Revista Española de Cardiología este o revistă științifică internațională dedicată bolilor cardiovasculare. Editat din 1947, conduce REC Publications, familia revistelor științifice ale Societății Spaniole de Cardiologie. Revista publică în spaniolă și engleză despre toate aspectele legate de bolile cardiovasculare.

acută

Indexat în:

Jurnal Citation Reports and Science Citation Index Expanded/Current Contents/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

La începutul anilor 1960, când descoperitorul său Sodi-Pallarés a numit-o „soluție polarizantă” 1 a început să fie folosit și este acum cunoscut sub numele de soluție GIK (glucoză-insulină-potasiu), tratamentul infarctului miocardic acut (IAM) a fost descurajant . Nu au existat tratamente specifice, efectul fibrinoliticelor era necunoscut și mulți pacienți s-au dezvoltat și au murit de aritmii ventriculare.

Inițial, s-a crezut că, din moment ce a existat o pierdere de potasiu intracelular din cauza ischemiei, suplimentul acestui ion ar preveni aceste aritmii 2. Din acest motiv, utilizarea potasiului combinat cu glucoză și insulină a fost sugerată în faza acută a infarctului, administrându-i din urmă datorită dovezilor experimentale că au crescut intrarea potasiului în celula deteriorată și hipopolarizată, readucându-l la starea normală. de polarizare, în credința că această tehnică a făcut celulele mai rezistente la ischemie severă și mai puțin susceptibile de a produce aritmii. Tratamentul propus a constat într-o infuzie de glucoză 10% cu 40 mEq de KCl și 20 U de insulină pentru fiecare litru, în administrare intravenoasă lentă (1,5 l/zi). Un astfel de tratament a fost administrat o dată, de două sau trei ori pe săptămână sau continuu timp de două până la trei zile sau chiar o săptămână până la o lună. Ulterior, Sodi-Pallarés a adăugat o dietă săracă în sodiu și bogată în apă, având în vedere posibilitatea ca pierderea de sodiu celular să favorizeze intrarea potasiului. Autorul a observat că utilizarea GIK a limitat modificările electrocardiografice, a scăzut incidența extrasistolelor ventriculare și a îmbunătățit supraviețuirea la acești pacienți 3 .

Ca urmare, au proliferat studii experimentale în care s-a găsit că soluția GIK reduce dimensiunea infarctului, pierderea funcției ventriculare și aritmiile 4,5. Cu toate acestea, lipsa studiilor clinice a dus la abandonarea progresivă a acestui tratament datorită apăsării de noi tratamente cu eficacitate dovedită (beta-blocante, antiagregante sau trombolitice), chiar și în ciuda ușurinței, economiei și atoxicității sale. În ultimul timp, însă, utilitatea sa a fost regândită și au fost întreprinse noi studii care par să confirme vechile experiențe.

În acest articol compilăm studiile care analizează efectele soluției GIK în faza acută a infarctului miocardic. Ca informații prealabile esențiale, vom revizui pe scurt fiziopatologia relevantă a ischemiei miocardice acute și rolul potasiului, glucozei și insulinei în procesul său evolutiv.

BAZELE TEORETICE ALE MUNCII
GLUCOZĂ-INSULINĂ-POTASIU

Inima, în condiții normale, folosește oxidarea acizilor grași și, prin urmare, energia din metabolismul mitocondrial ca combustibil ideal 6. În timpul anoxiei, glicoliza devine o sursă importantă pentru producerea de energie aerobă. Glicogenul cardiac este un substrat esențial pentru glicoliză și, după cum se știe, concentrațiile mari de glicogen cresc toleranța la stresul anoxic. Glicogenul este metabolizat în glucoză și acest lucru, prin glicoliză anaerobă, oferă adenozin trifosfat (ATP), care este decisiv pentru menținerea mecanismelor de transport ionic prin membrana celulară și integritatea celulară a miocitelor, endoteliului și mușchiului neted vascular 8 .

În cursul IMA există două faze fundamentale în care ar putea fi aplicată terapia metabolică. Dintre ambele, faza ischemică și faza de reperfuzie, vom discuta pe scurt mai jos în legătură cu efectele demonstrate ale componentelor soluției GIK.

Faza de ischemie

Efectele glucozei

În fazele hipoxice, miocardul folosește preferențial glicogen, așa cum am menționat deja. Aportul crescut de glucoză este benefic pentru miocard în această fază, în care glicogenul este metabolizat în glucoză și aceasta, prin
glicoliza anaerobă, asigură ATP. Acest efect contracarează scăderea ATP și fosfocreatinei tipice anoxiei, evitând astfel creșterea fosforului anorganic 9. ATP este esențial, după cum sa menționat deja, în menținerea integrității și funcției celulare, producând astfel mai puține edeme și compresie vasculară. Acest ATP transportă, de asemenea, calciu către reticulul sarcoplasmatic 10 și îmbunătățește homeostazia sodică în miocardul ischemic 11 .

În timpul ischemiei miocardice, s-a observat că concentrația de acizi grași liberi crește, datorită creșterii fluxului simpatic și a heparinei, care activează lipoproteina lipază 12. Acești acizi grași deprimă activitatea mecanică și contracția miocardului, cresc necesarul de oxigen miocardic 13, pot modifica homeostazia calciului 14 și contribuie la producerea de radicali liberi 15, ducând astfel la instabilitate electrică, aritmii ventriculare și leziuni ale membranei.

Un efect important al GIK este capacitatea glucozei de a esterifica acizii grași liberi intracelulari prin creșterea aportului de * -glicerofosfat. Astfel, produsele metabolice toxice derivate din acestea și radicalii liberi ai oxigenului scad 16. S-a dovedit că glucoza exogenă este un „combustibil” mai eficient decât acizii grași liberi sau glicogenul și mai eficient în prevenirea leziunilor ischemice 17 .

Efectele insulinei

Insulina este benefică în IMA prin diferite mecanisme. În primul rând, furnizarea de glucoză și insulină reactivează glicoliza și duce la o creștere a producției de ATP și piruvat, care înlocuiesc substraturile ciclului citratului. Glucoza și insulina refac, de asemenea, depozitele de glicogen, care se mobilizează rapid în ischemie și a căror scădere modifică eliberarea de calciu și funcția contractilă. În cele din urmă, insulina are printre efectele sale inhibarea lipolizei, contribuind astfel la scăderea concentrației plasmatice a acizilor grași liberi 19,20 .

Efectele potasiului și magneziului

Potasiul modifică excitabilitatea și contractilitatea mușchiului cardiac, variind starea de polarizare. În zona centrală a unui atac de cord, anoxia este severă și celulele mor. Cu toate acestea, la periferia infarctului există celule care sunt anoxice, dar vii. În acestea, gradientul ionic de potasiu din membrană este modificat, iar potasiul părăsește celula. Această pierdere contribuie la reducerea potențialului membranei, generând astfel o focalizare instabilă electric, capabilă să producă aritmii. GIK restabilește concentrațiile extracelulare și probabil intracelulare de potasiu. De asemenea, are capacitatea de a crește recaptarea potasiului de către celulă, prin stimularea pompei Na/K-ATPase.

Uneori se adaugă magneziu la soluția polarizantă. Magneziul cardiovascular induce mai multe efecte, printre care vasodilatația coronariană și sistemică, inhibarea trombocitelor 21 prin eliberare de prostaciclină și efectele antiaritmice. De asemenea, s-a demonstrat că protejează țesutul miocardic în modele experimentale de ischemie și reperfuzie 22 și există unele controverse cu privire la posibilul său efect clinic în faza acută a infarctului 23,24 .

Faza de reperfuzie

În timpul ischemiei cardiace, ciclurile metabolice eficiente se transformă în căi liniare mult mai puțin eficiente. În acea fază, substraturile ciclului citratului s-au pierdut, cu consecința alterării transportului de energie. Pentru a „reîncărca” ciclul Krebs, prin reacții anaplerotice, este necesară carboxilarea piruvatului. Glucoza este un precursor direct al piruvatului și este carboxilată până la malat și oxaloacetat, reîncepând ciclul. Acest oxaloacetat favorizează transferul echivalenților reducători la lanțul respirator 25, promovând astfel fosforilarea cu energie ridicată. În mai multe studii experimentale, s-a observat că glucoza transformată în piruvat poate restabili funcția contractilă prin completarea substraturilor ciclului citratului care au fost epuizate 26. Insulina contribuie la această recuperare a funcției prin creșterea utilizării glucozei și a sintezei glicogenului. Se realizează astfel două mecanisme complementare: glicoliza care asigură substraturi ale ciclului citratului și sinteza glicogenului, care explică necesitatea sprijinului metabolic în această fază 27 .

Mai mult, soluția GIK poate atenua fenomenul „fără reflux” în reperfuzie 28 și poate îmbunătăți funcția sistolică și diastolică datorită efectului său vasodilatator și poate reduce edemul țesutului în zona leziunii datorită efectului său hiperosmolar 29. În cele din urmă, tromboliza spontană este facilitată, deoarece insulina scade atât producția de tromboxan A 2, cât și activitatea PAI-1 30,31 .

Efect global în infarctul miocardic acut

Există numeroase studii, în afară de cele menționate deja, în care s-a demonstrat îmbunătățirea funcțională cu soluția GIK în ischemia acută 28,32 și în infarctul experimental 33,34, în care sunt demonstrate efectele metabolice multiple menționate.

Trebuie remarcat, pentru a încheia această secțiune, că bazele teoretice citate au fost verificate în clinică. De exemplu, este suficient studiul DIGAMI 35, în care tratamentul GIK la diabetici cu IAM a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea lor. În acest studiu, s-au demonstrat mai multe dintre mecanismele menționate anterior, cum ar fi scăderea acizilor grași liberi, creșterea K + intracelulară, inhibarea agregării plachetare și PAI-1 și îmbunătățirea dislipidemiei.

