NICOLÁS RAIMONDI, JORGE J. DEL VECCHIO, MAURICIO GHIOLDI, EMANUEL UZAIR

Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Spitalul Universitar, Fundația Favaloro, Buenos Aires, Argentina

rezumat Calcifilaxia este o boală vasculară caracterizată prin ischemie și necroză dureroasă a pielii datorată

calcificare, fibroplastie a intimei și tromboză a arteriolelor paniculare. Afectează mai frecvent pacienții cu insuficiență renală în stadiu final și are o mortalitate foarte mare. Biopsia leziunilor cutanate este utilizată ca metodă de diagnostic. Nu au fost înregistrate rezultate specifice de laborator. Leziunile cutanate încep, în general, la nivelul extremităților ca o pată dureroasă purpurie similară cu livedo reticularis. Evoluția naturală este spre ulcere și escare. Prima linie de tratament constă în îngrijirea leziunilor cutanate și antibioterapie. Tiosulfatul de sodiu este utilizat ca tratament datorită activității sale ca antioxidant și chelator. Sunt prezentate două cazuri clinice.

Cuvinte cheie: calcifilaxie, vasculopatie, necroză a pielii, insuficiență renală cronică, debridare, tiosulfat

Abstract Calcifilaxie. Calcifilaxia este vasculopatie caracterizată prin ischemie și necroză cutanată dureroasă

datorită calcificării și fibroplaziei intime a trombozei arteriolelor paniculare. Compromitește cel mai frecvent pacienții cu insuficiență renală cronică terminală și are o rată ridicată a mortalității. Biopsia leziunilor cutanate este utilizată ca metodă de diagnostic. Nu au fost înregistrate rezultate specifice de laborator. Leziunile cutanate încep, de obicei, la nivelul extremităților, ca o pată purpurie dureroasă similară cu „livedo reticularis”. Evoluția naturală este către ulcere și escare. Prima linie de tratament implică îngrijirea leziunilor cutanate și antibioterapia. Tiosulfatul de sodiu este utilizat ca tratament datorită activității sale antioxidante și ca chelator. Două cazuri clinice sunt raportate aici.

Cuvinte cheie: calcifilaxie, vasculopatie, necroză a pielii, insuficiență renală cronică, debridare, tiosulfat de sodiu

Primit: 11-VII-2016 Acceptat: 3-IV-2017

Adresa postala: Dr. Nicolás Raimondi, Fundația Favaloro, Solís 461 Etajul 1, 1078 Buenos Aires, Argentina

Calcifilaxia este o boală vasculară caracterizată prin ischemie și necroză dureroasă a pielii datorată calcificării, fibroplastiei intimei și trombozei arteriolelor paniculare. Observația sa este rară. Este asociat cu o rată ridicată a mortalității și un tratament ineficient 1 .

Afectează mai frecvent pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiul final 2. În Japonia, o prevalență de 1:10 000 a fost raportată la pacienții cu dializă pe an 3. În mod excepțional, s-au înregistrat cazuri de calcifilaxie la pacienții cu funcție renală normală sau ușor modificată și cu niveluri normale de fosfat de calciu 1, 4 .

Patogeneza calcifilaxiei nu este pe deplin clară; Este mai asociat cu sexul feminin și au fost identificați unii factori de risc, cum ar fi terapia cu warfarină, hipoalbuminemia, hiperparatiroidismul, diabetul, obezitatea, deficitul de proteine ​​C și S și tulburările metabolismului fosfatului de calciu 1, 3. Lucrări recente în bolile cardiovasculare și osoase au identificat o relație între calcifiere osoasă și vasculară 1 .

Rata mortalității publicată este de 64%, iar timpul mediu între debut și deces este de 4 luni 3 .

Nu s-au înregistrat rezultate specifice de laborator 1, 5. Biopsia leziunilor cutanate este utilizată ca metodă de diagnostic; cele mai caracteristice constatări histopatologice sunt calcificarea mediilor arterelor mici și a arteriolelor, proliferarea intimei, tromboza venelor mici și fibroza endovasculară, ischemia tisulară, necroza grăsimii subcutanate și paniculita 3 .

