Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a prelegerii susținute la cel de-al X-lea Congres chilian de osteologie, desfășurat la Santiago, august 2002.
Președintele Congresului: Dr. Héctor Gajardo.
Editor științific la Medwave: Dra. Paulina Villaseca.

identifică

Introducere

Această prezentare va discuta despre modul de identificare a pacienților cu risc de fracturi osteoporotice. În plus față de tratamentul pacienților cu densitate osoasă scăzută, posibilitățile de intervenție sunt mai largi.

Legea lui Gompertz și bolile „gompertziene”

Cât de important este acest fapt? Multe dintre aceste boli non-gompertziene au o fiziopatologie specifică; poate vreun agent infecțios sau vreun defect genetic. Acesta este motivul pentru care un tratament specific corespunde suprimării.

În ceea ce privește bolile gompertziene, situația este diferită. Aproape întreaga populație riscă să le aibă. Cu toții avem un anumit grad de ateroscleroză; odată cu vârsta, pierdem cu toții masa osoasă și manifestăm cu toții diferite grade de osteoartrita; dar nu toți avem scleroză multiplă sau un anumit grad de boală inflamatorie a intestinului.

Fiziopatologia bolilor gompertziene începe de la o vârstă fragedă; unii chiar cred că osteoporoza este o boală pediatrică. Pierderea osoasă a gâtului femural, de exemplu, începe înainte de vârsta de 20 de ani. Boala își desfășoară cursul în liniște timp de decenii, până când se atinge un prag clinic, la o vârstă avansată, după care boala se manifestă, de exemplu, ca o fractură de șold. Vârsta medie a femeilor albe care suferă o fractură de șold este de 81 de ani.

Fiziopatologia bolilor gompertziene este foarte complexă și multifactorială; Deoarece nu există o fiziopatologie specifică, nu există un tratament specific care să fie eficient și pentru multe dintre aceste boli nu este disponibilă nicio terapie eficientă. Este foarte dificil să le previi complet.

Osteoporoză și fracturi

Analizând problema, aspectul de interes se concentrează pe fracturi: dacă nu pentru acestea, osteoporoza ar fi doar o curiozitate. Fracturile apar atunci când sarcinile pe schelet depășesc rezistența finală. Supraîncărcările pot proveni din activități din viața de zi cu zi, în cazul unei fracturi vertebrale, de exemplu, dar fracturile de șold sau de membru sunt aproape întotdeauna datorate unei căderi. Căderile sunt foarte frecvente. Într-un studiu englez (Winner și colab.), S-a observat că riscul de căderi crește la femeile care se apropie de menopauză, ceea ce ar putea explica creșterea fracturilor antebrațului distal sau Colles la acea vârstă. Ulterior, riscul de căderi scade, dar crește din nou odată cu îmbătrânirea. În acest studiu, jumătate dintre femeile în vârstă de 85 de ani și o treime dintre bărbați au raportat o cădere în anul precedent. Căderile afectează calitatea vieții pacienților, pe lângă fracturile în sine.

În ultima perioadă, studiul modului de prevenire a căderilor a devenit un domeniu de mare interes, care a dat naștere mai multor studii controlate randomizate. Într-unul dintre ele, realizat de Rubenstein și colab. Într-un grup de adulți mai în vârstă care au suferit căderi frecvente, au fost căutați și identificați factorii de risc pentru căderi care ar putea avea un anumit tratament sau măsură preventivă. Au observat că 48% dintre aceștia aveau slăbiciune musculară, 40% aveau hipotensiune ortostatică, 38% aveau un anumit grad de echilibru sau tulburări de mers, 31% primeau medicamente excesive (sedative în exces, de exemplu), 12% aveau o infecție fără tratament % au fost deshidratați etc. Cât poate costa și cât de dificil poate fi să rezolvi toate aceste probleme? owCât de eficiente pot fi tratamentele pentru aceste probleme în această grupă de vârstă?

Mai multe studii arată acest tip de rezultate: riscul de căderi scade în grupul de persoane care intervin asupra mai multor factori de risc timp de un an, spre deosebire de grupul în care nu se efectuează măsuri speciale. Cu toate acestea, în timpul celui de-al doilea an, mai mult de o treime dintre pacienții din grupul operat au suferit o cădere. Dacă măsurile de prevenire sau intervenție nu sunt menținute, în anul următor diferența dispare. Este în interesul cel mai bun să preveniți aceste căderi.

Pentru cei care practică medicina bazată pe dovezi, ar trebui revizuită o meta-analiză de către grupul Cochrane, care a analizat toate aceste studii clinice randomizate. Se concluzionează că măsurile de intervenție asupra multiplilor factori de risc analizați reduc riscul de căderi cu 20%, ceea ce este semnificativ statistic, dar, din păcate, aceste măsuri nu au reușit să reducă riscul de fractură din cauza unei căderi.

Mecanica căderii ca factor de risc pentru fracturi

Faptul este că, în majoritatea cazurilor, adulții în vârstă care cad nu se fracturează: doar 5% din căderi cauzează o fractură și doar 1% cauzează o fractură de șold. De aici rezultă importanța tipului de cădere, a mecanicii căderii. Riscul de fractură de șold este mai mare atunci când se cade înapoi sau înapoi, ca un copac; Așa cad adulții mai în vârstă, nu tinerii, care cad înainte și suferă fractura lui Colles. Un studiu care ajută la înțelegerea mai bună a acestui punct este cel al Susan Greenspan și al colegilor săi de la Harvard (JAMA 271 (2): 128-33), care a studiat rezidenții vârstnici ai unei locuințe comunitare și a făcut distincția între cei care și-au fracturat șoldurile atunci când au căzut și cei care nu.

