Au trecut mai mult de 5 ani de la publicarea acestui Ghid de practică clinică și actualizarea acestuia este în așteptare. Recomandările pe care le conține trebuie luate în considerare cu prudență, având în vedere că valabilitatea lor este în așteptarea evaluării.

  • INTREBARI SI RASPUNSURI
  • FIGURI ȚINTĂ HbA1c
  • MONOTERAPIE
  • BITERAPIA
  • INSULINIZARE sau TRIPOLĂ TERAPIE
  • ALEGERE DE INSULINĂ
  • INSULINA: cu sau fără ADO?
  • ANALOGURI GLP-1 CU INSULINĂ
  • AUTOANALIZA
  • INSTRUMENTE

Intrebari si raspunsuri

* Data revizuirii: septembrie 2013

farmacologic

Cifre țintă HbA1c

Care sunt hemoglobina glicozilată țintă (HbA1c)

Controlul glicemic intensiv poate reduce riscul unor complicații microvasculare (cum ar fi retinopatia sau albuminuria) și ar putea reduce ușor riscul de IMA, deși un control prea strict, cu cifre țintă sub 6%, a fost asociat cu o mortalitate mai mare. Riscul de hipoglicemie severă este mai mare cu cât tratamentul este mai intens. Prin urmare, este necesar să cântăriți cu atenție beneficiile și riscurile potențiale.

În general, sunt sugerate cifre țintă orientative mai mici de 7% pentru HbA1. Cu toate acestea, obiectivul ar trebui să se bazeze pe evaluarea individualizată, luând în considerare riscul de complicații ale diabetului, riscul de hipoglicemie, comorbiditate, speranța de viață și preferințele pacientului.

Ținte mai puțin stricte, între 7,5-8%, pot fi stabilite pentru vârstnici, pacienți cu multimorbiditate sau pentru inițierea insulinizării sau a terapiei triple.

Tratamentul intensiv poate fi luat în considerare pentru a reduce nivelurile de HbA1c sub 6,5% la pacienții tineri sau nou diagnosticați fără comorbiditate.

Este important să se implice persoanele cu diabet zaharat de tip 2 în deciziile cu privire la nivelul lor țintă de HbA1c.

* Data revizuirii: septembrie 2013

Monoterapie

Care este tratamentul farmacologic inițial al pacienților cu diabet care nu ating criterii adecvate de control glicemic cu dieta și exercițiile fizice?

Dacă după o perioadă de trei până la șase luni cu tratament non-farmacologic, nu se realizează un control glicemic adecvat, trebuie luat în considerare începerea tratamentului farmacologic.

Tratamentele hipoglicemiante trebuie prescrise cu o perioadă de încercare și răspunsul acestora monitorizat, utilizând reducerea HbA1c ca măsură a eficacității.

Se recomandă utilizarea metformin ca prima opțiune de tratament oral pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 la pacienții obezi și non-obezi. Metformina este medicamentul cu cele mai multe date privind morbiditatea-mortalitate și siguranța pe termen lung. Nu produce hipoglicemie sau creștere în greutate. Deși, conform fișei tehnice, utilizarea metforminei este contraindicată la pacienții cu o rată de filtrare glomerulară mai mică de 60 ml/min, utilizarea acesteia pare sigură la pacienții cu o rată de filtrare glomerulară între 30-60 ml/min, deși între Se recomandă reducerea dozei de metformină cu 30 și 45 ml/min.

sulfoniluree Sunt indicate atunci când metformina nu este tolerată sau este contraindicată. Ele produc creșterea în greutate. Gliclazida și glimepirida prezintă un risc mai scăzut de hipoglicemie severă și sunt luate o dată pe zi, deci sunt o alegere adecvată la vârstnici sau pentru a facilita complianța. Glibenclamida are un risc crescut de hipoglicemie. În caz de insuficiență renală ușoară-moderată (GFR 45-60 ml/min) utilizați de preferință gliclazidă, gliquidonă sau (ajustarea dozei) glipizidă; nu utilizați glibenclamidă.

Repaglinidă poate fi o alternativă la sulfoniluree la pacienții cu mese neregulate sau omise și cu insuficiență renală.

Pioglitazonă nu este un medicament de primă linie. Îmbunătățește controlul glicemic (HbA1c), dar crește riscul de insuficiență cardiacă, fracturi și, eventual, cancer al vezicii urinare. Poate fi utilizat în insuficiența renală, deși poate provoca retenție de hidrosalină.

Inhibitori DPP-4 (vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin) nu sunt medicamente de primă linie. Acestea îmbunătățesc controlul glicemic fără a produce hipoglicemie și au un efect neutru asupra greutății, dar există date insuficiente privind morbiditatea și mortalitatea și siguranța pe termen lung. În cele două studii clinice publicate cu privire la efectele cardiovasculare ale i-DPP-4, evenimentele cardiovasculare nu au scăzut și, într-unul dintre ele, a crescut incidența insuficienței cardiace. Costul său este ridicat. Acestea pot fi utilizate în insuficiența renală prin ajustarea dozei (linagliptin nu necesită ajustarea dozei).

Analogii GLP-1 (exenatidă, liraglutidă, lixisenatidă) sunt administrate prin SC și nu sunt autorizate pentru utilizare singură. Acestea îmbunătățesc controlul glicemic mai mult decât inhibitorii DPP-4 și reduc greutatea, dar nu există date privind morbiditatea și mortalitatea sau siguranța pe termen lung. Costul său este foarte mare.

