Dezvoltare

papulopustulare

Rozaceea este o boală dermatologică cronică caracterizată prin episoade recurente de roșeață facială complicate de papule, pustule, telangiectazii și edeme cu o distribuție facială simetrică. Semnele rozaceei sunt localizate în general pe față, dar pot apărea pe gât, pe scalp, pe trunchi sau pe membre.

Inițial, hiperemia poate fi episodică, dar după câteva luni sau ani devine cronică odată cu dezvoltarea telangiectaziilor. În timpul episoadelor de inflamație, apar papule, pustule și edem. Prevalența rozaceei este mai mare la pacienții cu piele deschisă și apare mai frecvent la adulții cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani. Potrivit comitetului de experți pe rozacee, acesta poate fi clasificat în 4 subtipuri: eritematotelangiectatic, papulopustular, fima și ocular. Cauza rozaceei rămâne necunoscută. Mai mulți factori au fost implicați în patogeneza sa. Mecanismele etiologice propuse pot fi grupate în următoarele categorii: expunere vasculară, climatică, substanțe chimice și agenți ingerați, anomalii ale unității pilosebacee și microbi. Se știe că inflamația joacă un rol important în formarea leziunilor. Eliberarea de citokine pro-inflamatorii și enzime degradante induce angiogeneza și deteriorarea constituenților dermici.

Deși etiopatogeneza rozaceei este slab înțeleasă, există mai multe opțiuni de tratament disponibile în funcție de subtipuri, dar tratamentul rozaceei este încă nesatisfăcător. Tratamentele actuale cu rozacee includ medicamente topice precum metronidazol, acid azelaic sau tretinoin, medicamente sistemice precum tetracicline, azitromicină, metronidazol sau izotretinoină.

Evitarea soarelui și a altor declanșatoare sunt importante în gestionarea rozaceei.

Preparatele topice de metronidazol în diferite concentrații (0,5-1%) și formulările (cremă sau gel) sunt utilizate cel mai frecvent ca monoterapie sau în combinație cu antibiotice orale. S-a dovedit că acest medicament este eficient pentru tratamentul rozaceei moderate până la severe.

Pimecrolimus este un antagonist local al calcineurinei care inhibă activarea celulelor T și a mastocitelor prin blocarea acțiunii calcineurinei, împiedicând producerea și eliberarea de citokine și alți mediatori inflamatori. Mai multe articole au raportat că pimecrolimus este eficient în diferite forme de rozacee. Deși pimecrolimus pare a fi o opțiune eficientă în tratamentul rozaceei, autorii nu au găsit studii care să o compare cu alte terapii eficiente. Obiectivul acestui studiu a fost de a compara eficacitatea și siguranța cremei topice pimecrolimus 1% cu cea a cremei metronidazol 1% în tratamentul pacienților cu rozacee papulopustulară (RP).

Patruzeci și nouă de pacienți cu RP au fost diagnosticați, 3 cu cel puțin 10 leziuni inflamatorii (papule/pustule) mai vechi de 18 ani au fost incluși în studiu. Unii pacienți au primit anterior tratament pentru rozaceea lor (4 din 25 de pacienți din grupul cu pimecrolimus și 13 din 24 de pacienți din grupul cu metronidazol). Pacienții au trebuit să prezinte o perioadă de spălare de 2 săptămâni a terapiei topice cu antibiotice, retinoizi, corticosteroizi sau antiinflamatoare nesteroidiene, 4 săptămâni pentru terapia sistemică cu antibiotice, corticosteroizi sau antiinflamatoare nesteroidiene și cel puțin 6 luni pentru izotretinoina orală. Au fost excluși pacienții cu rozacee oculare sau eritematotelangiectatice, cu boli dermatologice concomitente, rozacee indusă de steroizi sau alergie la orice componentă a medicamentelor studiate sau care primeau medicamente (vasodilatatoare, agenți de blocare a receptorilor beta-adrenergici sau anticoagulanți) care ar putea interfera. în curs de rozacee sau gravidă.

Pacienții au fost randomizați să primească cremă topică 1% metronidazol (n = 24) sau cremă topică 1% pimecrolimus (n = 25), iar pacienții au fost instruiți să primească medicamentul cu o peliculă subțire pe față de 2 ori pe zi, dimineața și seara, timp de 12 săptămâni. Pacienții au aplicat protecție solară cu factor 20. Ar trebui să evite substanțele care agravează rozaceea, cum ar fi cofeina, alcoolul, băuturile calde, alimentele calde și alte preparate topice sau sistemice.

Eficacitatea tratamentului a fost determinată prin numărarea numărului de leziuni inflamatorii (papule/pustule) și determinarea severității eritemului și telangiectaziei. Obiectivele primare au fost modificarea numărului de leziuni inflamatorii și a severității eritemului și telangiectaziei de la momentul inițial până la ultima vizită. Determinarea globală a rozaceei (PGA) de către medic a fost efectuată pe o scară de 6 puncte 1: îmbunătățire completă (eliminare 100% a semnelor bolii), 2: îmbunătățire marcată (clearance 75-99%), 3: îmbunătățire moderată (50- Clearance-ul 74%), 4: îmbunătățire insuficientă (clearance-ul mai mic de 50%), 5: (nu există o îmbunătățire detectabilă față de valoarea inițială) și 6: (deteriorare).

Eritemul facial și telangiectazia au fost clasificate pe o scară de 4 puncte, 0: niciunul, 1: ușor (limitat la implicarea centrală sau generalizată a feței); 2: moderat (pronunțat, central sau generalizat), 3: sever (sever pe întreaga față), cum ar fi telangiectaziile, 0: nici unul, 1: ușor (dilatații fine cu diametrul mai mic de 0,2 mm care acoperă mai puțin de 10% față; 2: moderată (mai multe dilatații fine/sau câteva vase mari mai mari de 0,2 mm în diametru care acoperă 10-30% din față); 3: severă (multe vase foarte fine/sau vase mari care acoperă mai puțin de 30% din față).

Siguranță și toleranță

Efectele adverse legate de tratament, eritemul crescut, senzația de arsură, au fost raportate la fiecare vizită cu o scală în 4 puncte (0: absent, 1: ușor, 2: moderat sau 3: sever).

Dintre cei 49 de pacienți înscriși în studiu, 48 (24 din fiecare grup) au finalizat cele 12 săptămâni de tratament, un pacient din grupul cu pimecrolimus a întrerupt studiul din cauza deteriorării bolii.

Determinarea eficacității

Leziuni inflamatorii

Ambele grupuri de tratament au prezentat o scădere a numărului de leziuni inflamatorii în timpul perioadei de tratament, dar diferența dintre tratamente nu a fost semnificativă la sfârșitul săptămânii 12. Numărul mediu de leziuni inflamatorii a scăzut de la 16 + -4,6 la momentul inițial la 0,6 + -1,5 în săptămâna 12 și de la 26,0 + -14,4 la 3,7 + -6,8 în grupurile cu metronidazol și, respectiv, cu pimecrolimus. (Fig 1a tabelul 2).

figura 1 (a) Reducerea numărului de leziuni inflamatorii; (b) modificări ale severității eritemului la fiecare vizită (P> 0,05) și (c) determinare globală la sfârșitul terapiei cu metronidazol 1% cremă vs cremă pimecrolimus 1% (P> 0,05).


masa 2. Numărul mediu de leziuni inflamatorii și procentul mediu de modificări.

Rezultatele sunt exprimate ca medie + - SD (%).

Nu au existat diferențe semnificative între tratamente în numărul mediu de leziuni inflamatorii în evaluări în niciun moment al studiului.

