Introducere

Steatoza hepatică a fost considerată inițial o consecință a afectării hepatice induse de alcool. În 1980, acest tablou clinic a fost descris fără legătură cu consumul de alcool și, în deceniul următor, s-a constatat că incidența ficatului gras simplu (HGS) crește în paralel cu obezitatea. În prezent, această boală include HGS, boala hepatică grasă nealcoolică (NASH) și ciroză. Incidența HGS variază între 20% și 30% și cea a NASH, între 3,5% și 5%. Acesta din urmă este mai răspândit la persoanele de origine mexicană decât la alții non-hispanici. NASH este asociat cu o supraviețuire mai mică și se estimează că între 10% și 15% dintre pacienți au ciroză. Deși au fost evaluate diferite regimuri terapeutice, nu există tratamente aprobate formal.

Articole IntraMed

Obiectivul acestei revizuiri este de a prezenta progresele în diagnosticul și tratamentul acestei boli.

Patogenie

Progresia de la HGS la NASH este descrisă de ipoteza cu două impacturi. Prima este steatoza macrovesiculară, datorată sintezei hepatice crescute a lipidelor, asociată cu un transfer mai mic al acestora în plasmă. Se pare că este asociat cu rezistența la insulină (IR), deoarece tinde să o înrăutățească și să constituie un ciclu vicios. Mai mult, IR ar participa la patogeneza sa, deoarece agenții care cresc sensibilitatea la insulină beneficiază pacienții cu NASH. Modificările receptorilor nucleari cuplați la insulină ar putea duce la IR, inflamație și cicatrici hepatice. Rosiglitazona scade expresia hepatică a reactanților de fază acută, sugerând că scade IR prin reducerea inflamației hepatice.

Diagnostic

Diabetul de tip 2, IR, obezitatea și dislipidemia sunt factori de risc pentru dezvoltarea NASH. În stadiul inițial, aceasta este o boală asimptomatică și prezintă modificări ale hepatogramei. Nu este frecvent ca pacienții să raporteze durere. Este important să se excludă aportul semnificativ de alcool pe parcursul istoriei (> 20 mg/zi pentru bărbați și> 10 mg/zi pentru femei), alte boli asociate cu HGS și expunerea la diferite medicamente, inclusiv preparate pe bază de plante care pot exacerba steatoza. Pe măsură ce ciroza progresează, apar manifestări caracteristice, cum ar fi telangiectaziile, ascita și edemul. Unii autori au propus că cazurile de ciroză criptogenă ar putea fi atribuite eșecului de diagnostic al unui NASH anterior, nerecunoscut.

Diagnosticul prezumtiv al HGS este evidențiat la pacienții cu niveluri crescute de transaminaze în contextul sindromului metabolic, deși pot avea o hepatogramă normală, deoarece valorile acestor enzime fluctuează. HGS este diferențiat de NASH prin biopsie hepatică, o procedură dificilă în practica medicală generală. Într-o analiză multivariată, sa constatat că raportul aspartat aminotransferazei cu alanina aminotransferază (AST/ALT) permite identificarea pacienților cu fibroză în stadiu avansat. Transaminazele sunt de obicei crescute de până la 4 ori. În HGS, ALT este de obicei mai mare decât AST și relația este inversată devreme în ciroză. Cu toate acestea, valorile acestor enzime nu se corelează cu severitatea afecțiunii. Testul Steato, care include gamma-glutamil transpeptidaza, bilirubina totală, haptoglobina, alfa 2 macroglobulina și apolipoproteina 1 nu este încă recomandat pentru utilizarea de rutină.

De asemenea, nu există o leziune histopatologică patognomonică în EASA; cu toate acestea, diagnosticul se face cu constatarea steatozei zonei 3, inflamația lobară mixtă și balonarea hepatocitelor. În plus, există alte descoperiri mai puțin specifice, cum ar fi inflamația portalului, prezența corpurilor acidofile și a nucleilor glicogenului, lipogranuloamelor și fibrozei zonei perisinusoidale 3 și megamitocondriilor, printre altele. Biopsia hepatică se efectuează pe fragmente hepatice și autorii consideră că nu reflectă gravitatea afecțiunii, deoarece leziunile NASH sunt distribuite inegal. Metodele imagistice pot diagnostica steatoza, dar nu diferențiază etapele evolutive ale afecțiunii. Utilizând tomografie computerizată și ultrasunete, diagnosticul este mai precis dacă infiltrarea grasă depășește o treime din parenchimul hepatic.

Tratament

Suspendarea consumului de alcool, scăderea în greutate printr-o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, exercițiile fizice și controlul glicemic strict fac parte din tratamentul non-farmacologic care poate preveni progresia bolii. Pierderea în greutate prin dietă și exerciții fizice ar trebui să fie treptată, cu o rată aproximativă de 1 kg/săptămână. Aceste măsuri îmbunătățesc IR. S-a demonstrat că la 82% dintre pacienții cu NASH care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică, această boală s-a remediat după pierderea de aproximativ 40 kg. Pierderea în greutate are un impact similar asupra pacienților cu sindrom metabolic. Acest lucru este atribuit scăderii nivelului de citokine și inflamației cronice asociate cu obezitatea.

În plus, au fost testate tratamente cu betaină (un metabolit al colinei care colaborează la sinteza S-adenosil metioninei), având în vedere efectele sale antioxidante, și cu pentoxifilină, care reduce nivelul citokinelor pro-inflamatorii. Cu ambele medicamente, s-au obținut rezultate bune în studii mici. Nu s-au găsit beneficii semnificative în terapia cu acid ursodeoxicolic. Inhibarea sistemului renină-angiotensină cu losartan scăderea fibrozei și activarea celulelor stelate la pacienții cu NASH și hipertensiune.

Concluzii

Autorii concluzionează că NASH va fi, în viitor, principala cauză a insuficienței hepatice, deși etiopatogeneza sa este în mod clar necunoscută. În ciuda faptului că au fost evaluate diferite regimuri terapeutice, nu există încă reglementări definitive și tratamentul continuă să se concentreze asupra pierderii în greutate, modificării factorilor de risc și IR.

♦ Articol scris de SIIC –Societatea ibero-americană pentru informații științifice