Gangrena lui Fournier este o urgență urologică, descrisă de Baurienne în 1764, deși mai târziu în 1883 un venerolog francez, Jean Fournier, a descris caracteristicile clinice ale bolii după 5 cazuri fără cauză aparentă.

fournier

Este definită ca fasciită necrotizantă rezultată dintr-o infecție polimicrobiană rapid progresivă, cu participarea aerobilor și anaerobilor care acționează sinergic, care provine din regiunea anorectală și genito-urinară și poate afecta regiunea inghinală, membrele inferioare, peretele anterior. și chiar la nivelul toracelui, având în vedere progresia acestuia prin fascia Bucks, Dartos, Colles și, respectiv, Scarpa.

Această progresie este o consecință a trombozei vasculare a vaselor subcutanate mici, secundară endarteritei obliterative, care provoacă hipoxie tisulară și aport vascular limitat, ceea ce facilitează, pe de o parte, creșterea bacteriană a microorganismelor anaerobe și, pe de altă parte, dificultatea din aceste antibiotice ajung în aceste zone.

Procesul afectează în principal bărbații (deși există cazuri publicate la femei și copii cu vârsta de până la 2 luni) într-o gamă largă de vârstă, între 50-70 de ani.

Este o boală cu o incidență globală de 1,6 cazuri/100.000 de ani-om, dar cu o rată ridicată a mortalității, oscilând conform celei mai recente serii, în medie, între 20-30%, în ciuda stabilirii unui tratament adecvat, care este pe baza stabilizării hemodinamice adecvate, a debridării chirurgicale timpurii și radicale, a antibioterapiei cu spectru larg și a tratamentelor zilnice.

Mulți dintre acești pacienți au boli sistemice subiacente, cum ar fi diabetul zaharat (DM), tuberculoza urogenitală, sifilisul, HIV, neoplasmele maligne, alcoolismul cronic etc., responsabile de tulburări vasculare și imune care cresc susceptibilitatea la infecția polimicrobiană5. Statutul socio-economic scăzut a fost, de asemenea, descris ca un factor predispozant.

Obiectivul acestui studiu este de a analiza, în primul rând, pe baza pacienților tratați în serviciul nostru, caracteristicile epidemiologice și clinice pentru a le putea compara ulterior cu ceea ce a fost publicat anterior și, în al doilea rând, variabilele care au influențat evoluția și mortalitatea acestor pacienți.

Acest studiu analizează retrospectiv 37 de pacienți diagnosticați cu gangrena Fournier la Spitalul Universitar San Cecilio din Granada, în perioada ianuarie 2001 până în octombrie 2010. Pentru a identifica cazurile, am folosit codul ICD-9 pentru gangrena Fournier (728,86). Diagnosticul clinic s-a bazat pe istoricul medical, examenul fizic, inclusiv ca criterii diagnostice prezența în zona perineo-genitală a escarelor necrotice, mirositoare, asociate cu crepitus, în contextul unei imagini septice.

Variabilele de studiat au fost următoarele:
1. Date despre afiliere: vârstă și sex.

2. Antecedente personale, inclusiv în principal prezența diabetului zaharat (DM), alcoolismului cronic, obezității, fistulei perianale sau abcesului, stricturii uretrale.

3. Prezența sau nu a patologiei multiple anterioare. Definim patologii multiple ca prezența a două sau mai multe boli cronice care pot afecta dezvoltarea normală a activităților vieții de zi cu zi și care necesită un control și o monitorizare atentă de către medic.

4. Existența cateterizării înainte de diagnosticarea gangrenei Fournier.

5. Agenți microbieni care cauzează infecția, precum și dacă infecția a fost mono sau polimicrobiană.

6. Dacă a fost necesară orice tehnică de reconstrucție: sutură secundară, plasarea grefelor sau a lambourilor.

7. Rezultatul procesului infecțios (mortalitate atribuibilă procesului infecțios).

8. Necesitatea admiterii la ICU, precum și zilele de spitalizare în unitatea menționată.

9. Zile de spitalizare.

10. Cheltuielile medii globale de sănătate provenite în principal din spitalizare și utilizarea sălii de operație pentru tratament. Calculul a fost făcut din aplicarea calculelor de costuri Coan-HyD de la Serviciul Andaluz de Sănătate. Costul unitar a fost estimat, definit ca fiind costul total (costuri directe + costuri indirecte) între unitățile de produs (aceste unități sunt spitalizare în UTI, ședere în paturi de urologie și ore în sala de operație) per sejur într-o unitate de terapie intensivă. este de 1.609,65 euro/zi, pe sejur în unitatea de lenjerie a Serviciului de Urologie, care este de 373,82 euro/zi, și pe oră de sala de operație cu un singur chirurg, care corespunde la 884,05 euro/timp. În cele din urmă, fiecare cost unitar a fost înmulțit cu șederea medie în UCI, șederea medie în unitatea de urologie și, respectiv, cu orele medii de utilizare a sălilor de operație.

Au fost studiate un total de 37 de pacienți diagnosticați cu gangrena Fournier în perioada menționată anterior. Vârsta medie a pacienților a fost de 57,68 ani. Dintre antecedentele personale, 21,6% dintre pacienți erau alcoolici cronici, 43,2% erau insulino-dependenți sau nu diabetici și 24,3% suferiseră un anumit grad de boală cardiacă ischemică. În ceea ce privește patologia locală a zonei genitale și perineale, 16,2% au avut stenoză uretrală, 29,7% au avut abces sau fistulă perianală, 15,3% au furuncul infectat, iar 39,8% nu au avut boală locală înainte de diagnosticarea gangrenei Fournier. În total, 32,4% dintre pacienți au fost multipatologici. Niciunul dintre pacienții analizați nu a avut un cateter vezical înainte de diagnosticarea gangrenei Fournier.