Studiile clinice sunt în curs de clarificare a efectelor cardiovasculare ale acestor medicamente cu inhibitori de DPP-4 și analogi GLP-1. Până în prezent, două studii clinice au arătat că saxagliptin și alogliptin nu cresc sau scad evenimentele cardiovasculare în comparație cu placebo. Saxagliptin a fost asociat cu un risc crescut de insuficiență cardiacă într-un studiu clinic.

Pe de altă parte, este investigat posibilul risc crescut de pancreatită și modificări celulare precanceroase cu aceste medicamente.

Utilizarea inhibitorilor de nateglinidă și alfa-glucozidază nu este recomandată din cauza eficacității lor limitate în reducerea HbA1c.

Utilizarea inhibitorilor de cotransportor de sodiu-glucoză tip 2 (SGLT-2) sau a gliflozinelor (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin) nu este recomandată, deoarece datele de siguranță pe termen lung nu sunt disponibile și efectele lor asupra nivelului cardiovascular sunt necunoscute.

La pacienții care prezintă simptome (insulinopenie, cetonurie etc.) sau cu hiperglicemie severă, utilizarea temporară a insulinei este indicată pentru corectarea hiperglicemiei.

Algoritm de tratament

* Data revizuirii: septembrie 2013

Bioterapie

Care este tratamentul în caz de eșec al terapiei inițiale?

Se recomandă adăugarea unui sulfoniluree ca terapie dublă atunci când controlul metforminei este insuficient. Gliclazida și glimepirida prezintă un risc mai scăzut de hipoglicemie gravă și sunt luate o dată pe zi, deci sunt o alegere adecvată la vârstnici sau pentru a facilita complianța. Glibenclamida are un risc crescut de hipoglicemie. În caz de insuficiență renală ușoară-moderată (GFR 45-60 ml/min) utilizați de preferință glicazidă, gliquidonă sau (ajustarea dozei) glipizidă; nu utilizați glibenclamidă.

Repaglinidă poate fi o alternativă la sulfoniluree la pacienții cu mese neregulate sau omise și cu insuficiență renală.

Puteți adăuga un Inhibitor DPP-4 sau pioglitazonă în loc de sulfoniluree dacă persoana prezintă risc de hipoglicemie cu consecințe grave (de exemplu, vârstnici, pacienți care lucrează la înălțimi sau cu utilaje grele) sau la persoane cu anumite circumstanțe sociale (care trăiesc singuri) sau când sulfonilurea nu este tolerată sau contraindicat.

Inhibitorii DPP-4 sunt de preferat pioglitazonei atunci când creșterea în greutate este problematică. Pioglitazona este contraindicată la persoanele cu insuficiență cardiacă; De asemenea, nu trebuie utilizat la pacienții cu risc crescut de fractură osoasă.

La pacienții tratați cu sulfoniluree în monoterapie și care nu pot lua metformină, luați în considerare adăugarea unui inhibitor DPP-4 sau pioglitazonă.

Se recomandă continuarea tratamentului cu inhibitorul DPP-4 sau pioglitazonă numai dacă persoana are un răspuns metabolic benefic (scăderea cu cel puțin 0,5% a HbA1c în 6 luni).

În absența datelor privind eficacitatea și siguranța pe termen lung și, ținând seama de calea de administrare și de costul ridicat al acesteia, utilizarea analogilor GLP-1 în terapia duală ar trebui să fie limitată la pacienții cu un IMC ≥ 35 kg/m2 atunci când alte opțiuni sunt contraindicate, nu au fost tolerate sau nu au fost eficiente. Se recomandă monitorizarea răspunsului și menținerea tratamentului cu analogi GLP-1 numai dacă există o reducere de cel puțin 1% a HbA1c și o pierdere în greutate de cel puțin 3% din greutatea inițială în 6 luni.

Utilizarea inhibitorilor de cotransportor de sodiu-glucoză tip 2 (SGLT-2) sau a gliflozinelor (dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin) nu este recomandată, deoarece datele de siguranță pe termen lung nu sunt disponibile și efectele lor asupra nivelului cardiovascular sunt necunoscute.

Algoritm de tratament

* Data revizuirii: septembrie 2013

Insulinizarea sau tripla terapie

Care este tratamentul în caz de eșec al terapiei duale?

Tratamentul cu un al treilea medicament trebuie propus, odată ce beneficiile și riscurile au fost discutate cu pacientul, atunci când controlul HbA1c este peste 7,5% -8% sau valoarea țintă stabilită, luând în considerare caracteristicile pacientului.

Ținta HbA1c și terapia care trebuie adăugată ar trebui evaluate în contextul altor intervenții asupra factorilor de risc cardiovascular (tensiune arterială, statine, dietă, exerciții fizice etc.). De multe ori, poate fi mai rezonabil să insistați asupra tensiunii arteriale sau a măsurilor de igienă dietetică, mai degrabă decât să intensificați terapia hipoglicemiantă.

Este esențial să verificați întotdeauna eficacitatea medicamentului nou adăugat și să conveniți asupra țintei HbA1c pentru urmărire, care este de obicei mai puțin strictă decât în ​​terapia mono și duală.

Nu există date, bazate pe rezultatele morbidității și mortalității, pentru a alege care este cel mai potrivit medicament, deci alegerea se bazează pe efectul său asupra variabilelor intermediare, caracteristicile pacienților (vârstă, timp de evoluție a bolii, autonomie, aspecte de lucru, comorbiditate) și costul tratamentelor. Opțiunile includ: