predictivă

В
В 		В

SciELO al meu

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

Indicatori

  • Citat de SciELO
  • Acces

Linkuri conexe

  • Citat de Google
  • Similar în SciELO
  • Similar pe Google

Acțiune

Jurnalul spaniol al bolilor digestive

versiune tipărităВ ISSN 1130-0108

Rev. esp. bolnav dig.В vol.96В nr.3В MadridВ mar.В 2004


Obstrucție intestinală aderentă: valoare predictivă a administrării
contrast radiologic precoce asupra necesității unei intervenții chirurgicale

J. Perea García, F. Turégano Fuentes, B. Quijada García, A. Trujillo, P. Cereceda, B. Díaz Zorita, D. Pérez Díaz și
M. Sanz Sánchez

Departamentul de urgenta. Secția Chirurgie. Spitalul Universitar General Gregorio Marañón. Madrid

Cuvinte cheie: Obstructie intestinala. Sindromul de adeziune. Contrast radiologic. Interventie chirurgicala.

INTRODUCERE

Obstrucția intestinală aderentă (OIA) este o cauză importantă a internării în spital. Cursul său clinic este imprevizibil, iar managementul său este controversat. Chirurgia este indicată imediat atunci când există suspiciunea de strangulare (1), în timp ce în majoritatea cazurilor tratamentul inițial trebuie să fie conservator (2,3). Cu toate acestea, perioada optimă a acesteia este controversată (de la 12 ore la 5 zile) (2,4-6), fiind foarte dificil de previzionat în multe cazuri, la începutul imaginii și din punct de vedere clinico-radiologic., care pacienți vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală. În mediul nostru, mulți pacienți sunt operați după 72 de ore sau mai mult de tratament conservator, cu care acest lucru duce la o creștere a morbidității potențiale. La fel, există cazuri de rezolvare spontană după 4 sau 5 zile de tratament conservator, evitând intervenția chirurgicală la acești pacienți.

Rolul contrastului radiografic a fost evaluat recent și s-a publicat că trecerea timpurie a contrastului în cecum ar fi indicativă pentru rezolvarea spontană a stării obstructive, fiind deci de valoare diagnostic în măsura în care altfel ar indica necesitatea chirurgie (5.7-9). În plus, efectul terapeutic posibil al contrastului solubil în apă (Gastrografín ™: diatrizoat de sodiu, diatrizoat de meglumină, împreună cu un agent de umidificare) este adăugat în rezoluția afecțiunii (6,7,10-12).

Prezentăm o serie prospectivă de pacienți care s-au prezentat cu OIA cărora li s-a administrat timpuriu contrastul radiologic, cu scopul de a evalua utilitatea predictivă a necesității intervenției chirurgicale și, prin urmare, reducerea șederii medii și a morbidității potențiale a intervenției chirurgicale tardive.

MATERIAL SI METODE

Proiectarea studiului și selecția pacientului

Studiu de evaluare a unui test de diagnostic definit ca un protocol de contrast radiologic, pentru a determina necesitatea intervenției chirurgicale, efectuat la pacienții internați din ianuarie 1999 până în decembrie 2001 în secția de urgență a centrului nostru, cu simptome clinico-radiologice ale OIA (Fig. 1). ). Pacienții cu dovezi clinice inițiale de strangulare și cei cu obstrucție în primele 30 de zile postoperatorii au fost excluși.

Odată ce diagnosticul clinic-radiologic al OIA a fost determinat, pacientul a fost inițial tratat cu terapie cu lichide parenterale și plasarea unui tub nazogastric (NGS) timp de două ore. În niciun caz nu a fost prescrisă analgezia. Ulterior, li s-au administrat 50 cc de bariu diluat la 5%, oral sau prin NGS, cu prinderea ulterioară a aceluiași.

Apoi, radiografiile abdominale au fost efectuate la 4, 8, 16 și 24 de ore după administrarea contrastului. Dacă oricare dintre radiografii a prezentat contrast în colonul drept (Fig. 2), a început toleranța la fluid. În caz contrar, necesitatea intervenției chirurgicale a fost indicată pe baza evoluției clinico-radiologice a pacientului și la discreția echipei chirurgicale de gardă. Dacă pacientul a prezentat o creștere clară a durerii abdominale în orice moment, intervenția chirurgicală a fost indicată, fără a aștepta finalizarea studiului radiologic.

Utilizarea contrastului de bariu în locul contrastului solubil în apă, mai mult menționat în bibliografie, s-a datorat faptului că utilizarea sa inițială nu a permis o vizualizare bună a acestuia în tractul digestiv, chiar și de la prima radiografie efectuată, la majoritatea pacienților.cazuri în care a fost utilizat. După consultarea cu Departamentul de Radiologie, s-a decis utilizarea contrastului de bariu la o concentrație considerată suficient de scăzută pentru a evita complicațiile în caz de intervenție chirurgicală și suficientă pentru a permite vizualizarea acestuia.

