García Rodríguez AM, Sánchez Velasco M, Coloma Pesquera M. Euro Eco 2020; 9 (4): 25-30

Ana María García Rodríguezᵃ, Miguel Sánchez Velascoᵇ, Mercedes Coloma Pesqueraᶜ

ᵃCentrul de sănătate din Portillo (Valladolid), Management Managementul de urgență din Castilla y León, UME din Medina del Campo (Valladolid), c Centrul de sănătate din Portillo (Valladolid).

INFORMAȚII PRIVIND ARTICOLUL
Online 15 august 2020

Tromboza venoasă profundă (TVP) este definită ca formarea unui cheag în sistemul venos profund care apare cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, dar poate apărea și în alte locuri, cum ar fi brațele și abdomenul. Există mai mulți factori de risc cunoscuți: antecedente de TVP și tromboembolism pulmonar (PE), neoplazie, sarcină și puerperiu, trombofilie, contraceptive orale, intervenții chirurgicale și traume și zboruri pe distanțe lungi. Diagnosticul clinic al TVP este foarte puțin fiabil și, prin urmare, sunt utilizate mai multe instrumente de diagnostic, unul dintre ele, ultrasunetele, care oferă o specificitate ridicată (94%) și sensibilitate (90%). În acest raport de caz, este descrisă descoperirea cu ultrasunete a unei TVP la nivelul membrului superior, o entitate rară

Cuvinte cheie:
Tromboză venoasă profundă, ultrasunete, tromboembolism pulmonar.

A B S T R A C T

Cuvinte cheie:
Tromboză venoasă profundă, ultrasunete, tromboembolism pulmonar

Tromboza venoasă profundă (TVP) este definită ca formarea unui cheag în sistemul venos profund care apare cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, dar poate apărea și în alte locuri, cum ar fi brațele și abdomenul. Există mai mulți factori de risc cunoscuți: antecedente de TVP și tromboembolism pulmonar (TEP), neoplazie, sarcină și puerperiu, trombofilie, contraceptive orale, intervenții chirurgicale și traume și zboruri pe distanțe lungi. Diagnosticul clinic al TVP este foarte puțin fiabil și, prin urmare, sunt utilizate mai multe instrumente de diagnostic, unul dintre ele, ultrasunetele, care oferă specificitate ridicată (94%) și sensibilitate (90%). În acest raport de caz, este descrisă descoperirea cu ultrasunete a unei TVP în extremitatea superioară, o entitate rară

Revista Euroeco

tromboză

Eroare: solicitările API sunt întârziate pentru acest cont. Nu vor fi recuperate intrări noi.

Conectați-vă ca administrator și consultați pagina de setări a feedului Instagram pentru mai multe detalii.

În examinarea fizică și evaluarea hemodinamică, pulsurile rămân conservate și nu prezintă simptome cardiorespiratorii, cu semne vitale normale.

O examinare a fost efectuată cu un ultrasunet portabil de buzunar și o sondă liniară de înaltă frecvență (7,5 MHz) și s-a obținut o imagine musculoscheletală normală. În modul vascular, și cu aceeași sondă, vasele humerale sunt vizualizate cu ocuparea materialului hiperecogen în lumenul venos care provoacă lipsa compresibilității și previne coaptarea pereților vasului, după presiunea locală generată cu un traductor (video 1). Odată cu aplicarea EcoDoppler, se observă întreruperea fluxului venos corect, cu absența sau amestecul de culoare, acesta din urmă reflectând turbulența, datorită unui obstacol în zonă. Este vizualizat în secțiuni transversale și longitudinale (videoclipurile 2, 3 și figura 1).

Când se suspectează tromboza venoasă profundă (TVP)/tromboflebită, cu un scor de ≥3 puncte pe scara Wells, ceea ce indică un risc ridicat; și o estimare a riscului moderat de tromboembolism pulmonar (PE; ≥ 2 și ≤ 6 puncte) este trimisă la secția de urgență a spitalului: chirurgia vasculară confirmă diagnosticul de venă axilară TVP și ESD tromboflebită venoasă bazilică și cefalică.

