cancerului

rezumat

Introducere

Cancer colorectal este a treia ca frecvență și a patra cauză de mortalitate prin cancer din lume. Incidența și mortalitatea sa mai mare se observă în cele mai dezvoltate țări.

Îndepărtarea chirurgicală este pilonul principal al tratamentului Chimioterapia și radioterapia pelviană locală sunt modalități terapeutice adjuvante importante. Medicul de asistență primară joacă un rol cheie în coordonarea strategiilor terapeutice multimodale din ce în ce mai complexe pentru pacienții cu cancer colorectal.

> Studii pre-chirurgicale

Biopsia endoscopică cu histologia probei obținute este esențială pentru confirmarea diagnosticului de cancer colorectal. Ulterior, sunt necesare mai multe investigații pentru stadializarea clinică, care va informa prognosticul și va ghida tratamentul ulterior.

> Medici de îngrijire primară

Ghidurile din Marea Britanie și Australia recomandă obținerea unei tomografii computerizate (CT) a toracelui, abdomenului și pelvisului pentru a evalua gradul de invazie locală și răspândirea regională și pentru a identifica metastazele.

Tumora este etape pe baza gradului de invazie a tumorii locale (stadiul T), a implicării ganglionilor limfatici locali și regionali (stadiul N) și a prezenței metastazelor la distanță (stadiului M).

Atunci când trimiteți pacienții nou diagnosticați la un specialist în chirurgie colorectală, este util să furnizați toate studiile imagistice disponibile pentru a evita leziunile de lungă durată diagnosticate ca metastaze.

Verificați numărul total de sânge, electroliții și funcția rinichilor. De asemenea, comandați un test de antigen carcinoembrionar (CEA) la momentul inițial, astfel încât valorile post-tratament să poată fi comparate ca parte a supravegherii bolii.

> Studii indicate de specialiști

Chirurgii specialiști sau oncologii pot comanda alte teste.

imagistica prin rezonanță magnetică a ficatului (RMN) poate fi util, atunci când CT cu contrast intravenos este contraindicat, pentru a detecta metastaze sau pentru a caracteriza mai bine metastazele hepatice potențial amovibile identificate prin RMN.

RMN pelvian Rezoluția ridicată este studiul inițial la alegere pentru pacienții cu cancer rectal. Permite stadializare locală foarte exactă - adică evaluarea gradului de invazie locală a tumorii și mai ales a relației acesteia cu fascia mezorectală, precum și implicarea ganglionilor limfatici locali.

> Pregătirea pacienților pentru operație

Multe aspecte ale evaluării preoperatorii încep în îngrijirea primară. Consultarea este necesară pentru evaluarea cardiopulmonară suplimentară la pacienții cu comorbidități semnificative.

> Recuperare mai bună după operație (ERAS, pentru acronimul de engleză)

Programele ERAS (Tabelul 1) sunt standardul de îngrijire în tratamentul perioperator al pacienților supuși unei intervenții chirurgicale colorectale. Obiectivul său este de a reduce impactul intervenției chirurgicale asupra pacientului și de a optimiza recuperarea postoperatorie printr-o serie de intervenții perioperatorii.

Utilizarea protocoalelor ERAS la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colorectale a scăzut timpul de spitalizare cu o medie de 2,44 zile, precum și complicațiile totale conform unei meta-analize a 13 studii controlate randomizate.

Tabelul 1: Programe pentru mrecuperare mai bună după intervenția chirurgicală pentru cancerul colorectal (VÂRSTE)

Principiile ERAS includ

• educație și consiliere preoperatorie

• optimizarea preoperatorie a stării nutriționale

• protocoale anestezice

• hrănirea enterală timpurie

• prevenirea ileusului postoperator

• analgezie postoperatorie optimă

• mobilizare timpurie

> Tratamentul stomacului

După o intervenție chirurgicală colorectală, unii pacienți au nevoie de o stomă temporară sau permanentă, care le poate afecta calitatea vieții. Este posibil ca pacienții să-și facă griji cu privire la revenirea la obiceiurile lor normale, la scurgeri și mirosuri prin stomă, precum și la frica de a face sex.

Complicațiile fizice frecvente ale stomei sunt abraziuni ale pielii, hernie parastomală, retracție sau prolaps.

Decizia de a forma o stomă este complexă și depinde de factori specifici tumorii (localizarea, dimensiunea și stadializarea, tratamentul (radioterapie sau nu), pacientul (vârstnici, comorbidități, preferințele pacientului, sindroame de polipoză ereditară) și necesitatea chirurgie de urgență, ca în obstrucția intestinală sau ischemie.

În operațiile programate, colostomia permanentă este de obicei necesară la pacienții cu tumori rectale scăzute sau la cei care implică sfincterul anal. Pacienții cu tumori rectale mici sau medii pot avea nevoie de o ileostomie temporară. Eliminarea stomacului poate fi luată în considerare după trei luni.

Se recomandă o consultare preoperatorie a stomacului. Studiile în acest sens sunt eterogene, dar două studii intervenționale au arătat o îmbunătățire a calității vieții, specifice pentru stomă și generale, la cei care au primit această educație despre stomă.

> Pregătirea intestinului

Pentru prepararea intestinului, se utilizează soluții osmotice de laxative pe cale orală și/sau rectală și o dietă lichidă absolută cu 24 de ore înainte de operație pentru a-l goli. Acest preparat este utilizat în mod tradițional înainte de rezecțiile cancerului colorectal; cu toate acestea, mai multe studii randomizate controlate nu au reușit să arate o scădere a infecțiilor rănilor sau pierderi prin anastomoză.

De atunci chirurgi nu sunt atât de favorabili de pregătire mecanică a intestinului, în special pentru rezecțiile colonice.

În prezent este reconsiderat, după ce mai multe studii au arătat o scădere a infecțiilor postoperatorii după prepararea mecanică combinată cu antibiotice orale. O analiză a E.E.U.U. din 8442 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale colorectale au arătat că prepararea mecanică a intestinului cu adăugarea de antibiotice a fost asociată în mod independent cu rate mai mici de ileus postoperator), infecție la nivelul locului chirurgical și scurgeri anastomotice comparativ cu pacienții fără acest preparat.

Liniile directoare din Marea Britanie nu recomandă utilizarea de rutină a preparatului intestinal înainte de rezecțiile colorectale, dar afirmă că poate fi utilă pentru pacienții supuși rezecției restaurative pentru cancerul rectal.

> Intervenții alimentare

Malnutriția este frecventă la pacienții cu cancer datorită chimioterapiei, radioterapiei și intervențiilor chirurgicale și a efectului metabolic al neoplasmului. Pacienții cu cancer colorectal prezintă un risc mai mare de malnutriție decât cei cu alte tipuri de cancer.

Cele mai mari rate sunt observate la pacienții cu cancer rectal supuși chemoradierii neoadjuvante. Deși consilierea și sprijinul nutrițional sunt întotdeauna furnizate înainte de intervenția chirurgicală colorectală, datele despre eficacitatea acesteia sunt rare.

Încărcarea preoperatorie de carbohidrați este frecvent luată în considerare la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective pentru cancerul colorectal. O soluție orală de carbohidrați este administrată înainte de miezul nopții cu o zi înainte de operație și din nou cu 2-3 ore înainte de operație.

Un mic studiu randomizat controlat cu 36 de pacienți a arătat că acest lucru a scăzut zilele de spitalizare (7,5 v 13 zile, P = 0,019).

> Opțiuni chirurgicale pentru cancerul colorectal

Figura prezintă prognosticul pentru pacienții cu cancer colorectal pe baza stadiului bolii, care va influența decizia de tratament.

Supraviețuirea poate varia în funcție de mai mulți factori de prognostic. Echipa de specialiști va discuta acest lucru cu pacientul, informându-l cu privire la posibilele rezultate și complicații ale operației și tratamentelor adjuvante.

Figura. Procentele de supraviețuire în funcție de etape.

> Chirurgie deschisă

În tumorile maligne ale colonului și rectului, se rezecă segmentul intestinului care conține tumora și pediculul său vascular, lăsând granițele locale libere de neoplazie.

> Chirurgie laparoscopică

colectomie laparoscopică este o alternativă sigură la chirurgia deschisă pentru cancerul de colon, dar operația durează mai mult.

Rezecția laparoscopică a produs îmbunătățiri modeste ale rezultatelor pe termen scurt, inclusiv reducerea mortalității perioperatorii, sângerări, complicații legate de plăgi și durata spitalizării, precum și reluarea mai rapidă a funcției intestinale spontane (diferență medie ponderată 23,9 ore; P> Complicații posibile

* Imediat

Scurgerea anastomotică este o complicație gravă specifică a chirurgiei colorectale și o sursă majoră de morbiditate și mortalitate. Factorii de risc sunt: ​​- factorii tumorali (tumori mari, avansate sau metastatice, care necesită o anastomoză rectală scăzută),

• factorii pacienților (radioterapie preoperatorie, fumat, boli vasculare, boli pulmonare, diabet, malnutriție, corticosteroizi) și

• factori operativi (eșec tehnic, intervenție chirurgicală de urgență, hemoragie, timp operator, inotrope)

Alte complicații imediate sunt cele ale oricărei intervenții chirurgicale abdominale majore și spitalizare, inclusiv infecție (în special a locului chirurgical), hemoragie, tromboembolism venos și leziuni involuntare ale altor structuri anatomice.

* La distanta

Incontinența și disfuncția sexuală sunt complicații importante în afara intervenției chirurgicale colorectale. Medicii de asistență primară pot juca un rol important în consilierea și sprijinirea pacienților pe termen lung.

Mai mult de 80% dintre pacienții rezecați care rețin sfincterul, adică fără o colostomie permanentă, vor experimenta un anumit grad de disfuncție intestinală postoperatorie, numită și sindrom de rezecție anterioară. (frecvență crescută, incontinență sau obstrucție a defecației).