La internare, 54,05% dintre pacienți aveau implicare scrotală, 37,83% din perineu, 30% din zona perianală, 27,02% din penis, 16% din zona suprapubiană și 5,4% din% din hipogastru. 100% dintre pacienți au avut un anumit grad de edem la nivelul penisului sau scrotului, 75,6% febră, 71,4% eritem și 46% zone de necroză (Fig. 1).


figura 1 Prezența flictenelor și a plăcilor necrotice caracteristice gangrenei

Odată ce diagnosticul a fost pus de către clinică și prin teste imagistice, toți pacienții au necesitat cel puțin o vindecare chirurgicală, iar 32,4% dintre pacienți au necesitat internarea în UTI din cauza sepsisului sever sau a șocului septic, cu șederea medie în UCI de 7,83 zile (SD de 6,6 zile) (Fig. 2).


Figura 2: Expunerea testiculelor și a penisului după debridare chirurgicală extinsă datorită gangrenei Fournier. Există prezență de țesut sănătos.

Numai consumul cronic de alcool a arătat o relație semnificativă statistic cu șederea în terapia intensivă a acestui tip de pacienți (p 9 probabilitatea de a muri a fost de 75%, în timp ce atunci când scorul a fost ≤ 9 probabilitatea de a supraviețui a fost de 78%, puncte care au fost validate ulterior de alți autori.

Testele imagistice sunt uneori utile pentru a confirma suspiciunea clinică, pentru a stabili întinderea bolii și pentru a evalua răspunsul la tratament.

Gangrena lui Fournier este de obicei considerată o infecție polimicrobiană, deși nu toate organismele implicate sunt neapărat detectate în culturi.

Atât aerobii, cât și anaerobii sunt aproape întotdeauna prezenți, dar anaerobii sunt mai rar izolați. Cele mai frecvent izolate specii sunt Enterobacteriaceae, în special E. coli, urmate de Streptococcus, Staphylococcus, P. aeruginosa, Bacteroides spp. și Clostridium.

Acești germeni sunt prezenți în flora normală gastrointestinală și perineală. În seria noastră, germenii izolați au fost E. coli la 67,6% dintre pacienți, urmat de B. fragilis la 21,4%.

În ciuda noilor tehnici din terapia intensivă, debridarea largă, îngrijirea rănilor și terapia cu antibiotice cu spectru larg utilizat, ratele de mortalitate publicate pentru gangrena Fournier variază de la 0 la 67%. În prezent, conform literaturii publicate, baza tratamentului constă într-o debridare chirurgicală timpurie și extinsă, îndepărtarea țesuturilor necrotice și infectate, stabilizarea hemodinamică și terapia cu antibiotice cu spectru larg. Regimul antibiotic care trebuie urmat variază în funcție de centre și de rezistența microorganismelor izolate la anumite antibiotice în funcție de zona geografică. Studii recente recomandă începerea empirică cu cefalosporine gram-negative de generația a treia și metronidazol pentru anaerobi, putând adăuga aminoglicozide. O altă alternativă la fel de eficientă și mai ușor de manevrat este administrarea carbapenemelor sau beta-lactamelor cu spectru larg din familia ureidopenicilinei ca monoterapia.

(piperacilină-tazobactam). Inițial, centrul nostru a început să utilizeze terapia cu trei antibiotice (cefalosporina de generația a treia, metronidazol și, dacă funcția renală o permite, am asociat gentamicina). În prezent, ca o consecință a rezistenței la antibiotice și a sosirii antibioticelor cu un spectru antimicrobian mai mare, care facilitează și gestionarea lor, folosim empiric carbapeneme în monoterapie sau în combinație cu metronidazol, acest tratament fiind eficient la majoritatea pacienților.

32,5% dintre pacienți au necesitat un anumit tip de intervenție chirurgicală reconstructivă. Pediculi fasciali și musculo-cutanati vascularizați au fost folosiți la 5,4% dintre pacienții care au necesitat un lambou.

Gangrena lui Fournier este o urgență urologică cu o rată ridicată a mortalității, care variază între 20% și 30%, în ciuda stabilirii unui tratament precoce adecvat și nu există un consens cu privire la care sunt variabilele predictive ale bolii. În majoritatea cazurilor, pacienții suferă de patologie anorectală sau genito-urinară, care, asociată cu boli sistemice de bază, precum diabetul zaharat, alcoolismul cronic etc., crește susceptibilitatea la infecția polimicrobiană. În ciuda faptului că este o boală cu o incidență scăzută, aceasta reprezintă un cost ridicat pentru sistemul de sănătate, de aceea ar trebui luate măsuri de prevenire primară și secundară pentru a încerca să corecteze factorii de risc care facilitează dezvoltarea infecției primare.

Ce contribuie acest articol la practica dermatologică?.


Gangrena lui Fournier este o urgență urologică definită ca fasciită necrozantă, cu o mortalitate ridicată în ciuda tratamentului adecvat precoce, rezultatul unei infecții polimicrobiene care își are originea în regiunea anorectală și/sau genito-urinară. Este o patologie cu o incidență scăzută, dar implică un cost ridicat pentru sistemul de sănătate, așa că ar fi necesare măsuri de prevenire primară și secundară.

♦ Comentariu și rezumat obiectiv: Dr. Geraldina Rodríguez Rivello