Leziunile cutanate încep, în general, la nivelul extremităților ca o pată dureroasă purpurie similară cu livedo reticularis. Evoluția naturală este spre ulcere și escare. Leziunile cresc în dimensiune și adâncime în săptămâni și câteva luni; ajung până adânc în fascia musculară, fiind și foarte vulnerabile la infecții și pot culmina cu sepsis 3 .

Sunt recunoscute două varietăți de calcifilaxie: a) proximal (proximal la genunchi și cot), fiind cel mai frecvent, și b) distal (distal la genunchi și cot) 6 .

Caz clinic 1

Femeie de 33 de ani. Istoria sa legată de boală a fost: insuficiență renală cronică secundară nefropatiei lupice. În 1993, a fost efectuat un transplant de rinichi care a evoluat cu nefropatie cronică a grefei; în 2003 a fost readmis la hemodializă și în 2007 a fost efectuată o transplantectomie.

A fost internat în aprilie 2009 din cauza durerilor abdominale, diareei apoase, febrei și flictensului la ambele membre (picioare și coapse) de 24 de ore de evoluție, în contextul bacteriemiei datorate bacililor gram-negativi în hemoculturi (Proteus mirabilis multisensibil). A început tratamentul antibiotic intravenos cu piperacilină/tazobactam.

Evoluția clinică a fost rapid progresivă și nefavorabilă: durere intensă la ambele picioare și progresie a leziunilor cutanate la nivelul membrelor inferioare, cu apariția unor zone extinse de colorare violacee (Fig. 1).

Rezultatele testelor de laborator: Hto 23%; GB 4700; Na + 134; K + 4,7; CPK 172, uree 134; creatinină 3,9; fosfatemie 6,4; calciu ionic 1.06.

A fost efectuată o biopsie a leziunilor cutanate și o cultură a fost pozitivă pentru Proteus mirabilis iar patologia anatomiei a diagnosticat calcifilaxia. La protocolul de tratament descris s-a adăugat tiosulfat de sodiu.

Leziunile cutanate au prezentat o evoluție nefavorabilă din cauza necrozei degetelor de la picioare și a picioarelor drepte. Au fost programate debridarea sistematică a leziunilor cutanate și amputarea bilaterală a antepiciorului.

Implicarea țesutului a fost profundă la ambele picioare: au fost observate țesuturi devitalizate (piele, țesut celular subcutanat, fascia și mușchi); Intraoperator, a fost luată în considerare o indicație formală pentru amputarea supracondiliană bilaterală. Pacientul a murit în a 4-a zi postoperatorie.

Cazul clinic 2

Femeie de 46 de ani. Contextul legat de boala actuală: hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate; insuficiență renală cronică; hemodializă trimestrială din 1987; serologie pozitivă pentru hepatita C (genotipul Ia); În 1992, a fost efectuat un transplant de rinichi (donator viu înrudit), acesta a evoluat către respingerea cronică. În 1997 a reintrat în hemodializă. În 2000, paratiroidectomia a fost efectuată din cauza hiperparatiroidismului secundar care a evoluat odată cu hipotiroidismul datorat tiroidectomiei parțiale. În 2010 s-a efectuat un transplant de rinichi (donator cadaveric); în 2012 a prezentat o respingere la limita. Biopsia renală prezintă nefrotoxicitate cronică cu fibroză de 25-50% în bandă și atrofie tubulară de 25-50%

În martie 2013, a intrat pentru ulcer la membrele inferioare infectate. La momentul spitalizării, avea două ulcere pe piciorul drept, cu un fundal necrotic, până în planul muscular, cu margini eritematoase și o leziune ulcerată superficială pe partea interioară a coapsei drepte.

Rezultatele testelor de laborator au arătat:

Hto 21; GB 6.2; U 91; C 4,3; Na + 132; K + 4,9; Mg 1,9; Ca 10,8; Fosfatemia 3.2

PTH (hormon paratiroidian), (metoda arhitectului): 849,6 pg.

