Rev. Chilian de Chirurgie. Vol. 60 - Nr. 1, februarie 2008; P. 46-50

ARTICOLE DE INVESTIGARE

Alterări histologice asociate preparatului mecanici în chirurgia colorectală electivă *

Modificări ale peretelui intestinal asociate cu curățarea mecanică a intestinului înainte de chirurgia electivă a colonului

Drs. ALEJANDRO BARRERA E. 1, PAULINA PEÑALOZA M. 2, GUILLERMO BANNURA C. 1, CLAUDIO ZÚÑIGA T. 3, JAIME CONTRERAS P. 1, SR. MIGUEL ANGEL CUMSILLE G. 1, DR. HÉCTOR CID B. 1

1 Serviciul și Departamentul de Chirurgie, 2 Serviciul de Anatomie Patologică, 3 Școala de Sănătate Publică, Spitalul Clínico San Borja Arriarán, Campus Centro, Facultatea de Medicină, Universitatea din Chile, Santiago, Chile.

ABSTRACT

CUVINTE CHEIE: Pregătirea mecanică a colonului, modificări histologice.

REZUMAT

CUVINTE CHEIE: Curățarea mecanică a intestinului, modificări histologice în peretele colonului.

INTRODUCERE

Pregătirea mecanică integrată (PMA) este o practică obișnuită, utilizată de mulți chirurgi în diferite intervenții pe segmentul distal al tractului digestiv. Un sondaj efectuat în rândul chirurgilor colorectali din Statele Unite a arătat că aproape 100% dintre aceștia au folosit preparatul mecanic angradat și 87% l-au asociat cu utilizarea antibioticelor sistemice 3 .

Operația colorectală pentru traume a demonstrat siguranța rezecțiilor cu anastomoză și suturi efectuate în principal la un pacient al cărui colon nu a primit PMA cu utilizarea profilaxiei antibiotice 4,5. Mai mult, studii recente au demonstrat siguranța chirurgiei colorectale elective în absența PMA.

Curățarea intestinală cu laxative saline s-a dovedit a avea efecte colaterale fiziologice semnificative, în special cu utilizarea fosfaților de sodiu, incluzând scăderea capacității de efort, scăderea în greutate, creșterea osmolarității plasmatice, creșterea concentrațiilor plasmatice de uree și fosfați și scăderea calciului și potasiului 6 .

Mai mult, unii autori au asociat utilizarea PMA cu o incidență mai mare a dehiscenței anastomotice și a complicațiilor septice abdominale 78. Cu toate acestea, au fost publicate puține dovezi care să arate modificări morfologice în peretele colonic pentru a susține aceste afirmații 9. Acest studiu își propune să evalueze apariția eventuală a alterărilor histologice asociate cu PMA de colon într-o serie prospectivă și aleatorie.

MATERIAL ȘI METODĂ

Pe parcursul unei perioade de 10 luni, între mai 2005 și februarie 2006 inclusiv, 34 de pacienți au fost incluși în acest studiu. Criteriul de includere a fost considerat a fi supus unei operații elective de colon rezectiv sau chirurgie rectală. Criteriile de excludere au fost utilizarea PMA

săptămâna anterioară intervenției chirurgicale, după ce a primit radioterapie preoperatorie și obstrucție acută sau subacută ca prezentare a cancerului colorectal. Pacienții au fost randomizați în două grupuri folosind programul de computer de pe site. www.randomization.com. Optsprezece pacienți au fost repartizați în grupul fără PMA și 16 grupului care l-a primit.

Cei care au primit PMA au fost medicați cu 90 ml soluție de sodiu fosfat la un moment dat, cu o zi înainte de operație. În plus, au primit hidratare parenterală constând dintr-o soluție de glucoză 5%, la care s-au adăugat 4 grame de NaCI și 3 grame de KCI. Toți pacienții au primit o dietă lichidă cu o zi înainte de operație, iar în timpul inducției anestezice au primit profilaxie cu antibiotice cu Cefazolin și Metronidazol intravenos. Probele pentru anatomia patologică au fost fixate cu 20% formalină, tăiate și încorporate în parafină și colorate cu hema-toxilină și eozină pentru analiza lor histologică.

