Revista Española de Cardiología este o revistă științifică internațională dedicată bolilor cardiovasculare. Editat din 1947, conduce REC Publications, familia revistelor științifice ale Societății Spaniole de Cardiologie. Revista publică în spaniolă și engleză despre toate aspectele legate de bolile cardiovasculare.

aortic

Indexat în:

Jurnal Citation Reports and Science Citation Index Expanded/Current Contents/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

ANEURISME AORTEI ABDOMINALE

Un anevrism aortic abdominal (AAA) este definit ca o creștere a diametrului aortei cu mai mult de 50% din dimensiunea sa originală. Afectează în mod caracteristic bărbații din deceniul al șaptelea de viață. Prevalența sa crește în mediul nostru în paralel cu creșterea speranței de viață și scăderea mortalității cardiovasculare. Ruptura sa este cea mai mare consecință clinică. Ruptura anevrismală are o rată de mortalitate globală de aproximativ 90% 1 .

Odată cu practica timpurie a tehnicilor chirurgicale de rezecție și înlocuire protetică, se evită ruptura. Cu toate acestea, mortalitatea tratamentului electiv este de aproximativ 5% 2. Mai recent, încorporarea tratamentului endovascular permite un tratament electiv și urgent, cu rezultate inițiale mai promițătoare datorită tehnicii mai puțin agresive 3 .

Boala anevrismală afectează în principal bărbații în vârstă și fumătorii albi. În studiile populației, prevalența anevrismelor de 2,9-4,9 cm variază de la 1,3% la bărbații cu vârsta cuprinsă între 45-54 ani și 12,5% la cei cu vârsta cuprinsă între 75-84 ani, 4 cu un raport masculin: 4: 1 femeie. Lacrima este o cauză frecventă de mortalitate în populația generală, cu 15.000 de decese/an în Statele Unite și este a cincisprezecea cauză de deces și a zecea la bărbații cu vârsta peste 55 de ani 5 .

Obiectivul screeningului bolii anevrismale este de a reduce costurile de mortalitate și asistență medicală asociate cu tratarea AAA rupt. Examenul cu ultrasunete are o sensibilitate și specificitate ridicate, nu este agresiv și costul său este scăzut. Scott și colab., Printr-un studiu de screening cu 16.000 de pacienți, au descris o prevalență de 4,0% a AAA> 3,0 cm (7,6% la bărbați, 1,3% la femei) și o reducere cu 55% a incidenței rupturii. Cu toate acestea, datorită prevalenței scăzute a pacienților cu indicație chirurgicală în funcție de diametru, reprezentată de 3,5% din AAA, 7,8 unii autori consideră că screening-ul la populația neselectată nu are un raport cost-eficacitate bun.

Fumatul 9 și boala arterială periferică 10 au fost asociate cu o prevalență mai mare a AAA, precum și cu prezența rudelor de gradul I cu AAA. În aceste condiții, prevalența variază între 15% și 30% 11. Astfel, studiul de screening ar fi rezonabil la bărbații cu vârsta peste 60 de ani, care fumează sau cu alți factori asociați, cum ar fi anevrisme periferice și antecedente familiale de gradul I de AAA 13 .

Localizarea infrarenală este cea mai frecventă, cu implicare suprarenală în 5% din cazuri. Prezentarea simultană în alte teritorii este frecventă, cu implicare toracică (12%), iliacă (25%) și periferică (3,5%). Implicarea anevrismală femoropopliteală poate fi însoțită de AAA în 70% 13,14 .

Etiopatogeneza bolii anevrismale dobândite este complexă și nu este încă bine înțeleasă. Din punct de vedere histologic, există o degenerare a elementelor structurale și o remodelare a mediilor de origine multifactorială, cu dovezi de inflamație cronică, distrugere a laminei elastice și epuizare a mușchiului neted. Sunt propuși factori ereditari, aterosclerotici, infecțioși, inflamatori și/sau modificări ale activității proteolitice în peretele aortic. Influența factorilor biomecanici a fost, de asemenea, legată de formarea, creșterea și ruptura anevrismală.

În mai multe studii, a fost descrisă prezența unei predispoziții genetice, identificând degenerescența anevrismală la bărbați legată de rudenia de gradul I în până la 28% din cazuri. Agregarea familială nu pare să influențeze rata de expansiune, deși pare să fie legată de o vârstă anterioară de debut 15. Boala renală polichistică, o tulburare autosomală dominantă, a fost asociată cu AAA, 16 deși hipertensiunea arterială (HT) și tulburările țesutului conjunctiv ar putea fi cauza asocierii AAA și a bolilor renale. Prockop et al 17 au identificat o modificare structurală a colagenului de tip III la membrii unei familii care au murit din cauza rupturii AAA.

Deși unii autori au încercat să explice că ateromul și degenerarea anevrismală sunt procese independente, prevalența mai mare a fumatului, hipertensiunea arterială, bolile ischemice ale inimii și bolile arteriale periferice, precum și concentrațiile de lipoproteine ​​18, indică o participare a aterosclerozei în proces. . Markerii extensiei aterosclerozei, cum ar fi prezența plăcilor de aterom în aorta toracică, au fost asociați cu o prevalență mai mare a AAA (14% vs 1,4%) 19 .

Declanșatoarele care inițiază un răspuns sub forma unui proces inflamator cronic nu sunt încă bine definite. Prezența infiltratelor inflamatorii limfocitare și a macrofagelor cu o creștere a citokinelor și a altor mediatori determină o creștere anormală a activității proteolitice în matricea extracelulară 19,20, cu distrugerea elastinei și a colagenului, și un răspuns imun la produsele lor de degradare. Participarea agenților infecțioși a fost propusă, la identificarea herpesvirusului, Chlamydia pneumoniae în 30-50% din cazurile de AAA, precum și a anticorpilor împotriva Chlamydia 21,22. Pe de altă parte, epuizarea mușchilor netezi atribuită inducerii apoptozei celulare 23, împreună cu creșterea activității metaloproteazelor 24 ale matricei extracelulare, produc o remodelare anormală incapabilă să prevină subțierea și expansiunea anevrismală.

Biomecanica aortei prezintă modificări în raport cu modificările structurale și geometria arterială. Deși legea lui Laplace a fost utilizată pentru a explica relația dintre presiunea tangențială, raza și presiunea arterială, acest model este aplicabil doar pentru structurile cilindrice, în timp ce în AAA, creșterea determină adoptarea unei conformații sferice. Această schimbare a morfologiei reduce stresul pe perete față de cel care poate fi obținut din respectiva lege 25. Diametrul maxim și riscul de rupere, pe de altă parte, nu pot fi considerate sinonime în toate cazurile, deoarece compoziția peretelui și morfologia anevrismului nu sunt uniforme, iar punctele de tensiune cea mai mare nu coincid cu acel cu diametrul cel mai mare situat la punctele de inflexiune și de tranziție. În același mod, efectul protector al trombului mural este o altă concepție greșită, atunci când observăm că grosimea acestuia este legată de fenomenele locale de ischemie din peretele subiacent 26 .

Descoperirea incidentală a unui AAA asimptomatic în timpul studiului abdominal al altor boli nu este neobișnuită: o masă pulsatilă la palparea abdominală, margini calcificate pe o radiografie abdominală simplă sau identificarea unui anevrism în timpul studiului cu ultrasunete al unui pacient în studiu. sau imagistica prin rezonanță magnetică a bolii coloanei vertebrale sunt cele mai frecvente metode de diagnostic ale unui AAA asimptomatic.

Cu toate acestea, există unele manifestări clinice subtile și nespecifice care însoțesc o minoritate de AAA. Astfel, compresia venei cave inferioare (IVC) se poate manifesta cu edem la nivelul membrelor inferioare. Când tractul urinar este afectat, pot exista dureri lombare, cu simptome urologice. În anevrismele inflamatorii (5-10%), fibroza structurilor învecinate (duoden, IVC, vena renală dreaptă, ureter sau sigmoid) poate fi însoțită de dureri abdominale sau lombare, cu scădere în greutate, rată mare de sedimentare și prezența unui perianevrism halo inflamator în studiul tomografic. Embolizarea arterială periferică va duce la episoade ischemice acute sau cronice prin embolizare iterativă. În ateroembolism, se poate manifesta sub forma sindromului degetului albastru. În cele din urmă, infecția arterială hematogenă sau de vecinătate, cu sindrom febril și hemoculturi pozitive în contextul integrității peretelui aortic compromis, sunt caracteristicile clinicopatologice ale anevrismelor micotice.

Ruptura anevrismală este cea mai gravă prezentare și pune viața în pericol dacă nu este tratată chirurgical. Apare frecvent la pacienții cu AAA necunoscut, astfel încât suspiciunea clinică este cheia pentru evitarea întârzierii îngrijirii, unul dintre factorii legați de mortalitatea operativă ridicată. Ruptura se poate manifesta clinic așa cum este conținută în 2-3% din cazuri, cu dureri lombare, stabilitate hemodinamică și fără hemoragie perivasculară. Cu toate acestea, cea mai frecventă formă de prezentare a lacrimii este o hemoragie retroperitoneală (90%) cu colaps circulator, care poate fi tranzitorie și o creștere a circumferinței abdominale. Uneori se manifestă cu sângerări într-un organ adiacent, cum ar fi intestinul (1%), în care pot exista sângerări digestive autolimitate cu episoade febrile datorate bacteriemiei, către teritoriul venei iliocaval (1%), cu venoasă hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, embolie pulmonară, edem la nivelul membrelor inferioare sau sindrom nefrotic sau ca ruptură intraperitoneală (5%), cu consecințe fatale dacă nu se efectuează tratamentul imediat.

Diagnosticul clinic al AAA nu este foarte sensibil pentru diametrele 28-30, valabil pentru măsurarea diametrelor și trombului mural. În pauză, pot fi identificate semne precum prezența colecțiilor. În ciuda limitărilor studiului juxtarenal și suprarenalian și iliace la pacienții neselectați, este explorarea alegerii pentru urmărire.

Tomografia computerizată cu contrast (angiografie CT) oferă imagini de înaltă rezoluție și posibilitatea reconstrucției tridimensionale. Este explorarea alegerii în diagnostic și în studiul preoperator. Evaluarea anatomiei aortoiliace, caracteristicile peretelui (inflamație, calcificare, semne de ruptură, tromb), vasele viscerale și variațiile anatomice (rinichi de potcoavă, venă renală stângă sau IVC stângă) sunt obținute în detaliu (Fig. 1). Dezavantajele sale sunt iradierea și utilizarea contrastului. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) cu contrast are aceleași proprietăți ca și angiografia CT, dar elimină riscul de nefrotoxicitate și radiații ionizante (Fig. 2). Poate supraestima gradul de stenoză în vasele viscerale, nu detectează calcificări și prezintă artefacte la pacienții cu dispozitive din oțel. Cu toate acestea, în urmărirea endoprotezei Nitinol ®, angiografia RMN a arătat rezultate bune în detectarea scurgerilor 31-33 .

Fig. 1. Imagini în secțiune axială a anevrismului aortic abdominal și a ambelor iliace (A și B). Reconstrucția detaliată a anatomiei în 3D (C).