factorului de necroză tumorală alfa (TNFTA), care ar putea fi implicată direct sau indirect, în patogeneza ESS a fost constatată în serul pacienților cu boli cronice sau acute. (18) (24) (25)

În studiile efectuate în Anglia și Statele Unite la pacienți cu patologii pulmonare și, respectiv, cardiace, a fost descrisă prezența Sindromului Eutiroidian Bolnav. La fel, în Brazilia și Argentina, la pacienții spitalizați în secția de terapie intensivă, Sindromul Eutiroid bolnav a fost considerat de valoare prognostică în bolile sistemice non-tiroidiene (26) (27) (28). În țara noastră, datele bibliografice sunt rare și, în contextul nostru, suntem conștienți de un singur studiu care a raportat valorile T3 cu evoluția pacientului cu tuberculoză și nu au fost raportate studii în care nivelurile de TSH, T3 și T4 să fie (29) cu gradul de morbiditate la pacienții cu T1, fezabilitatea aplicării acestuia și utilitatea clinică au motivat realizarea prezentului studiu.

Din cele menționate mai sus, putem vedea că măsurarea hormonilor tiroidieni nu numai că face posibilă atingerea diagnosticului unei boli, ci constituie, de asemenea, o resursă importantă pentru gestionarea pacienților, ca un marker al evoluției și prognosticului pacienților. cu boli sistemice non-tiroidiene.

Prezentul studiu își propune să evalueze asocierea care ar exista între ESS și gradul de morbiditate la pacienții spitalizați. Pentru care au fost ridicate următoarele obiective:

1. Stabiliți relația dintre prezența ESS și gradul de morbiditate la pacienții internați în Serviciul de Medicină al Spitalului Cnvico Policial de Arequipa.

2. Determinați prevalența SEE în serviciul de medicină al HCP din Arequipa.

3. Corelați prezența ESS și gradul de morbiditate la populația studiată.

4. Specificați asocierea dintre ESS și alte variabile de morbiditate la pacienții spitalizați la Serviciul Medical HCP din Arequipa.

Prezentul studiu a fost realizat la Spitalul Cnvico Policial de Arequipa, în mediul Serviciului Medical.

Eșantionul reprezentativ. A fost format din 65 de pacienți, acest număr a fost obținut utilizând formula pentru populațiile finite (30), având în vedere că în cursul unui an (anul viitor) au fost internați 290 de pacienți la serviciul medical, conform dosarului, al Statisticii HCP

Metoda de selecție utilizată a fost non-probabilistică, fără normă.

CRITERIU DE EXCLUDERE

- Pacienți cu boală tiroidiană cunoscută.

- Pacienți cu medicamente care modifică profilul tiroidian, cum ar fi: medicamente antituberculoase, estrogeni, steroizi, dopamină, heparină, substanțe de contrast iodate.

Instrumentul utilizat pentru colectarea informațiilor a fost un dosar clinic, care a fost completat individual și de același observator.

Au fost luate în considerare următoarele definiții:

SINDROMUL EUTYROID BOLN:

Când valorile serice ale T3 și/sau T4 sunt scăzute cu valorile TSH normale.

TIMP DE SPITALIZARE:

În mod arbitrar și având în vedere că durata medie de spitalizare a unui pacient nu trebuie să fie mai mare de 7 zile, a fost stratificată în trei grupuri:

- Mai puțin de 10 zile
- 10 - 20 de zile
- Mai mult de 20 de zile

A fost realizat în două etape, care includ studiul clinic și de laborator al individului.

- PROCENTAJUL DE GREUTATE DE ÎNCEPUT

Ce s-a calculat:

- 80-90%: malnutriție ușoară
- 79-70%: malnutriție moderată
- 70-69%: malnutriție severă

- INDICE MASA CORPULUI (IMC)

Pentru a o calcula, s-a folosit formula:

Și a fost catalogat folosind criteriile lui Garrow (32) (33) în:

- SCĂDERE DE GREUTATE:

S-a considerat că a existat malnutriție clinică. (32) (33), atunci când o persoană a slăbit:

a) 2% într-o lună
b) 5% din două luni
c) 7,5% în trei luni
d) 10% în ultimele 6 luni

- PLIEREA ÎN CUTBINE: SUMĂ DE PLIERE

Pliurile au fost măsurate: Tricipital, subscapular și suprailiac. Fiind determinat de un lipocalibrator cu presiune constantă, fiecare pli a fost măsurată de trei ori luând în considerare media celor trei măsurători.

Pliul tricepsului este măsurat pe partea din spate a brațului, la punctul de mijloc al liniei care unește acromionul și olecranul, este luat paralel cu axa principală a membrului.

Subscapularis, este luat la unghiul inferior al scapulei, în partea sa internă într-o direcție oblică, formând un unghi de 45 ° cu orizontală, care trece prin marginea inferioară a scapulei.

Suprailiac, luat la 5 și 7 cm deasupra coloanei iliace anteroposterior, oblic.

Dacă suma a fost mai mică de 30, a fost considerată malnutriție. (32) (33).

- NUMĂRUL ABSOLUT DE LIMFOSITE

- Malnutriție severă: 2000 limfocite/mm3 (33) (34)

Valoare normală> 3,5g/dl.

- 3,5 - 2,8g/dl Malnutriție ușoară
- 2,7 - 2,1g1/dl Malnutriție moderată
- > 2.1g/dl Malnutriție severă (32) (33) (34) (35)

De asemenea, a fost prelevată o probă de sânge venos periferic de la pacienți pentru determinarea TSH, T3 și T4 liber care au fost procesate prin imunoradiometrie (IRMA) și respectiv radioimunotest (RIA).

Datele colectate au fost tabelate pe un computer utilizând versiunea 6.0 a programului EPIINFO. Pentru analiza respectivă, au fost pregătite tabele cu rezultatele obținute.

Testele statistice utilizate au fost cele din Chi Square, deoarece este un eșantion reprezentativ de 65 de persoane, un număr care este mai mare de 30. Astfel, Testul exact Fischer a fost de asemenea utilizat, deoarece unele tabele au valori absolute mai mici de 5 în una dintre tabele.celule. A p

În ceea ce privește studiul riscurilor relative, s-au utilizat testul Maentel - Haenzel și testul Yates corectat, cu intervale de încredere de 95% și o eroare de 5%, ținând cont că dacă intervalul respectiv include unitatea, nu există nicio diferență semnificativă. risc găsit.

Se observă că prezența SEE este de 17,2% și că există o ușoară creștere la vârstnici, ceea ce nu este semnificativ statistic (Tabelul 1). Nu există o predominanță a SEE în ceea ce privește sexul (Tabelul 2).

Prezența ESS crește de 4,5 ori riscul unei perioade mai lungi de spitalizare, cu o asociere semnificativă statistic. (P

După cum se poate observa în Tabelul 5, cu cât indicele de masă corporală (IMC) este mai mare, cu atât prevalența ESS este mai mică, această corelație fiind semnificativă statistic (P

Riscul de a prezenta ESS la pacienții cu o sumă de ori mai mică de 30 este de 5 ori mai mare, fiind semnificativ (P

Tabelul 9 arată limfopenia absolută care crește riscul de a dezvolta ESS de 12,5 ori, cu o asociere foarte semnificativă (P

Prevalența ESS în populația studiată a fost de 17,2%. Un pacient a fost diagnosticat cu hipotiroidism primar, pentru care a fost exclus de la muncă.

Această prevalență a fost găsită și de Opasich și colab. (11), într-un studiu efectuat la pacienți cardiaci, într-un spital universitar italian, precum și de Wermaak (15), la pacienții internați în SUA, care au raportat 18 și 17,3%, respectiv.

Diferă de cea găsită de Ward (10), care dă o prevalență de 25%, dar munca sa a fost efectuată la pacienții din Unitatea de terapie intensivă.

72% dintre pacienții cu ESS aveau T3 scăzut cu T4 liber normal, în timp ce restul de 28% aveau ambii hormoni periferici scăzuți, un profil tiroidian similar cu cel raportat de diverși autori (1) (21).

LA VÂRSTĂ, există o ușoară creștere a SEE la vârstnici, o constatare similară cu cea găsită de Simons (43); totuși, în studiul nostru această tendință nu a fost semnificativă, probabil pentru că speranța de viață a populației din Wisconsin este mai mare decât a noastră . Literatura mondială raportează că tulburările tiroidiene cresc odată cu vârsta, inclusiv un studiu realizat în mediul nostru, a confirmat această observație la pacienții cu hipotiroidism (30). De aceea, Asociația Americană pentru Tiroidă recomandă un profil tiroidian la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, prin urmare este importantă o interpretare adecvată a rezultatelor hormonale, pentru a nu face erori de diagnostic, deoarece un pacient poate fi clasificat ca hipotiroid, atunci când într-adevăr are este o VEZI. (32) (33) (37) (40).