S-a efectuat debridarea chirurgicală și s-au prelevat probe pentru cultura și anatomia patologică a ulcerelor (Fig. 2), asociată cu acoperirea leziunilor cu un sistem de presiune negativă continuă. Tiosulfatul de sodiu a început să trateze calcificările vasculare și tratamentul cu antibiotice intravenoase.

Rezultatul anatomiei patologice a raportat țesut necrotic cu calcificări distrofice, compatibil cu diagnosticul de calcifilaxie.

Dezvoltarea culturii țesuturilor moi Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa Da Enterococcus faecalis, astfel că antibioticul a fost rotit în ampicilină sulbactam/ciprofloxacină.

Debridarea chirurgicală a leziunilor și înlocuirea sistemului de presiune negativă a fost efectuată la fiecare 72 de ore. La 10 zile de spitalizare, datorită evoluției bune a leziunilor, tratamentul cu antibiotice a fost rotit pe calea orală și vindecarea rănilor a fost continuată în ambulatoriu până la vindecare.

În lucrări recente despre patologia vasculară și osoasă, s-a identificat că factorii moleculari și citochimici RANK (receptor activator pentru factorul nuclear-kB, ligand RANK și osteoprotegerină) sunt esențiali pentru depunerea și resorbția osoasă, precum și pentru reglarea mineralizării extrascheletice.

Hormonul paratiroidian, corticosteroizii, bolile hepatice și procesele inflamatorii pot crește expresia ligandului RANK, pot scădea expresia osteoprotegerinei și pot activa factorul nuclear-kB. Warfarina acționează ca un cofactor important prin inhibarea vitaminei K 1 .

Organele interne nu scapă de implicarea țesuturilor în aceste cazuri, după ce au descris cazuri cu impact pulmonar, pancreatic și cardiac 7, 8 .

Deși modificarea hormonului paratiroidian poate fi un cofactor în patogeneza calcificării vasculare la pacienții cu insuficiență renală (deoarece nivelurile ridicate și scăzute ale acestui hormon sunt

leziunilor cutanate

asociat cu calcificarea vasculară) nivelul acestui hormon nu trebuie utilizat ca metodă de diagnostic pentru calcifilaxie 1. Biopsia cutanată și descoperirile histopatologice caracteristice sunt „standardul de aur” de diagnostic 3 .

Cele mai importante diagnostice diferențiale de calcifilaxie sunt necroza cutanată datorată warfarinei, 9 gangrenei diabetice, 3 și fasciitei necrozante.

A fost raportată o mortalitate mai mare în calcifilaxia proximală de tip 3 .

Prima linie de tratament constă în îngrijirea leziunilor cutanate și antibioterapie. Deoarece infecția leziunilor este principala cauză de deces, debridarea leziunilor și tratamentul antibiotic specific sunt esențiale. Analizele retrospective au arătat că debridarea chirurgicală adecvată este semnificativă statistic 7 .

Tiosulfatul de sodiu a fost utilizat în calcifilaxie datorită activității sale ca antioxidant și chelator. Este capabil să chelateze calciu din depozitele de țesuturi moi și proprietățile sale antioxidante pot promova o inversare a disfuncției endoteliale, rezultând vasodilatație și o reducere a durerii. În general, experiența clinică a demonstrat rezolvarea leziunilor și ameliorarea durerii în anumite cazuri. Acest lucru contrastează cu prognosticul slab al pacienților care urmează un tratament convențional 2 .

În concluzie, calcifilaxia este o afecțiune rară și de obicei fatală, în care rolul ortopedului este fundamental în etapele de diagnostic și tratament. Este foarte important să subliniem importanța biopsiei leziunilor cutanate, deoarece susține diagnosticul de precizie.

Supraviețuirea acestor pacienți poate fi favorizată printr-o debridare chirurgicală suficientă și în timp util asociată cu antibioterapia specifică în funcție de identificarea bacteriologică și tratamentul cu tiosulfat de sodiu, deoarece este considerată o terapie farmacologică eficientă în tratamentul ulcerelor cauzate de calcifilaxie 2,4 .

Nu s-au raportat încă studii controlate privind factorii de risc și evaluarea prognosticului și tratamentului acestei entități nosologice 1 .

Conflict de interese: Nici unul de declarat