Variabilă de rezultat: toleranță eficientă, aceasta fiind pozitivă în cazul în care, după testarea aportului de lichide, nu au existat vărsături, greață sau dureri abdominale.

Restul variabilelor: s-au colectat următoarele: vârstă, sex, intervenții chirurgicale abdominale anterioare, admitere anterioară a simptomelor obstructive, manifestări clinice, date complementare (febră, tahicardie, prezență leucocitoză), radiologie la internare (obstrucție parțială sau completă, în funcție de prezența sau absența de gaz distal în colon).

Sunt colectate, de asemenea, posibile complicații datorate administrării de contrast, constatări intraoperatorii, tehnica chirurgicală utilizată, complicații postoperatorii și șederea medie.

Procesarea datelor

Datele au fost incluse într-o bază de date și analizate cu programul statistic SPSS (v 9.0 pentru Windows). Intervalele de încredere pentru 95% din sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative, precum și valoarea globală a testului au fost pregătite folosind programul EPIDAT, versiunea 2.1.

Datele sunt prezentate folosind măsurători de frecvență (absolute și procentaje) pentru variabilele categorice și media, deviația standard și intervalul pentru măsurători cantitative. Testul de diagnostic a fost evaluat cu măsurile de sensibilitate, specificitate, valori predictive și eficiență globală cu intervalele lor de încredere respective (IC 95%). Pentru a explora dacă au existat variabile legate de toleranța efectivă, testul t Student a fost efectuat pentru a explora variabilele cantitative și Chi-pătratul (sau echivalentul său non-parametric, testul Fisher) dacă acestea au fost dihotomice. Nivelul de semnificație ales este p< 0,05.

Dintre cei 100 de pacienți, 56 erau femei și 44 de bărbați, cu o vârstă medie de 64 de ani (interval: 23-100). Istoricul pacienților în legătură cu operațiile abdominale anterioare și internările pentru simptome obstructive aderente, precum și tabloul clinic pe care l-au prezentat la internarea curentă sunt descrise în tabelele I și II.

Toate au avut cel puțin o intervenție chirurgicală abdominală anterioară ca antecedente, una dintre ele fiind cea mai frecventă, în 67 de cazuri, cu o medie de 1,4 intervenții chirurgicale anterioare și un timp mediu între internarea curentă și ultima intervenție chirurgicală abdominală de 5,5 ani.

Cei 100 de pacienți au fost incluși în protocol, cu un timp mediu de la internare în camera de urgență până la administrarea contrastului de 16 ore. Șaptezeci de pacienți au prezentat contrast în colonul drept, cu o mediană de 8 ore după administrare, toleranța la lichide fiind eficientă la 69 dintre ei. Singurul pacient rămas nu a tolerat dieta lichidă, motiv pentru care intervenția chirurgicală a fost indicată la 48 de ore de la internare, găsind o hernie internă ca cauză a afecțiunii la laparotomie. Niciunul nu a prezentat complicații derivate din administrarea contrastului. Cei 69 de pacienți care au tolerat bine dieta lichidă au fost externați cu rezoluția clinică și radiologică a afecțiunii 43 ± 17 ore (medie ± deviație standard) după internarea la secția de urgență.


Durata medie totală a șederii de la internarea în serviciul de urgență a celor 30 de pacienți fără dovezi de contrast în colon a fost de 13,8 ± 11 zile (interval de 5-55 zile).

În cadrul imaginilor radiologice inițiale - radiografie abdominală simplă - cu obstrucție completă (25 de pacienți), 17 au fost tratați conservator (68%), în timp ce 8 au fost tratați chirurgical (32%). Din totalul cazurilor de obstrucție parțială (75 de pacienți), 58 au fost tratați conservator (77%), iar restul de 17 chirurgical (23%).

Sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și negativă, precum și valoarea globală a testului, determinate de trecerea contrastului la colonul drept în primele 24 de ore ca indicator al necesității intervenției chirurgicale a imaginii a fost respectiv 93, 96, 98, 83 și 94% fiind reprezentate cu intervalele lor de încredere în tabelul IV.


În 15 cazuri, contrastul nu a apărut în niciuna dintre radiografiile efectuate, toate fiind subsidiare intervenției chirurgicale, deoarece nu au prezentat îmbunătățiri clinico-radiologice ale stării.

Obstrucția intestinală aderentă este o urgență chirurgicală frecventă a cărei gestionare globală rămâne controversată. În ciuda faptului că, în absența semnelor de abdomen acut din cauza suspiciunii de strangulare, tratamentul conservator este indicat în mod obișnuit, durata acestui tratament conservator este foarte variabilă. În majoritatea seriilor, se recomandă ca perioada conservatoare de tratament să fie de maximum 48 de ore (6,13,14), deși există suficiente dovezi clinice de rezoluție spontană după 4 și 5 zile de tratament conservator.

Datele demografice și clinice ale pacienților din seria noastră sunt similare cu cele din literatură. Poate că merită să subliniem diferența care există în a noastră față de ceilalți, în raport cu istoricul personal al admiterilor anterioare la OIA, incidența noastră fiind dublă față de cea a unei serii recente (15).

Trebuie remarcat faptul că doar unii pacienți care prezintă AO la internare raportează dureri abdominale semnificative, intensitatea acestei dureri fiind unul dintre elementele fundamentale în decizia chirurgicală. Prezența durerii intense și continue, însoțită sau nu de alte semne, ar trebui să ducă la suspiciunea de strangulare, cu indicația consecventă pentru intervenția chirurgicală urgentă. Cu toate acestea, majoritatea pacienților vor avea o imagine clinică inițială mai lungă și mai benignă, unde predomină distensia abdominală, fără durere sau cu durere de intensitate ușoară până la moderată.

Procentele de intervenții chirurgicale în simptomele obstructive aderente variază de obicei între 27 și 42%, fiind de 25% în seria noastră. Se subliniază că intervențiile anterioare ale compartimentului inframesocolic sunt cele mai riscante în acest sens (2,15-17).

Utilizarea contrastului solubil în apă a fost evaluată recent pentru a prezice necesitatea unei intervenții chirurgicale în obstrucția aderentă a intestinului subțire. Posibila valoare terapeutică a acestui contrast este încă controversată. Astfel, Assalia și colab., Subliniază într-un studiu randomizat că contrastul solubil în apă avansează semnificativ rezolvarea problemei, scurtând astfel șederea în spital și nevoia de intervenție chirurgicală cu 10% (6). Dimpotrivă, Feigin și colab., Și Fevang și colab. nu raportează niciun avantaj (11,12). Gastrografín ™ este cel mai utilizat contrast solubil în apă.

Chen și colab. a studiat rolul predictiv al acestui contrast solubil în apă în gestionarea obstrucțiilor aderente (5). În seria lor, pacienții cu contrast în colonul drept în primele 24 de ore au fost tratați cu succes în 100% din cazuri prin tratament conservator. Chirurgia a fost necesară la 96% dintre pacienții în al căror colon drept nu a apărut contrast în primele 24 de ore. Studiul nostru confirmă rezultatele obținute de Chen și colab, deși cu contrast de bariu diluat (5). Doar valoarea predictivă negativă a testului este mai mică, deci există pacienți fără contrast în colonul drept care nu au necesitat intervenția chirurgicală.

Concentrația de 5% a contrastului de bariu, determinată de Departamentul de Radiologie, a evitat teoretic riscul de complicații și a fost estimată ca fiind concentrația minimă capabilă să permită o vizualizare acceptabilă a contrastului în lumenul intestinal. Cu toate acestea, utilizarea contrastului de bariu a înlăturat proprietățile osmotice pe care le posedă Gastrografín ™ și care pot contribui la rezoluția imaginii. Un al doilea aspect important în rezultatele noastre este absența totală a contrastului - în intestinul subțire sau gros - în radiografii la 15 pacienți pe parcursul performanței protocolului. Toți au fost subsidiari după operație pentru că nu au îmbunătățit starea pentru care au fost admiși la serviciul de urgență. Credem că cea mai probabilă explicație este că, datorită distensiei semnificative a buclelor la acești pacienți și a acumulării consecutive de aer și secreții, contrastul este diluat în așa fel încât să nu fie apreciat în niciuna dintre radiografii. Este logic să concluzionăm că odată cu acest grad de obstrucție în niciunul dintre aceste cazuri nu s-a înregistrat o îmbunătățire, toate acestea necesitând intervenție chirurgicală.

Spitalizarea pacienților care în cele din urmă nu vor necesita intervenții chirurgicale poate fi redusă datorită acestui protocol, iar seria noastră arată o ședere medie în camera de urgență de 43 ore ± 17 ore. Seriile recente se referă la o ședere medie de 6 zile pentru cei care au primit tratament conservator, care este similară cu cea a pacienților operați (15). Dacă rezultatele noastre ar fi confirmate de alte grupuri, acest protocol ar putea reduce timpul de indicație chirurgicală și gestionarea conservatoare a IOA, întrucât în ​​maximum 24 de ore de la ingestia de contrast, una dintre opțiuni poate fi decisă, în funcție de prezența absența contrastului în colon și îmbunătățirea clinico-radiologică a pacientului. Acest timp de management conservator mai scurt și indicația chirurgicală mai timpurie ar putea reduce, de asemenea, procentul de rezecții intestinale și morbiditatea consecventă.