PRIVIND SEXUL, nu am găsit o diferență semnificativă, care a fost observată și în studiile anterioare, cum ar fi Sakowickz (14), Lopresti (1) și Magner (21), deci se poate afirma că variabila de sex nu influențează prezența ESS, spre deosebire de tulburările tiroidiene, care sunt predominante la sexul feminin. Acest lucru ne face să subliniem că ESS nu este o tulburare primară a tiroidei, ci o modificare a profilului tiroidian cauzată de o boală sistemică non-tiroidiană. (7) (8) (17).

Timpul de spitalizare a fost mai mare la pacienții cu acest sindrom, care este un parametru de morbiditate, o asociere găsită deja de diverși autori, cum ar fi Dinapoli (6) într-un serviciu de medicină.

Zgura (38), care oferă o valoare prognostică a morbidității, într-un studiu efectuat în Unitatea de terapie intensivă și Opasich (11) la pacienții cu boli cardiovasculare.

S-a observat că pacienții cu ESS, care progresează favorabil, îmbunătățirea coincide cu normalizarea profilului tiroidian, așa cum a fost verificat de Magner (21), Utiger (40) și chiar Zegarra (24), acesta din urmă într-un studiu efectuat în Spitalul Honorio Delgado, la pacienții cu tuberculoză pulmonară severă.

Cu cât este mai mic procentul greutății ideale, crește prezența SEE. De asemenea, scăderea greutății corporale crește de 6,5 ori riscul de a prezenta acest sindrom, ambele asociații semnificative, care a fost deja confirmată de Sitges (19), într-un studiu realizat de Gerontes din Argentina și Mc. Dermott (35) într-un studiu realizat în Denver, SUA.

În ceea ce privește scăderea greutății corporale, s-a observat că la pacienții care nu au slăbit, prezența ESS este scăzută, comparativ cu pacienții care au slăbit, indiferent dacă timpul a fost scurt sau lung, 20 și respectiv 33%.

În ceea ce privește indicele de masă corporală și suma de pliuri, sa constatat că există o corelație inversă pozitivă, crescând riscul de a prezenta SEE de 7,5 și respectiv 5,1 ori.

Cele patru variabile clinice anterioare evaluează starea nutrițională a unui pacient, așa cum sa observat în prezenta investigație; Putem afirma că riscul de a prezenta ESS este mare la acei pacienți cu malnutriție moderată sau severă.

Albumina serică și numărul de limfocite absolute, variabile de laborator utilizate în acest studiu pentru a determina starea nutrițională, au avut o asociere extrem de semnificativă cu ESS, crescând riscul de prezentare cu 10,5 și respectiv 12,5.

Rezultate similare sunt cele raportate de Dinapoli (6), Sitges (19) și Fried (25), la pacienții cu medicină, geriatrică și infecțioasă (pacienți cu HIV), respectiv.

Deși cauza exactă a ESS este necunoscută, există mai multe teorii care explică etiologia acesteia, cum ar fi o scădere a proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni (TBG) în sine sau de factori inhibitori, cum ar fi factorul de necroză tumorală, citokinele sau acizii grași. reducerea prealbuminei sau a inhibitorilor de legare a proteinelor la hormonii tiroidieni și mediatori ai inflamației, cum ar fi interleukinele (ILI), care condiționează probabil acest sindrom, al cărui mecanism este încă necunoscut. (5) (17) (20) (21). (27) (29).

În studiul de față, am găsit o asociere semnificativă între starea nutrițională și prezența ESS, explicația pe care o putem da este că pacientul cu malnutriție moderată sau severă ar prezenta o scădere a TBG și a prealbuminei, îndeplinind una dintre ipotezele posibilului etiologia acestui sindrom.

ESS a fost descrisă în diferite patologii precum cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, oncologice, printre altele, în studii efectuate în Anglia, SUA, Italia, Argentina și Brazilia (10) (11) (24). În această lucrare, s-a găsit o patologie diferită, cu predominanță a tulburărilor cardiace, infecțioase, respiratorii, oncologice, printre altele, nefiind important diagnosticul, de la sine, ci timpul de evoluție al bolii, existența unei patologii cronice și concurența boli, care ar provoca o stare catabolică și, în consecință, ar activa posibilii factori care ar condiționa prezența ESS.

În rezumat, prevalența ESS într-un serviciu medical este relativ ridicată și este asociată cu spitalizări mai lungi și starea nutrițională modificată, constituind un factor de prognostic, morbiditate.