De asemenea, efectuează ecocardiografie (nu se observă dilatarea camerelor drepte) și angiografie computerizată cu tomografie axială (angiografie CT): nu există defecte de umplere în arterele pulmonare principale sau în ramurile lor care sugerează PE. Există modificări inflamatorii în golul axilar, în jurul venei subclaviene și a venei axilare drepte, ca semne indirecte ale unei posibile tromboflebite. Structurile osoase incluse în studiu fără modificări semnificative.

La externare, a fost tratat cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) la doze terapeutice, 10.000 UI la fiecare 24 de ore. După o primă recenzie, o săptămână mai târziu, în Serviciul de Chirurgie Vasculară, unde utilizarea unui manșon elastic cu compresie puternică pentru îndepărtarea de noapte se adaugă recomandărilor generale (dietă săracă în grăsimi, evitarea tutunului și alcoolului), el este citat pentru o secundă la 3 luni.

În timpul urmăririi, din nou la consultația cu PC, pacientul prezintă o îmbunătățire simptomatică clară, cu rezolvarea progresivă a semnelor clinice.

Se solicită analize, inclusiv hemoleucogramă, biochimie cu funcție renală și hepatică, markeri inflamatori, hormoni tiroidieni și proteinogramă, toate cu rezultate în limite normale.

Video 1 - Tromboza venei axilare Secțiune transversală

Video 2 - Tromboza venei axilare Secțiunea longitudinală

Video 3. Tromboflebită venoasă bazică

figura 1.

Dintre toate episoadele TVP, 4-10% corespund TVS SSD. Se estimează o incidență anuală de 3,6/100.000 de persoane, deși se suspectează un subdiagnostic, deoarece mulți au simptome ușoare sau chiar asimptomatice. 1

TV primară apare în 20-50% din toate episoadele de TVP SSD și în 80% din cazuri apare la nivelul membrului dominant. Include sindromul Paget von Schroetter (PSS): tromboză venoasă a venei axilare sau subclaviene, datorită efortului fizic vigor repetitiv al SS, căruia i se poate asocia un posibil sindrom de intrare toracică. Apare de obicei la tinerii sportivi și la bărbați (raport 2: 1). Este, de asemenea, legat de mișcările iterative în posturile de lucru menținute ale brațului dominant, care condiționează traume repetate ale venei subclaviei împotriva primei coaste. 1

Etiologia spontană sau primară poate fi asociată cu cauze anatomice ale joncțiunii costoclaviculare: cum ar fi existența unei coaste cervicale; sindromul centurii umărului; exostoza; fractură claviculară; ligament costoclavicular; mușchiul subclavian și hipertrofia mușchiului scalen anterior. 2 O formă specială este produsă prin compresia unei tumori solide (Pancoast cu forma paraneoplazică asociată). 3

Formele secundare (pot ajunge până la 80% din cazuri) se datorează inserției de catetere venoase, în principal catetere venoase centrale (CVC) și catetere venoase centrale inserate periferic, stimulatoare cardiace și cardioverter-defibrilatoare. Doar CVC și stimulatoare cardiace apar în> 50% din cazuri. 3 Riscul crește în prezența insuficienței cardiace congestive și/sau a fracției de ejecție a ventriculului stâng 3

De asemenea, printre formele secundare se numără cancerul de bază, al doilea factor de risc independent (> 40%) și intervenția chirurgicală (al treilea factor de risc principal). 3

Imobilizarea, în special la pacienții spitalizați, crește riscul derivat din staza venoasă, îndeplinind unul sau mai mulți dintre factorii predispozanți ai triadei Virchow (staza venoasă, leziuni endoteliale și hipercoagulabilitate). 4

Alți factori predispozanți sunt: ​​vârsta> 40 de ani; obezitatea; tratamente de chimioterapie; traume anterioare la braț sau umăr; sarcina; administrarea de contraceptive; sindromul de hiperstimulare ovariană; istoria evenimentelor tromboembolice și a trombofiliilor asociate. Două

În raport cu ultimul factor menționat, riscul crește de 5 sau 6 ori în prezența trombofiliei: deficit de proteină C, proteină S, antitrombină III, heterozigoți pentru mutația factorului V Leyden, mutație protrombină G20210A sau prezența anticoagulantului lupus.

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, acesta include celulită, limfangită, ruptură fibrilară și afectare musculo-scheletală. Unele simptome pot fi, de asemenea, frecvente în cazul insuficienței cardiace și a istoriei cardiopulmonare.

În ceea ce privește semnele clinice, sunt caracteristice durerea, prezența eritemului, înroșirea feței, edemul, dilatarea vaselor superficiale (semnul lui Urschel) și perimetrul crescut al SS, dar nu specifice SS VT. Alte simptome de luat în considerare sunt durerea localizată la nivelul gâtului și/sau umărului (în cazul trombozei venei axilare sau subclaviene), slăbiciune, parestezie sau creșterea temperaturii corpului, deși trebuie avut în vedere faptul că acestea apar într-o cazuistică scăzută . 5

Până la 33-60% sunt asimptomatici, iar acest lucru contribuie la faptul că adesea pot trece neobservați. Extrema opusă este flegmasia dolens, când compromisul este și arterial, ceea ce amenință integritatea membrului. În general, severitatea simptomelor este paralelă cu gradul de obstrucție venoasă.

Deși specificitatea examinării clinice atinge doar 30-64% 3, rata de detectare poate crește dacă se utilizează algoritmi de decizie, cum ar fi sistemul de notare clinică al lui Constans et al (2008) sau scorul Wells. Cu toate acestea, ambelor li se atribuie o valoare limitată în SS, deoarece primul include DD (punct de tăiere> 500µg/L) la pacienții spitalizați cu CVC sau cancer, iar al doilea este îndreptat către IE. 3.5

Testul imagistic cel mai utilizat, simplu, rapid și repetabil, în principal în venele distale, este ultrasunetele de compresie, care atinge 97% sensibilitate și 96% specificitate. Ecoul Doppler color sau Duplex poate fi de asemenea utilizat, în special pentru venele proximale subclaviene și brahiocefalice, care pot fi dificil de vizualizat datorită interpunerii osoase (umbra acustică a claviculei). CT sau flebografia prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) sunt utile atunci când se confruntă cu o ultrasunete nedeterminată, pentru a evalua extensia și dacă există suspiciunea unor condiții concomitente: existența neoplaziei sau adenopatiilor și posibilitatea comprimării vasculare datorită unor structuri anatomice. Două

În ceea ce privește complicațiile, sindromul post-trombotic este tipic; recurența, în general pe partea ipsilaterală (în până la 9% din cazuri, un procent care se dublează în prezența bolii tumorale; procentul este, de asemenea, mai mare la purtătorii de catetere centrale); tromboflebită; insuficiență venoasă cronică și pierderea accesului venos. Complicațiile mai puțin frecvente și grave sunt EP (cu o gamă largă care variază de la 2-35%, în timp ce atinge 29% la extremitățile inferioare) și sindromul venei cave superioare (ca urmare a răspândirii trombului). 3.6

Sindromul post-trombotic, ca o complicație tardivă și datorită presiunii venoase crescute, duce la dureri cronice, edem și limitare funcțională a brațului afectat și poate include mâncărime, decolorare a pielii și ulcere. Simptomele vor fi ușoare în până la 28% din cazuri și severe în 8%. Este mai frecvent în forma primară care a fost tratată numai cu anticoagulante singure (19,4%), comparativ cu tratamentul prin tromboliză sau decompresie chirurgicală. Aceste ultime două proceduri provoacă sângerări majore în 3,8% din cazuri, care pot ajunge până la 5% odată cu utilizarea primei. 1.6

Dimpotrivă, recurența este mai obișnuită în forma secundară (7,5%). 1

Mortalitatea, într-un interval care variază de la 15 la 50%, este determinată în principal de boala de bază. Când se adaugă o boală tumorală, riscul de deces crește de până la 8 ori în următoarele trei luni. 6.7.8