În concluzie, utilizarea timpurie a contrastului radiologic (bariu diluat) la pacienții cu obstrucție intestinală a cauzei aderente poate prezice necesitatea unei intervenții chirurgicale într-un mod mai eficient și mai timpuriu, cu reducerea consecventă a șederii în spital și a morbidității potențiale din cauza intervenției chirurgicale tardive.

MULȚUMIRI

Unității de cercetare a centrului nostru, pentru colaborarea lor în analiza statistică a acestei lucrări.

BIBLIOGRAFIE

1. Playforth RH, Holloway JB, Griffin WO. Obstrucția mecanică a intestinului subțire: o pledoarie pentru intervenția chirurgicală timpurie. Ann Surg 1970; 171: 783-8. [Link-uri]

2. Seror D, Feigin E, Szold A, Allweiss TM, Carmon M, Nissan S. Cât de conservator poate fi tratată obstrucția postoperatorie a intestinului subțire? Am J Surg 1993; 165: 121-6. [Link-uri]

3. Tanphiphat C, Chittmittrapap S, Prasopsunti K. Obstrucție adezivă a intestinului subțire. O revizuire a 321 de cazuri în spitalul thailandez. Am J Surg 1987; 154: 283-7. [Link-uri]

4. Brolin RE. Obstrucție parțială a intestinului subțire. Chirurgie 1984; 95: 145-9. [Link-uri]

5. Chen SC, Lin FY, Lee PH, Yu SC, Wang SM, Chang KJ. Studiul de contrast solubil în apă prezice necesitatea unei intervenții chirurgicale timpurii în obstrucția adezivă a intestinului subțire. Br J Surg 1998; 85: 1692-4. [Link-uri]

6. Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Efectul terapeutic al gastrografinei orale în adeziv, obstrucție parțială a intestinului subțire: Un studiu prospectiv randomizat. Chirurgie 1994; 115: 433-7. [Link-uri]

7. Choi HK, Chu KW, Law WL. Valoarea terapeutică a gastrografinei în obstrucția adezivă a intestinului subțire după un tratament conservator nereușit. Ann Surg 2002; 236: 1-6. [Link-uri]

8. Blackmon S, Lucius C, Wilson JP. Utilizarea contrastului solubil în apă în evaluarea obstrucției clinice echivoce a intestinului subțire. Ann Surg 2000; 66: 238-44. [Link-uri]

9. Chen SC, Chang KJ, Lee PH. Urografin oral în obstrucția postoperatorie a intestinului subțire. World J Surg 1999; 23: 1051-4. [Link-uri]

10. Assalia A, Kopelman D, Bahous H. Gastrografin pentru obstrucția mecanică, parțială, a intestinului subțire datorită aderențelor. Harefuah 1997; 132: 629-33. [Link-uri]

11. Feigin E, Seror D, Szold A. Materialul de contrast solubil în apă nu are efect terapeutic asupra obstrucției postoperatorii a intestinului subțire: Rezultatele unui studiu clinic randomizat prospectiv. Am J Surg 1996; 171: 227-9. [Link-uri]

12. Fevang BT, Jensen D, Fevang J. Studiu de contrast gastro-intestinal superior în gestionarea obstrucției intestinului subțire - un studiu prospectiv randomizat. Eur J Surg 2000; 166: 39-43. [Link-uri]

13. Cox MR, Gunn IF, Eastman MC. Siguranța și durata tratamentului neoperator pentru obstrucția adezivă a intestinului subțire. Aust NZ J Surg 1993; 63: 367-71. [Link-uri]

14. Sosa J, Gardner B. Managementul pacienților diagnosticați ca obstrucție intestinală acută secundară aderențelor. Am Surg 1993; 59: 125-8. [Link-uri]

15. Escrig VJ, Ángel V, Senent V, Villegas C, Senis L, Salvador JL. Ocluzia de adeziune a intestinului subțire: valori predictive ale indicației chirurgicale. Cir Esp 2002; 72: 72-8. [Link-uri]

16. Cox MR, Gunn IF, Eastman MC. Etiologia operatorie și tipurile de aderențe care provoacă obstrucția intestinului subțire. Aust NZ J Surg 1993; 63: 848-52. [Link-uri]

17. Materia I, Khalemsky L, Abrahamson J. Operația index influențează cursul și rezultatul obstrucției intestinale adezive? Eur J Surg 1997; 163: 767-72. [Link-uri]

В Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons