Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

intervenției

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Chirurgia spaniolă este organismul oficial al Asociației Spaniole a Chirurgilor (AEC) și al Societății Spaniole de Chirurgie Toracică (SECT), ambele societăți științifice cuprind majoritatea chirurgilor generali și toracici, precum și alte subspecialități ale chirurgiei spaniole. Revista este cel mai bun exponent al dezvoltării tehnice și conceptuale a chirurgiei spaniole, în așa fel încât în ​​paginile sale, similar evoluției pe care chirurgia a experimentat-o ​​în lume, o atenție sporită este dedicată aspectelor biologice și clinice ale patologiei chirurgicale, transcendând astfel actul operativ care în trecut a constituit centrul principal al atenției în acest domeniu al medicinei. Conținutul revistei este structurat în secțiunile originale, recenzii, note clinice și scrisori către editor, iar articolele sunt selectate și publicate după o analiză riguroasă, în conformitate cu standardele acceptate la nivel internațional.

Indexat în:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Pancreatita acută (AP) cuprinde o serie de situații de caracterizare etiologică, clinică, morfopatologică, radiologică, biochimică și microbiologică care necesită o abordare specifică de diagnostic și terapeutic. În urma descrierii inițiale făcute de Fitz în 1889, 1 variabilitatea expresiei clinice, a complicațiilor și a rezultatelor terapeutice, în conformitate cu cunoașterea progresivă a fiziopatologiei sale, au condus la o schimbare semnificativă în tratamentul bolii. Manifestările clinice pot varia între forme ușoare și autolimitate sau moderate în aproximativ două treimi din TA totală și altele cu complicații locale și sistemice severe, datorită răspunsului inflamator. Primele corespund unor forme cu edem interstițial limitat la pancreas și al doilea la procese cu necroză care afectează glanda (15-20%) 3,4 și țesuturile peripancreatice, pe lângă faptul că provoacă disfuncții sau eșecuri ale organelor la distanță.

Evoluția este, de asemenea, variabilă, cu rezoluție ad integrum în forme ușoare, până la prezentarea a numeroase complicații locale și sistemice în forme severe, cu morbiditate și mortalitate ridicată (20%) și chiar în aceste forme pot persista modificări sau disfuncții ale organului, atât în funcția sa exocrină de endocrin 5,6 .

Mortalitatea prin AP este asociată în aproximativ 80% din cazuri cu forme cu necroză extinsă a glandei, mai mare de 50%, iar cauzele de deces sunt, de asemenea, legate la nivel global în 80% din cazuri, cu complicații septice ale acestei necroze glandulare și extrapancreatice.

Tratamentul chirurgical în AP, constând în rezecția pancreatică timpurie, a fost inițial sugerat de Senn în 1886 7. Ranson în 1979 a rezumat obiectivele și tehnicile chirurgicale în trei indicații de bază 8: limitarea severității inflamației pancreatice (intervenții pe conducta biliară principală și accesorie, în formele litiazice), întreruperea patogeniei complicațiilor (spălare peritoneală, drenaj peripancreatic, rezecție pancreatică, canalizare toracică) și tratament de susținere și al complicațiilor (jejunostomia alimentară și drenajul abceselor pancreatice).

Tratamentul formelor severe, asociat cu necroză extinsă și un sindrom de răspuns inflamator sistemic care duce la insuficiență multi-organică (MOF), rămâne controversat. Unii autori au susținut intervenția chirurgicală timpurie pentru necroza pancreatică. Cu toate acestea, evaluarea efectelor reale benefice sau dăunătoare asupra evoluției naturale a bolii este supusă numeroaselor influențe de interpretare și cu rezultate disparate în diferite serii. În ultimii ani, majoritatea școlilor de chirurgie își rezervă intervenția numai pentru diferitele forme de suprainfecție secundară a necrozei, deoarece există un acord practic universal cu privire la beneficiul terapeutic față doar de tratamentul conservator.