Pentru evaluarea modificărilor atribuite PMA, a fost prelevată o probă de mucoasă normală a colonului, la marginea secțiunii celei mai îndepărtate de leziunea care a motivat intervenția chirurgicală. Probele au fost analizate de un patolog care nu cunoștea utilizarea PMA la fiecare pacient studiat.

Efectele PMA asupra peretelui colonului au fost determinate luând în considerare următorii parametri:

1. Pierderea mucusului superficial
2. Pierderea celulelor epiteliale
3. Edemul laminei proprii
4. Congestia submucoasei
5. Infiltrarea limfoplasmacitică
6. Scăderea celulelor calice
7. Infiltrarea prin nuclear polimorf

Metoda semicantitativă descrisă de Vanner 10 și Coskum 11 a fost utilizată pentru a evalua prezența acestor leziuni, acestea fiind clasificate ca ușoare sau intense.

Datele au fost înregistrate într-o foaie de calcul Microsoft® Office Excel 2003, iar analiza statistică a fost efectuată cu testul chi-pătrat utilizând pachetul software Stata 8.0. O valoare de p

REZULTATE

În perioada indicată, au fost operați 34 de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere pentru acest studiu. Doi pacienți au fost excluși deoarece nu au fost rezecați și, prin urmare, nu a existat histologie a colonului, ambii în grupul care a primit preparat pentru colon, deci au fost studiați 32 de pacienți, care corespund la 17 femei și 15 bărbați cu o vârstă medie de 67,5 ani. În 17 cazuri, leziunea care a dus la operație a fost în colonul drept. Caracteristicile fiecăruia dintre grupuri sunt prezentate în Tabelul 1.


mecanică

Analiza histologică a arătat pierderea superficială a mucusului la 24 de pacienți, pierderea superficială a celulelor a fost intensă în 21 de cazuri. În 20 de cazuri, s-a înregistrat edem semnificativ al laminei proprii, iar în 18 s-a înregistrat un infiltrat limfoplasmacitic marcat. Congestia submucoasă majoră a fost înregistrată în 21 de cazuri. Nu s-a găsit niciun caz în această serie în care s-a constatat pierderea celulelor calice, infiltrate de polimorfi nucleari, sau apariția leziunilor pre-ulcerative într-un mod izbitor. Analiza acestor rezultate, comparându-le în funcție de utilizarea PMA este prezentată în Tabelul 2.


Nici una dintre modificările analizate nu a fost găsită mai frecvent în grupul care a primit PMA, ceea ce poate fi verificat cu analiza statistică, fără a găsi o valoare p

DISCUŢIE

Există cunoștințe din ce în ce mai mari că utilitatea utilizării de rutină a preparatului mecanic al colonului integrat nu este justificată de dovezi.

În ciuda acestui fapt, un sondaj efectuat de chirurgi colorectali din Statele Unite ale Americii a arătat că 97% dintre ei l-au folosit ca procedură de rutină 3. Când acești chirurgi au fost consultați dacă au folosit profilaxie cu antibiotice în chirurgia colorectală, răspunsul a fost afirmativ în doar 87% din cazuri, în ciuda tuturor dovezilor care există pentru utilizarea sa 10,11 .

S-au demonstrat efectele fiziologice ale utilizării PMA la pacienții supuși studiilor endoscopice ale colonului. Cele mai importante constatări sunt scăderea capacității de exercițiu și pierderea în greutate, ambele fiind atribuite deshidratării secundare diareei abundente. S-a observat, de asemenea, o creștere a concentrației de uree plasmatică și o creștere a osmolarității, deși nu s-au demonstrat modificări semnificative ale distribuției fluidelor corporale 6,12,13. Toate aceste fenomene devin mai frecvente în a patra zi după colonoscopie, așa că, dacă ne asemănăm cu chirurgia colorectală, acestea ar apărea cu o intensitate mai mare în perioada imediat postoperatorie.

Modificările inflamatorii și deteriorarea epiteliului și a lamei proprii au fost documentate la modelele animale și la om 9,14,15. Acestea reflectă modificările structurale ale peretelui colonului caracterizate prin edem, congestie vasculară și infiltrat inflamator. Aceste fenomene ar putea fi responsabile de modificări ale permeabilității barierei mucoasei și favorizează translocația bacteriană. Acest lucru ar putea explica rezultatele unor serii prospective care arată o morbiditate infecțioasă mai mare la acei pacienți care au primit PMA înainte de intervenția chirurgicală colorectală electivă 7,9,17, inclusiv o frecvență mai mare a dehiscenței anastomotice, fapt atribuit unei modificări a procesului de vindecare 18 .

Cu toate acestea, acest lucru nu a fost demonstrat în serii prospective, deoarece nu s-a studiat dacă acei pacienți care au prezentat o complicație infecțioasă au avut o activitate inflamatorie mai mare în peretele colonului rezecat. În plus, trebuie considerat că acei pacienți cu un risc mai mare de dehiscență sunt cei cu tumori rectale scăzute, în care există alți factori de luat în considerare la apariția oricărei complicații septice, cum ar fi utilizarea radioterapiei preoperatorii, rezecția totală a mezorectum și distanța de la anastomoză la marginea anală.

În această serie nu am găsit o frecvență mai mare a modificărilor histologice grave la pacienții care au primit preparate mecanice anterioare, fapt care nu este frecvent observat în seriile în care au fost utilizați fosfați de sodă, dar a fost raportat cu utilizarea polietilenei glicolul 14, motiv pentru care unii autori îl folosesc la alegere în studiile endoscopice ale pacienților cu boli inflamatorii intestinale suspectate. Nu avem un răspuns clar pentru această absență a leziunilor inflamatorii. Probabil pentru că originea leziunilor poate fi în fenomenele ischemice derivate din deshidratare și producția redusă a fluxului splanchnic la pacienții care slăbesc în mod evident după utilizarea laxativelor puternice, utilizarea soluțiilor parenterale în timpul administrării lor, teoretic, ar putea preveni cel puțin parțial apariția acestor leziuni.

În plus, ar trebui luată în considerare modul de utilizare a soda fosfat, deoarece majoritatea autorilor folosesc două doze de câte 45 ml fiecare 15, cu care pacientul care a suferit deja efectul unui laxativ puternic, cu efectul consecvent în apa corpului, după o în câteva ore primește oa doua doză în diferite condiții fiziologice care ar face-o mai susceptibilă la deteriorarea mucoasei. Din acest motiv, preferăm să folosim fosfat de sodă într-o singură doză de 90 ml dintr-o singură dată, cu un efect cathartic similar cu utilizarea a două doze.

În ciuda tuturor acestor considerații, încă nu putem elucida problema fundamentală care motivează toate aceste studii despre utilitatea PMA în chirurgia colorectală. Absența acestor modificări histologice și inflamația mucoasei și submucoasei colonului nu garantează un rezultat bun al intervenției chirurgicale de rezecție a colonului sau indemnizația unei anastomoze. La fel cum unii autori 4'519'20 au demonstrat siguranța unei anastomoze de colon în absența unei pregătiri mecanice, nu toți pacienții cu inflamație a peretelui colonului dezvoltă dehiscență sau altă complicație infecțioasă. Poate că singurul lucru pe care îl putem spune în acest moment în acest sens este că PMA în chirurgia colorectală electivă nu are aceeași importanță pe care am atribuit-o acum 10 sau 15 ani.

CONCLUZIE

În această serie prospectivă și randomizată, nu s-au găsit modificări histologice ale mucoasei și submucoasei colonului atribuite utilizării PMA în chirurgia colorectală electivă.

