Volumul 14 · Numărul 3 · Mai/iunie 2004

Traducere din inMotion - Note ale directorului medical: Provocări mai mari: amputări la nivelul șoldului și pelvisului, partea 2

de Douglas G. Smith, director medical al Amputee Coalition

amputarea
(Note de la directorul medical Amputare transfemorală. Partea a doua. Chirurgie și îngrijire postoperatorie)

Prima parte a acestei serii de articole despre amputarea transfemorală (deasupra genunchiului sau AK) a analizat diferite aspecte ale efortului depus în mers și câteva dintre numeroasele provocări care trebuie depășite pentru a ne adapta la viață cu acest tip de amputare. Acest articol se va concentra asupra intervențiilor chirurgicale și postoperatorii.

Interventie chirurgicala

Amputarea transfemorială îi învață pe chirurgi importanța reconstrucției musculare. O persoană cu amputare transfemorală poate suporta o greutate redusă sau deloc direct la capătul butucului. De asemenea, mușchii coapsei se dezechilibrează atunci când femurul este tăiat transversal. Prin urmare, două dintre obiectivele noastre în timpul intervenției chirurgicale sunt să încercăm să restabilim echilibrul muscular și să poziționăm femurul astfel încât să poată suporta o oarecare greutate pe zona laterală.

Termenul folosit pentru a se referi la tehnica chirurgicală care implică reatașarea mușchilor la os după amputare este „miodeză”. Există două proceduri principale pentru a efectua această operațiune:

  1. Chirurgul poate face găuri în os și sutura (coase) mușchiul direct pe os.
  2. Chirurgul poate ancora mușchiul pe os și îl poate sutura pe periost (țesut gros care acoperă osul).

Coapsa poate efectua patru mișcări principale:

  1. Înainte, numit „flexie”
  2. Înapoi, numită „extensie”
  3. Spre planul median al corpului, numit „aducție”
  4. În exterior, numit „răpire”

Mușchii abductor și flexor se întâlnesc în apropierea șoldului. Într-o amputare transfemorală, acestea sunt situate deasupra separării chirurgicale, astfel încât nu sunt de obicei afectate de secțiunea transversală. Cu toate acestea, mușchii adductori și extensori sunt împărțiți deoarece sunt uniți la capătul inferior al coapsei. Prin urmare, în acest tip de amputare, conexiunile musculare care permit deplasarea piciorului spre interior se pierd, cum ar fi atunci când o coapsă este încrucișată peste cealaltă și înapoi.

Fără mușchii adductori și extensori și fără miodeză, piciorul are tendința naturală de a se deplasa simultan înainte în flexie și spre lateral în răpire. Prin urmare, chirurgul trebuie să atașeze din nou mușchii la femur sau periost pentru a compensa forțele de flexie și abducție. Miodeza întărește și echilibrează butucul și menține femurul în centrul masei musculare.

Miodeză a mușchiului adductor în timpul intervenției chirurgicale reconstructive a unei amputații transfemurale. Ilustrație oferită de Studiul de cercetare protetică, Seattle, Washington.

S-ar putea să vă întrebați: "Ce zici de mușchiul din partea din față a coapsei?" Se numește „cvadriceps” și este de fapt un mușchi din genunchi. Acesta joacă un rol mic în mișcarea șoldului, dar este în principal legat de mișcarea genunchiului.

Spre deosebire de persoanele care au o dezarticulare a genunchiului, o persoană cu amputare transfemorală nu poate suporta greutatea corpului direct pe capătul membrului tăiat transversal. După cum sa menționat mai sus, unul dintre obiectivele chirurgicale este de a echilibra mușchii, astfel încât partea coapsei să poată susține o anumită greutate. Mușchii adductori sunt ancorați pentru a preveni rosturarea femurului. Dacă femurul se deplasează spre exterior, greutatea nu poate fi plasată cu ușurință pe partea sa, iar capătul osului poate exercita o presiune dureroasă asupra orificiului. Prin echilibrarea mușchilor în timpul operației, facilităm plasarea piciorului în poziția de aducție (ușor spre interior), astfel încât greutatea să poată fi transportată și apoi priza să se potrivească mai bine. În priză, piciorul este poziționat astfel încât greutatea să fie pe partea laterală a coapsei, nu pe capătul butucului. Pentru a obține mai multă greutate pe lateral, este necesar să adduceți piciorul.

Miodeza poate fi, de asemenea, utilă în reducerea a ceea ce se numește "rola de aductori", care se poate forma în interiorul coapsei peste priză și poate fi destul de incomodă pentru unii oameni. Mulți cred că rolul adductorului este cauzat, în parte, de retragerea mușchilor care nu mai sunt susținuți. Țesătura se extinde peste partea superioară a dantelei și în scurt timp se acumulează în acea zonă o rolă de țesut moale de dimensiuni semnificative. Dantela se poate săpa dureros în această țesătură suplimentară. Myodesis ajută la protejarea țesutului respectiv și pare să reducă și rolul de aductori la unii oameni.

Acum, că înțelegem obiectivele miozei, iată dezavantajul: mușchiul nu ține suturile foarte bine, iar amputarea transfemorală se efectuează într-o zonă a mușchiului care nu este potrivită pentru joncțiunile chirurgicale. Mulți oameni nu își dau seama cât de greu este să coase un mușchi. Puteți avea în față o persoană mare, de exemplu un culturist, și să vă gândiți: „Un corp puternic cu care să lucrați”. Dar aparențele pot fi înșelătoare. Imaginați-vă că țesuturile musculare sunt ca un mop. Când cumpărați unul, benzile de mop sunt înfășurate în plastic. Acea folie de plastic este ca fascia, țesutul care acoperă mușchiul. Suturarea mușchiului este ca și cusutul benzilor unui mop într-o pungă de plastic. Fascia, ca și folia de plastic, oferă o anumită întărire, dar fibrele musculare nu țin bine suturile. La fel ca în cazul benzilor de mop, nu există prea mult între fibrele musculare pentru ca acesta să fie utilizat pentru întărire. Când este suturată la jumătatea coapsei, cusătura intră în țesutul muscular, deoarece nu poate fi atașată în siguranță la nimic. Dacă chirurgul încearcă să înfileze și să unească fibrele, aportul de sânge nu va ajunge la capătul mușchiului.

Într-o amputare transfemorală, fascia este cel mai bun țesut disponibil pentru a ține suturile, dar nu este deosebit de groasă în majoritatea mușchilor mijlocii coapsei. De fapt, este destul de subțire și poate fi ușor rupt. Tendoanele și pielea țin bine suturile; mușchiul, nu; iar fascia situată în mijlocul coapsei, regulată. Deci, deși miodezele sunt importante, poate fi dificil la acest nivel de amputare. În perioada postoperatorie, uneori există pacienți care simt miodeza prin întindere sau chiar trăgând. „Doctore, cred că am simțit o elasticitate” este modul în care o descriu de obicei.

Amputarea transfemorială la copii

Placa de creștere situată în partea de jos a femurului se pierde atunci când se efectuează o amputare transfemorală. Această placă este responsabilă de 60 până la 70% din creșterea coapsei. La copii, acest lucru înseamnă că butucul nu va crește la fel de mare ca partea superioară a celuilalt membru, ceea ce este important pe măsură ce persoana devine adultă. Până atunci, diferența dintre cele două coapse poate fi semnificativă. Ceea ce părea a fi o amputare transfemorală foarte lungă la un copil se dovedește a fi o amputare transfemorală foarte scurtă la care este dificil să se potrivească o proteză atunci când tânărul devine adult.

Atunci când se confruntă cu osteosarcom (un tip de cancer) la copii, una dintre provocări este decizia dificilă de amputare sau salvare a membrului. În majoritatea cazurilor, acest cancer afectează copiii cu vârste cuprinse între 8 și 15 ani, iar boala apare cel mai adesea în regiunea genunchiului. Cu toate acestea, dezarticularea genunchiului nu este posibilă în mod normal, deoarece o parte a tumorii poate fi localizată la sau aproape de capătul (partea distală) a femurului. Deci amputarea trebuie efectuată, în mod necesar, la nivel transfemoral, chiar dacă acest lucru înseamnă pierderea plăcii de creștere lângă genunchi și că butucul este mai scurt atunci când persoana a crescut.