Concepte legate de pancreatita acută

În ceea ce privește complicațiile infecțioase ale AP, care cauzează 80% din decesele din această cauză, a existat o mare confuzie terminologică, ceea ce a dus la o mare incertitudine în compararea rezultatelor seriilor de către diferiți autori. O expresie clară a acestei situații este revizuirea de către Lumsden a celor 12 articole publicate între 1966 și 1987 despre peste 1.100 de pacienți. Numai în 11 dintre aceștia a fost definit conceptul de abces pancreatic și această definiție a fost consecventă în doar două studii. Restul de 34 au folosit conceptele fără definire prealabilă. Ca urmare a acestei îngrijorări, Beger a publicat o primă încercare de unificare a criteriilor 13 și a fost adoptat un consens de la simpozionul din Atlanta 14, subliniind următoarele definiții:

Infecția pancreatică secundară (IPS) constă în proliferarea bacteriilor sau ciupercilor în pancreas sau în țesuturile peripancreatice provocând modificări patologice în glandă. Acesta din urmă poate avea două forme, necroză infectată și abces pancreatic, uneori dificil de diferențiat și cu o evoluție clinică similară:

Necroză infectată. Constă din infecția magmei necrotice pancreatice de către bacterii sau ciuperci. Pentru diagnosticul său este necesar să existe o cultură pozitivă, deoarece nu există diferențe morfologice apreciabile cu cei neinfectați.

Abces pancreatic. Este o colecție localizată, în care puroiul predomină asupra necrozei, care provine din interiorul glandei pancreatice sau din regiunea sa înconjurătoare. Aspectul său este de obicei mai târziu, din a patra săptămână de evoluție.

Unii autori au adăugat la aceste două situații cea a pseudochistului pancreatic acut infectat. Cu toate acestea, se poate considera că este o complicație secundară la o altă complicație, de obicei departe de cele mai critice momente din evoluția TA și cu un comportament mai puțin sever.

Incidența IPS variază în funcție de diferiții autori. Dacă se iau în considerare toate formele de AP, este între 5 și 10%. Luând grupul de AP sever asociat cu necroză, incidența crește considerabil (30-88%) 4,15-18. În prezent, se acceptă faptul că originea IPS apare prin translocație bacteriană din tractul digestiv 2,19 .

Complicații ale tratamentului chirurgical al pancreatitei acute severe

Ar trebui să se țină seama de faptul că numeroase complicații sunt descrise în istoria naturală a bolii în sine, atât locale (organe), fie regionale (abdominale), cât și sistemice (MOF), care în forme severe duc la moarte. Obiectivul terapeutic care vizează modificarea evoluției bolii ar trebui să se îndepărteze de ele cât mai mult posibil, dar, pe de altă parte, poate crea alte complicații proprii sau similare celor naturale. În primul rând, merită evidențiată mortalitatea asociată cu indicația pentru operație în diferite situații. În ceea ce privește intervențiile chirurgicale nediscriminatorii în PA severă (pancreatectomie, drenaj simplu, necrosectomie, lavaj) au fost abandonate de majoritatea autorilor, deoarece sunt asociate cu o creștere a mortalității (mai mare de 60%) și morbiditate derivată, în principal septică 17, douăzeci. Nici MOF precoce în AP severă, fără infecție dovedită, nu ar trebui tratată prin laparostomie 21 .

Acceptând că intervenția chirurgicală este limitată la complicațiile AP în faza acută și că acestea sunt în mare parte de natură septică (IPS), opțiunile terapeutice propuse 19 sunt diferite:

Drenajul convențional propus de Altemeier și Alexander 22, după debridarea țesuturilor septice, este urmat de o mortalitate medie de 42% (24-82%), necesitând o reintervenție din cauza infecției persistente la 30-70% dintre pacienți, cu o medie de 3-4 per pacient.

Tehnicile de necrosectomie urmate de laparostomie (Davidson și Bradley) 23, cu închideri parțiale, tamponare cu tifon sau fermoare 24, reduc mortalitatea la 21% (14-55%), deși sunt asociate și cu o ședere prelungită în terapie intensivă și manipulare repetată a câmpului operator crește riscul de complicații locale care afectează intestinul, fistulele pancreatice și hemoragiile.

Necrosectomia și spălarea închisă intra și postoperatorie a sacului mai mic au o rată de mortalitate de 15% în unele serii (Beger și Büchler) 25, deși cu o rată de reintervenție de 40% (medie de 1,5 per pacient) și de complicații, cum ar fi infecție (21%), fistulă pancreatică (27%), fistulă intestinală (23%) și hemoragie (21%) 19. Generalizarea acestei tehnici de către alți autori generează rate mai mari de mortalitate (20-30%).

Complicațiile legate direct de tratamentul chirurgical 12,21,26-31 din IPS reprezintă uneori o provocare pentru diagnosticarea precoce, necesită acte terapeutice care agravează starea pacientului, cum ar fi reintervenții (medii variabile din serie: 3-7 pentru fiecare pacient; 2-45) și sunt asociate cu o creștere a mortalității. Vom evidenția următoarele:

1. Persistența sau recurența infecției, sub formă de abcese reziduale, care agravează tabloul septic și MOF, este recunoscută în 25-40%, de multe ori este legată de alte complicații locale, este o cauză frecventă de reoperare și crește grav mortalitatea.