REFERINȚE

1.- Beck DE, Fazio VW. Metode actuale de curățare preoperatorie. Rezultatele unui sondaj. Dis Colon Rectum 1990; 33: 12-15. [Link-uri]

2. Nichols RL, Condon RE. Pregătirea preoperatorie a colonului Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 323-337. [Link-uri]

3. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JWC. Practici actuale de pregătire intestinală preoperatorie în rândul chirurgilor colorectali din America de Nord. Clin Infect Dis 1997; 24: 609-619. [Link-uri]

4. Curran TJ, Borzotta AP. Complicații ale reparațiilor primare ale leziunilor colonului. Revizuirea literaturii a 2964 de cazuri. Am J Surg 1999; 177: 42-47. [Link-uri]

5. Conrad JK, Ferry KM, Foreman ML. Schimbarea tendințelor de management în traumele penetrante ale colonului. Dis Colon Rectum 2000; 43: 466-471. [Link-uri]

6. Holte K, Nielsen K, Madsen J, Kehlet H. Efecte fiziologice ale preparării intestinului. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1397-1402. [Link-uri]

7. Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, Rosin D, Shabtai M, Kraus M și colab. Chirurgia colonului și a rectului fără pregătirea mecanică a intestinului. Un studiu prospectiv randomizat. Ann Surg 2003; 237: 363-367. [Link-uri]

8. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, Mermillod B, Erne M, Morel P. Studiu clinic randomizat de preparare mecanică a intestinului versus absența unei pregătiri înainte de o intervenție chirurgicală colorectală electivă stângă Br J Surg 2005; 92: 409-414. [Link-uri]

9. Bucher P, Gervaz P, Egger JF, Soravia C, Morel P. Modificări morfologice asociate cu pregătirea mecanică a intestinului înainte de chirurgia colorectală electivă: un studiu randomizat. Dis Colon Rectum 2005; 49: 109-112. [Link-uri]

10. Cântecul F, Glenny AM. Profilaxia antimicrobiană în chirurgia colorectală: o revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate. Br J Surg 1998; 85: 1232-1241. [Link-uri]

11. Gómez-Alonso A, Lozano F, Pérez A, Almazán A, Andel-lah A, Cuadrado F. Profilaxie sistematică cu gentamicină-metronidazol în apendicectomie și chirurgie colorectală: un studiu clinic controlat prospectiv. Int Surg 1984; 69: 17-20. [Link-uri]

12. Barker P, Trotter T, Hanning A. Un studiu al efectelor Picolax asupra variabilelor cardiovasculare ale greutății corporale și ale concentrației de hemoglobină. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 318-319. [Link-uri]

13. Lieberman DA, Buckley SE, Warner BA, Culpepper RM. Efectele biochimice ale fosfatului de sodiu oral. Dig Dis Sci 1996; 41: 749-753. [Link-uri]

14. Fa-Si-Oen PR, Penninckx F. Efectul preparării mecanice a intestinului asupra țesutului colonic uman în chirurgia electivă a colonului deschis. Dis Colon Rectum 2004; 47: 948-949. [Link-uri]

15. Rejehrt S, Bures J, Siroky M, Kapacova M, Slezak L, Langr F. Un studiu observațional prospectiv al anomaliilor mucoasei colonice asociate cu fosfat de sodiu administrat oral pentru curățarea colonului înainte de colonoscopie. Gastroint Ezando 2004; 59: 651-654. [Link-uri]

16. Berg R. Translocație bacteriană pentru tractul gastro-intestinal. Adv Exp Med Biol 1999; 473: 11-30. [Link-uri]

17. Wille-Jorgensen P, Guenaga K, Castro A, Matos D. Valoarea clinică a curățării preoperatorii mecanice a intestinului în chirurgia colorectală electivă: o revizuire sistematică. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1013-1020. [Link-uri]

18. Ballantyne G. Baza experimentală a suturii intestinale. Efectele tehnicii chirurgicale, inflamației și infecției asupra vindecării rănilor enterice. Dis Colon Rectum 1984; 27:71. [Link-uri]

19. Bucher P, Mermillod B, Gervaz P, Morel P. Pregătirea mecanică a intestinului pentru chirurgia colorectală electivă. O meta-analiză Arch Surg 2004; 139: 1359-1364. [Link-uri]

20. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Pregătirea mecanică a intestinului pentru chirurgia colorectală electivă (Cochrane Review). În: Biblioteca Cochrane, numărul 1, 2006. Oxford: Update Software. [Link-uri]

Primit pe 20 martie 2007 și acceptat pentru publicare pe 13 august 2007.

Corespondență: Dr. Alejandro Barrera E.
Apoquindo 8160 Departamentul 31 Las Condes. e-mail: [email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel.: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]