Factorii de risc sunt tratamentul neoadjuvant și tumorile anatomice scăzute. Pacienții trebuie informați înainte de operație cu privire la posibilitatea apariției unor probleme intestinale postoperatorii.

Incontinența urinară și disfuncția sexuală sunt, de asemenea, probleme majore la pacienții supuși tratamentului cancerului rectal multimodal. Au fost mai puțin studiate decât calitatea vieții legate de intestin, dar atât dispareunia la femei, cât și disfuncția erectilă la bărbați trebuie explicate înainte de operație. Banca de material seminal de pretratare poate fi o opțiune.

> Rolul chimioterapiei adjuvante în tratamentul cancerului colorectal

Pacienții cu cancer colorectal în stadiul III operat și unii pacienți cu cancer colorectal în stadiul II cu risc crescut pot beneficia de tratament adjuvant, conform ghidurilor din Marea Britanie și Australia.

Obiectivul său este tratarea micrometastazelor nerezecate care pot provoca boli recurente. Între 15% și 50% dintre pacienții cu boală în stadiul III prezintă o recurență.

chimioterapie adjuvantă cu fluorouracil reduce riscul relativ de recurență cu 40%, cu o creștere semnificativă statistic a supraviețuirii. Combinația de oxaliplatină și fluorouracil timp de șase luni crește acest beneficiu și este elementul principal al chimioterapiei adjuvante la acești pacienți. Supraviețuirea este îmbunătățită cu 10-20% la pacienții cu boală în stadiul III.

Pacienții cu cancer colorectal în stadiul II prezintă un risc mai redus de recurență, iar utilitatea chimioterapiei adjuvante este, prin urmare, relativ modestă.

Tratamentul este rezervat pacienților cu risc crescut de recurență, cum ar fi cei cu o tumoră slab diferențiată, invazie limfovasculară, mai puțin de 12 ganglioni limfatici operativi, boală avansată local (T4) și obstrucție sau perforație intestinală.

În practică, deciziile cu privire la chimioterapia adjuvantă se iau de la caz la caz de către echipa multidisciplinară, având în vedere vârsta pacientului, starea fizică și accesibilitatea la serviciile de oncologie și în consultare cu pacientul cu privire la preferințele acestora.

Efectele secundare frecvente ale chimioterapiei sunt oboseala, anorexia, greața și vărsăturile, diareea, supresia măduvei și neuropatia periferică.

> Rolul radioterapiei neoadjuvante în tratamentul cancerului rectal

Radioterapia neoadjuvantă preoperatorie este recomandată pentru tumorile rectale avansate (cel puțin T3 și/sau cel puțin N1) în rectul inferior sau mediu.

scopul principal este de a reduce riscul de recurență locală, poate reduce, de asemenea, dimensiunea tumorii pentru a facilita ablația completă și pentru a crește modest supraviețuirea.

Radioterapia se poate face singură, zilnic timp de 5 zile sau în combinație cu 5-flurouracil, sub formă de capecitabină orală timp de cinci săptămâni. Două mari studii multicentrice randomizate controlate care au comparat ambele forme de radioterapie nu au arătat nicio diferență în recurență la patru sau cinci ani. Orientările din Marea Britanie, Australia și Europa afirmă că ambele sunt acceptabile, cu excepția cazului în care tumora este T4 sau dacă este preocupantă implicarea fascială mezorectală.

În acest caz, se recomandă radioterapia prelungită, urmată de o intervenție chirurgicală la 8-12 săptămâni, pentru a minimiza dimensiunea tumorii. Pacienții trebuie informați cu privire la posibilele reacții adverse, cum ar fi excoriația perianală a pielii, proctita, incontinența, cistita și disfuncția sexuală.

> Urmărirea pacienților cu cancer colorectal după operație

Majoritatea tumorilor colorectale recurente vor apărea în termen de doi ani de la ablația chirurgicală. Un indiciu ridicat de suspiciune este necesar în acest timp și orice modificări ale obiceiurilor intestinale trebuie respectate.,

scădere în greutate, dureri abdominale sau o masă palpabilă. În cazul apariției unuia dintre aceste simptome, vor fi necesare studii imagistice și/sau evaluare endoscopică.

Orientările actuale ale Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) recomandă investigarea ECA în plasmă la fiecare șase luni și efectuarea a cel puțin două scanări CT ale pieptului, abdomenului și bazinului în primii trei ani după operație. Dacă nivelul ACE crește, ar trebui suspectată o reapariție. O endoscopie de supraveghere se va face la un an după operație.

Tratamentul bolii metastatice și recurente

La pacienții cu cancer rectal recurent și cu metastaze hepatice și pulmonare limitate, precum și cu boală peritoneală ușoară, intervenția chirurgicală suplimentară poate crește supraviețuirea. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu cancer rectal avansat sau metastazat nu sunt vindecabili.

Îngrijirea acestor pacienți necesită coordonare între medicul de familie, chirurg, oncolog și medicii de îngrijire paliativă, luând în considerare prioritățile fiecărui pacient.

Rezumat și comentariu obiectiv: Dr. Ricardo Ferreira