2. Sângerarea (10-30%) este o urgență terapeutică și este asociată cu o mortalitate ridicată, dacă nu este rezolvată în mod satisfăcător (90%). Acestea își au originea în vasele pancreatice și peripancreatice, retroperitoneul, vasele splenice și chiar și vasele mai mari, cum ar fi vena cavă inferioară. Pseudoaneurismele legate de AP sunt localizate în arterele splenice (45%), gastroduodenale (18%) și hepatice (18%). În forme masive necesită intervenție chirurgicală pentru realizarea hemostazei, în timp ce dacă pacientul prezintă stabilitate hemodinamică, poate fi încercat prin embolizare percutană prin radiologie intervențională.

3. Fistulele pancreatice sunt observate la 10-27%, sunt gestionate conservator, administrând inhibitori ai secreției pancreatice și, în general, se închid spontan.

4. Fistulele gastrointestinale apar în 15-30%, în unele serii până la 55% 21. Pot fi gestionate inițial conservator (nutriție parenterală, somatostatină sau analogi), dar persistența sau producția mare necesită reintervenție chirurgicală, crescând mortalitatea până la 30% dintre pacienții care le prezintă.

5. Complicațiile colonice, atât datorate necrozei, stenozei, cât și fistulizării sunt descrise în 25-50%, crescând mortalitatea (50%), atât datorită gravității lor, cât și a necesității tratamentului chirurgical (rezecție, ostomii).

6. Alte complicații mai puțin frecvente (mai puțin de 5%) descrise sunt tromboza splenică și fistulele biliare, care pot necesita reintervenție pentru a efectua splenectomia și, respectiv, un drenaj adecvat.

7. Ca parte a sindromului FMO, există numeroase complicații asociate atât cu boala, cât și cu tratamentul chirurgical. În seria Lumsden 12, MOF asociat cu sepsis a fost cel mai frecvent episod final. Există insuficiență respiratorie la 9-61%, renală la 5-30%, hepatică la 6-12%, sângerări gastro-intestinale la 5-60%, peritonită la 12-17% și obstrucție intestinală/ileus la 25-30%.

8. Sechelele pe termen lung sunt constituite de hernie, în unele serii până la 73% 21, care necesită tratament chirurgical electiv. O intoleranță tranzitorie la glucoză se manifestă în 30-35% din cazuri și diabetul de tip 1 până la 13% 32. O incidență mai mare a acestei sechele a fost descrisă la pacienții operați (7/17) decât la pacienții care nu au fost operați (2/11) 21, deși este o situație rară, deoarece este necesară insuficiența exocrină sau endocrină a glandei pentru a se manifesta clinic, o distrugere superioară a 80% din aceeași 12. Insuficiența exocrină apare mai frecvent în AP severă de origine enolică (68%) decât biliară (30%) 6 .

Experiență în tratamentul pancreatitei acute severe

Din experiența noastră, dintr-o serie inițială de pacienți tratați pentru AP, am confirmat morbiditatea și mortalitatea mai mici prin efectuarea unei indicații chirurgicale selective rezervate complicațiilor septice 33-35. Dintre cei 506 de pacienți din această serie, 68 au corespuns unor forme severe (13,4%) și 36 au fost supuși unei intervenții chirurgicale, cu o mortalitate de 14 pacienți (2,8% în total și 20,6% dintre formele severe). În ceea ce privește indicația pentru tratamentul chirurgical, într-un prim grup de 18 cazuri s-a efectuat sistematic „de la început” după diagnosticul de pancreatită acută severă, cu o morbiditate septică de 55,5% (10/18) și mortalitate de 27,8% ( 5/18), în timp ce în cel de-al doilea grup, din restul de 50, tratamentul chirurgical a fost indicat doar atunci când IPS a fost suspectat, în 18 cazuri. În ciuda faptului că în acest subgrup selectat de pacienți operați, morbiditatea septică a fost de 66,7% (12/18) și mortalitatea a fost de 50% (9/18), s-a observat o reducere generală de 56,7% între ambele grupuri în morbiditatea septică. cu 35,2% în mortalitate atunci când se adoptă o abordare chirurgicală selectivă și nediscriminată în pancreatita acută severă (Tabelul 1).