Creșterea poate fi, de asemenea, o mare problemă atunci când vine vorba de economisirea membrelor. De cele mai multe ori, aceasta implică îndepărtarea capătului femurului și înlocuirea acestuia cu os sau metal, care nu crește. La copii, salvarea membrului poate însemna operarea unui anumit număr de ori pe parcursul mai multor ani; În fiecare operație, lungimea membrului va crește puțin, deoarece acesta încetează să crească la ritmul normal.

Când vă confruntați cu sarcina dificilă de a alege între salvarea membrului sau amputarea acestuia, este necesar să analizați cu atenție problemele legate de reabilitare și calitatea vieții ulterioare înainte de a opera. Am auzit minuni despre membre care au fost salvate sau chiar reimplantate. Oamenii tind să creadă că asta înseamnă „va fi la fel ca înainte”. Din păcate, acest lucru nu este de obicei cazul. Membrele care au fost salvate prezintă limitări serioase. Procedurile sunt complexe și există adesea complicații. Chiar și după o lungă operație și reabilitare, poate fi descurajant să faceți față tuturor problemelor de a trăi cu un membru fragil, care de multe ori nu are senzații normale. Salvarea membrului, cum ar fi amputarea, poate prezenta restricții reale, cu probleme precum limitarea funcțională, durabilitatea și durerea.

Tratamentul postoperator

Atunci când amputările sunt efectuate pe sau sub genunchi, aruncarea ajunge, cel mult, la partea superioară a coapsei. Pentru ca un protocol de turnare să funcționeze după o amputare transfemorală, acesta trebuie să includă o parte a bazinului. În mod tradițional, inelele turnate sunt folosite pentru a modela turnarea pe zona superioară a coapsei și a feselor. Distribuția este extinsă în sus în jurul șoldurilor și taliei, într-un model cu șiret. Spike înseamnă că matrița include talia. Un șold cu hering este o distribuție care include trunchiul. Vârful este oarecum mai moale decât turnul rigid complet și ajunge până la inghină și se înfășoară în jurul taliei. Aceste proiecții sunt proiectate astfel încât greutatea să nu cadă asupra inciziei chirurgicale și să fie distribuită mai sus în ciot. Ele sunt, de asemenea, concepute pentru a rămâne la locul lor atunci când volumul membrelor se modifică postoperator.

Când m-am mutat pentru prima dată la Seattle pentru a practica operația, am lucrat cu domnul Joe Zettl, protetistul care a colaborat cu dr. Burgess pentru a promova multe dintre aceste tehnici de turnare. Am constatat că aceste protocoale funcționează bine timp de o oră sau două pe zi, când pacientul se află în poziție verticală în timpul terapiei, dar că sunt foarte incomode atunci când persoana stă întinsă în pat sau așezată pe un scaun. Pentru amputatul transfemoral, aceste proiecte protezate în fază postoperatorie imediată (IPOP) nu sunt concepute pentru a fi îndepărtate. Factorii igienici trebuie luați în considerare deoarece turnarea implică talia și inghinele. Am constatat că, în timp ce pacienții au apreciat purtarea acestui sistem pentru scurt timp în care au stat în poziție verticală în timpul terapiei, au avut un timp foarte greu pentru restul de 22 de ore ale zilei. Unii ne-au implorat literalmente să o luăm de la ei.

Nota medicului

Am vrut ca această serie de amputări transfemorale să fie în trei părți. Dar pe măsură ce proiectul progresează, devine din ce în ce mai clar că există atât de multe aspecte ale acestui nivel de amputare - atât în ​​timpul operației, cât și după aceasta - încât ar fi în detrimentul limitării sferei acestei discuții. Prin urmare, a fost extins la patru părți pentru a include alte subiecte importante. Următorul articol va aborda sarcina uneori dificilă de a decide când, sau chiar dacă, poate fi utilizată o proteză transfemorală și alte preocupări etice, familiale și personale. Ultimul articol va acoperi în profunzime proiectarea diferitelor prize, sisteme de suspensie și marea varietate de componente protetice vechi și noi.

„Tehnologia presupune că există un singur mod de a face lucrurile, dar nu există niciodată”. - Robert M. Pirsig, scriitor

În continuare: Controlul abilităților vitale și „Când îi dai piciorul bunicului?”