Principalul obstacol în calea difuzării tratamentului GIK a fost lipsa unui studiu amplu asupra efectelor sale de prognostic, efectuat cu criterii metodologice riguroase care astăzi guvernează așa-numita „medicină bazată pe dovezi”. Cu toate acestea, există studii mici, compilate într-o publicație recentă 36, care oferă unele rezultate semnificative. Mai jos vom comenta rezultatele lor, individual, deoarece metodologiile lor sunt foarte diferite (tabelul 1) și compararea lor nu este posibilă, cu atât mai puțin meta-analiza lor formală.

Deja Sodi-Pallarés, în publicațiile de pionierat despre tratamentul cu soluție GIK în AMI, a indicat îmbunătățirea supraviețuirii. Cu toate acestea, studiile lor nu au adecvarea metodologică necesară pentru a fi considerate semnificative. Rezultatele aparent favorabile privind mortalitatea din alte studii necontrolate nu sunt nici foarte fiabile, din cauza problemelor de metodă (Tabelul 2).

Foarte puține studii au studiat acest aspect. Satler și colab. 45 au studiat 17 pacienți cu IMA anterioară și au observat îmbunătățiri semnificative ale fracției de ejecție în grupul tratat cu soluție GIK. Într-un studiu similar, Whitlow și colab 54 au obținut rezultate similare, care au fost confirmate și în studiile experimentale 55,56 .

Efectul limitat asupra aritmiilor arătat în studiile publicate (Tabelul 3) este izbitor dacă ne amintim că aritmiile au fost tocmai unul dintre argumentele importante în favoarea reîncărcării intramiocardice de potasiu. Un efect clar favorabil asupra aritmiilor a fost demonstrat într-un alt context decât IMA, cum ar fi chirurgia cardiacă 57-60 .

Sunt rare și, în general, au o severitate minimă. Cea mai frecventă este flebita în zona venipuncturii, pe care Pentecost și colab 39 l-au găsit la 15% dintre pacienții care au primit GIK; este ușor de evitat folosind o linie centrală pentru perfuzie. Alte posibile complicații sunt hiperglicemia, hipoglicemia și hiperkaliemia, care nu apare dacă funcția renală este normală.

Mittra a descoperit, în studiul său acum clasic, 37, cel mai frecvent efect advers fiind flebita, urmată de disconfort digestiv (în studiul său, potasiul a fost administrat pe cale orală) și hipoglicemie (glucoza a fost administrată și pe cale orală), care a apărut la doi pacienți din 85 inclus în grupul de tratament. Acest autor a considerat că hiperkaliemia este excepțională dacă funcția renală a fost bună. Rogers și colab. 44 au observat hiperglicemie doar la cinci dintre cei 23 de pacienți cărora li s-a administrat perfuzia, necesitând o cantitate mai mare de insulină. Au existat alte efecte adverse grave și foarte neobișnuite, care au fost publicate tocmai datorită rarității lor 61-64 .

De asemenea, au fost furnizate date cu privire la posibila supraîncărcare osmotică a perfuziei, care ar afecta negativ presiunea de umplere ventriculară la acești pacienți, dar Rogers și colab. disfuncție.

1. Efectul benefic al glucozei asupra miocardului ischemic se bazează pe faptul că, în timpul ischemiei, glucoza poate furniza mai mult ATP prin glicoliză anaerobă și poate reduce cantitatea de acizi grași liberi circulanți. În timpul reperfuziei, GIK poate contribui la reaprovizionarea substraturilor ciclului citratului care au fost epuizate în timpul ischemiei, promovând astfel fosforilarea cu energie ridicată. De asemenea, contribuie la reaprovizionarea glicogenului. Contribuția potasiului contribuie la creșterea potasiului extra și intracelular, cu efect antiaritmic.

2. Soluția GIK este un tratament care oferă excelente raporturi risc/beneficiu și cost/eficacitate. Este o terapie bine tolerată, practic lipsită de reacții adverse semnificative, ieftină, disponibilă universal și ușor de administrat și controlat.

3. Utilitatea sa în AMI a fost dovedită pe scară largă la animalul experimental. Studiile clinice disponibile, deși nu sunt excelente din punct de vedere metodologic, prezintă rezultate favorabile în mod rezonabil pentru utilizarea lor la pacienții care nu sunt supuși fibrinolizei și îndoielnici la cei care sunt. S-a stabilit că tratamentul GIK salvează 49 de vieți pentru fiecare 1.000 de pacienți AMI tratați, ceea ce nu este deloc neglijabil.

4. Ar fi necesare studii mari, bine concepute, dar este puțin probabil să fie finalizate din cauza interesului comercial limitat al acestui tratament.