Cele mai frecvent afectate vene sunt subclavia (62%), axilară (45%) și jugulară internă (45%). Într-o măsură mai mică venele brahiale, ulnare și radiale distale și venele centrale (cavă superioară și trunchi brahiocefalic). În TV superficială sunt afectate venele ulnare cefalice, bazilice și mediale. 3

Profilaxia la pacienții spitalizați reduce riscul apariției TVP pe orice teritoriu al economiei cu 10 până la 80%. 4.9

Tratamentul se bazează pe anticoagulare imediată și continuă timp de 3 până la 6 luni și, uneori, mai mult, deși depinde de tulburarea de bază. 2 În forma primară, de obicei, nu este recomandată> 3 luni.

Se începe cu LMWH, heparină nefracționată sau fodaparinux. Antagoniștii vitaminei K sunt o opțiune ca tratament de urmărire, dacă nu există cancer de bază. Anticoagulanții orali direcți, cum ar fi antagoniștii factorului Xa sau inhibitori direcți ai trombinei, pot fi folosiți și ca terapie de deschidere. Această ultimă opțiune nu este recomandată de Colegiul American al Medicilor Chest, care recunoaște că nu este bine studiată. 9, 10,11

Dacă există o tumoare, anticoagularea va fi permanentă în timp ce boala tumorală este activă. Acest lucru trebuie început și menținut în prezența unui cateter. Nu este necesar să-l scoateți, atâta timp cât rămâne la locul său și funcționează. Dacă este necesar, anticoagularea va continua până la 3 luni după retragere. 8.11

Recomandările pentru ghidurile actuale de terapie anticoagulantă, atât la inițiere, cât și la continuare, sunt aceleași pentru ES și ES TVP., 9,10

Trebuie avut în vedere faptul că nu este întotdeauna posibilă dizolvarea completă a trombului.

Există diferite proceduri de îmbarcare. Astfel, administrarea locală de fibrinolitice printr-un cateter poate fi considerată o intervenție recentă (în primele 14 zile) și atunci când există o implicare clinică semnificativă și o stare funcțională bună. Pe de altă parte, trombectomia percutană mecanică sau tromboliza intervențională (care include fragmentarea, aspirația, angioplastia cu balon sau stent) în cazurile de tromboză masivă sau simptome și semne de natură severă, și întotdeauna după și în ciuda tratamentului anticoagulant sau fibrinolizei, poate fi un alt opțiune. Filtrele superioare de vene cavă vor fi necesare numai în cazurile de contraindicație PE și anticoagulare, deși riscul depășește de obicei beneficiul. unsprezece

În general, aceste tehnici nu sunt utilizate în mod obișnuit și eficacitatea acestor proceduri nu a fost demonstrată în mod concludent. 3

În cele din urmă, acele procese care necesită decompresie chirurgicală pot necesita rezecția primei coaste, a ligamentului costoclavicular sau a unei scalenectomii anterioare și a venolizei, dar momentul abordării este controversat.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că managementul conservator non-operator al TVP al venei subclaviei, în forma sa primară, are rezultate acceptabile pe termen lung. Utilizarea manșoanelor de compresie sau a bandajelor nu este însoțită nici de dovezi, deci nu este întotdeauna recomandată. Două

CONCLUZII

ES TV este o entitate rară, dar poate fi mai frecventă decât se aștepta chiar și la tinerii sănătoși 9. Diagnosticul diferențial al formei primare sau spontane trebuie să fie prezent în abordarea noastră inițială, în special la persoanele care supraexercită mușchii EESS. 11,12,13

În ciuda variabilității specificității clinice (30-64%), o suspiciune clinică puternică cu o imagine sugestivă obținută prin ultrasunete de compresie și/sau ultrasunete Doppler crește șansele unui diagnostic precis, deja în primul nivel al asistenței medicale, de la asistența primară. În consecință, este derivat pentru a evita complicațiile timpurii și un început terapeutic timpuriu