Eritem și telangiectazii

Ambele tratamente au obținut o scădere semnificativă a eritemului, dar tratamentul nu a diferit semnificativ în modificarea scorului de la 1,75 + -0,44 la momentul inițial la 0,83 + -0,56 în săptămâna 12 și de la 2,00 + - 0,58 la 1,08 + -0,49 cu metronidazol și pimecrolimus, respectiv. (Fig 1b). În a șasea săptămână a studiului, reducerea scorului eritemului a fost mai bună la metronidazol decât la pimecrolimus, iar la ultima vizită de studiu reducerea medie a fost de 45,8% cu metronidazol și 44,7% cu pimecrolimus. Nu a existat nicio diferență semnificativă clinic în scorul de severitate al telangiectaziei în grupul de tratament, iar diferența dintre cele două grupuri nu a fost semnificativă.

Evaluarea globală a medicamentului pentru rozacee (PGA)

Clearance-ul complet a fost obținut la 83,3% în grupul cu metronidazol și 48,0% în grupul cu pimecrolimus, în timp ce îmbunătățirea marcată a fost observată la 16,7% dintre pacienții din grupul cu metronidazol și 40,0% în grupul cu pimecrolimus (Fig. 1c). Deși au existat mai mulți pacienți cu îmbunătățire completă în grupul cu metronidazol, nu a existat nicio diferență semnificativă în PGA între tratamente la sfârșitul studiului.

Siguranță și tolerabilitate

Preparatele topice ale ambelor medicamente au fost bine tolerate în ambele grupuri. Nu au fost raportate evenimente adverse grave sau sistemice în fiecare grup. Cele mai frecvente evenimente adverse cutanate legate de tratament au fost arsurile și înțepăturile în grupul cu metronidazol (4 pacienți) și pruritul în grupul cu pimecrolimus (2). Aceste efecte adverse au fost ușoare ca severitate și tranzitorii în grupul cu pimecrolimus, dar au continuat cu fiecare aplicare în grupul cu metronidazol.

Cu toate acestea, pacienții au raportat că ambele tratamente au fost bine tolerate și niciunul dintre pacienți nu a întrerupt studiul din cauza efectelor adverse.

Acest studiu randomizat compară eficacitatea și siguranța cremei pimecrolimus 1% cu o terapie topică pe scară largă (metronidazol 1% cremă) la pacienții cu PR.

Ambele preparate topice au condus la o îmbunătățire clinică relevantă a leziunilor inflamatorii. Autorii au descoperit că, după 12 săptămâni de tratament, pimecrolimus nu a fost mai eficient decât metronidazolul în tratarea rozaceei. Ambele tratamente au fost la fel de eficiente în reducerea numărului de leziuni inflamatorii și eritem. Ambele grupuri de tratament au înregistrat o scădere continuă a leziunilor inflamatorii medii timp de 12 săptămâni.

Siguranța metronidazolului local a fost stabilită de-a lungul anilor. S-a dovedit sigur și eficient în PR.

Efectul reducerii eritemului este limitat cu metronidazolul topic. Deși mecanismul de acțiune al metronidazolului nu este pe deplin înțeles, efectul antiinflamator care interferează cu eliberarea speciilor reactive de oxigen din neutrofile poate fi baza acestui mecanism în tratamentul rozaceei.

Pimecrolimus inhibă activarea celulelor T și a mastocitelor după stimularea antigenică specifică sau nespecifică. Blochează acțiunea calcineurinei, determinând reducerea reglării producției de T helper (Th1) (interleukină 2, interferon-c) și Th2 citokine (interleukine 4 și 10).

Pimecrolimusul topic s-a dovedit a fi sigur și eficient pentru tratamentul dermatitei atopice (AD) la copii și adulți. Deși nu este utilizat în mod obișnuit pentru a trata rozaceea, studiile au demonstrat eficacitatea acesteia la pacienții cu diferite forme de rozacee. Crawford și colab. Au studiat eficacitatea pimecrolimusului local pentru rozacee și au constatat că pimecrlimus a fost eficient în tratarea rozaceei eritrotelangiectatice și a PR. Ei au raportat că pimecrolimus ar putea fi luat în considerare la pacienții cu boală recalcitrantă. Un studiu realizat de Weissenbacher și colab. A constatat că pimecrolimusul local nu a fost mai eficient decât tratamentul vehiculului, totuși au existat limitări ale studiului, inclusiv durata scurtă a tratamentului (4-8 săptămâni), vehiculul particular utilizat în controale și tipul de rozacee (pacienții cu au fost incluse, de asemenea, rozaceea indusă de steroizi).

Mecanismul de acțiune al pimecrolimusului în rozacee nu este complet clar. Efectul său asupra sistemului imunitar și asupra procesului inflamator are un rol important. Blochează eliberarea histaminei de către mastocite, ceea ce poate explica eficacitatea acesteia în reducerea înroșirii feței și îmbunătățirea edemului în rozacee. S-a raportat dermatită rozaceiformă în timpul tratamentului cu pimecrolimus. Pimecrolimus a fost utilizat la pacienții diagnosticați cu AD sau dermatită seboreică, dar în timpul tratamentului s-a dezvoltat o erupție de tip roz. Biopsiile cutanate relevă un număr crescut de Demodex în foliculi. Posibilul mecanism al acestei erupții a fost legat de efectul imunosupresor local al pimecrolimus, care poate favoriza creșterea Demodex folicular la pacienții sensibili. Deși sunt necesare studii viitoare pentru a clarifica relația cauzală dintre pimecrolimus și reacția rosaceiformă, semnele clinice ale infecției cu Demodex (papule și pustule) ar trebui monitorizate în timpul tratamentului de lungă durată cu cremă topică de pimecrolimus.

În acest studiu, nu au fost raportate efecte adverse grave sau sistemice la niciunul dintre grupurile de tratament. Pimecrolimusul topic este transformat într-o cremă de bază și are o toleranță locală bună.

Doar 2 pacienți care au utilizat pimecrolimus au avut senzație de mâncărime. Aceste evenimente au fost ușoare și tranzitorii și, deoarece tratamentul a fost eficient, pacienții au continuat cu acesta. Cel mai raportat efect advers a fost o senzație de arsură temporară.

În concluzie, crema pimecrolimus nu este mai eficientă decât crema metronidazol în tratamentul pacienților cu PR. Datorită eficacității sale și a efectelor adverse minime, crema pimecrolimus este o alternativă pentru tratamentul rozaceei recalcitrante. Cu toate acestea, este un medicament scump în comparație cu metronidazolul.

Acest studiu a fost limitat, nu a fost dublu orb, sa încheiat la 12 săptămâni și a inclus un număr mic de pacienți. Sunt necesare studii viitoare, multicentrice, dublu-orb, cu timp de tratament mai lung, pentru a confirma eficacitatea pimecrolimus în tratamentul rozaceei.

Ce contribuie acest articol la practica dermatologică?

Există mai multe opțiuni de tratament disponibile pentru rozacee, în funcție de subtip, dar tratamentele sunt încă nesatisfăcătoare. Unele rapoarte au indicat efecte benefice ale pimecrolimusului local. În acest studiu, eficacitatea și siguranța cremei 1% pimecrolimus și a cremei metronidazol 1% au fost comparate în tratamentul rozaceei papulopustulare. În total, 48 de pacienți au finalizat studiul. Ambele tratamente au fost foarte eficiente în tratarea PR. Nu au existat diferențe semnificative între tratamente în ceea ce privește numărul leziunilor inflamatorii, severitatea eritemului și PGA evaluat de la momentul inițial până la săptămâna 12. Niciun tratament nu a produs îmbunătățiri clinice relevante în telangiectazii.

Crema Pimecrolimus nu este mai eficientă decât crema metronidazol în tratamentul PR.

♦ Comentariu și rezumat obiectiv: Dr. Geraldina Rodriguez Rivello