Utilizarea protecțiilor șoldului și riscul de fractură
Există, de asemenea, studii clinice randomizate pe acest subiect, de exemplu cel al lui Kannus și colab.N Engl J Med 343 (21): 1506-13), în care au studiat grupuri de adulți mai în vârstă care locuiesc acasă și poartă protecție pentru șold și au constatat că au redus riscul fracturilor de șold cu 60%. De asemenea, au redus riscul fracturilor pelvine cu 60%, deși acest rezultat nu este semnificativ, deoarece au existat atât de puține cazuri. Nu au existat efecte asupra altor tipuri de fracturi, așa cum era de așteptat. Care este problema? Fracturile de șold apar atunci când nu se utilizează protectoare de șold; respectarea acestei indicații nu este foarte bună, mai ales în rândul pacienților care suferă de incontinență, de exemplu; cu toate acestea, pentru persoanele cu risc crescut, cum ar fi cele care locuiesc în case de îngrijire medicală, aceasta poate fi o măsură bună. Dacă se va utiliza această intervenție, ar trebui investigată posibilitatea căderilor în spate.

Factorii sporadici, care afectează unii subiecți și nu pe alții, ar trebui, de asemenea, luați în considerare, de exemplu, un pacient cu lupus care primește doze mari de steroizi, un altul care are gastrectomie și are o absorbție slabă a calciului, sau altul care a avut un accident vascular encefalic și are dezafectează osteoporoza pe partea afectată. Toți acești factori se reunesc pentru a crea în final densitatea osoasă a individului. Densitatea osoasă a fiecărei persoane este rezultatul interacțiunilor proprii ale tuturor acestor efectori negativi în densitatea osoasă a acelei persoane. Prin urmare, este foarte dificil să se prezică care va fi densitatea osoasă a fiecărui individ pe baza acestor principii.

Factori de risc pentru o densitate osoasă mai mică la nivel de populație
Factorii de risc pentru pierderea osoasă pot fi preziși la grupuri de oameni, așa cum fac epidemiologii. Unele date dintr-un studiu al fracturilor osteoporotice, care au evaluat factorii de risc și factorii de protecție, indică faptul că, în grupurile de populație, densitatea osoasă a gâtului femural este mai mică atunci când sunt îndeplinite următoarele caracteristici:

  1. Varsta inaintata
  2. Cadru subțire sau scădere în greutate
  3. Mic de statura
  4. Antecedente familiale de fractură de șold
  5. Menopauza timpurie
  6. Nu se utilizează estrogeni
  7. Rezistență mai mică a mușchiului cvadriceps
  8. Nu se utilizează tiazide
  9. Aport scăzut de calciu în dietă
  10. Nu există antecedente de diabet insulino-dependent
  11. Activitate fizică redusă.

Indicele densității osoase și riscul de fracturi
Dificultatea de a pune toate acestea în practica clinică este evidențiată într-un studiu ai cărui autori au conceput un indice de densitate osoasă a gâtului femural pe baza factorilor de risc. Cu cât indicele este mai mare, cu atât densitatea osoasă ar trebui să fie mai mare în gâtul femurului. S-a măsurat densitatea osoasă a gâtului femural și s-a observat că, într-adevăr, în medie, densitatea osoasă mai mare corespundea unei densități osoase mai mari. Problema clinicienilor a fost că unii oameni a căror densitate osoasă femurală trebuia să fie scăzută o aveau de fapt mare. Și cea mai gravă problemă a fost cea a altor persoane, care ar fi trebuit să fie în siguranță deoarece aveau un indice ridicat de densitate osoasă femurală, aveau de fapt densitate osoasă femurală scăzută și aveau un risc ridicat de a prezenta fracturi osoase poroase.

Osteoporoza ca boală

Osteoporoza și riscul de fracturi
Așadar, nu este surprinzător faptul că densitatea osoasă este legată de riscul fracturilor. În studiile noastre din Rochester, prevalența fracturilor vertebrale crește pe măsură ce densitatea osoasă măsurată în coloana lombară scade. Incidența fracturii cervicale a femurului crește pe măsură ce densitatea osoasă măsurată la nivelul gâtului femural scade. Incidența fracturilor intertrochanterice crește pe măsură ce densitatea osoasă măsurată în regiunea intertrochanterică scade. În cele din urmă, incidența fracturii antebrațului sau a lui Colles crește, de asemenea, pe măsură ce densitatea osoasă scade măsurată în raza distală, unde se produce fractura.

Schimbul osos și riscul de fracturi

În populație există multe femei cu o rotație osoasă mare. La nivelurile de piridolină liberă la femeile de diferite vârste, premenopussice și postmenopussice, care primesc terapie de substituție estrogenică, la care schimbul osos este suprimat, nu se observă diferențe. În schimb, în ​​rândul femeilor aflate în postmenopauză care nu primesc terapie de substituție hormonală, există mai multe care au rate foarte mari de rotație osoasă, care pot fi inversate cu orice agent antiresorptiv. Acest lucru înseamnă că, chiar și la pacienții vârstnici, care au pierdut deja multă masă osoasă, este întotdeauna posibilă tratarea acestora și reducerea riscului de fractură, profitând de efectul pe care schimbul osos îl are asupra riscului de fractură. Pentru aceasta, ar fi convenabil să se identifice pacienții cu risc, nu numai din cauza densității osoase scăzute, ci și din cauza volumului mare de os.

Markeri de înlocuire os
Există mai mulți markeri ai fluctuației osoase: formarea osoasă și resorbția osoasă. Markerii pentru resorbție ar fi mai importanți decât cei pentru formarea osoasă, iar markerii din plasmă sunt mai utili și mai ușor de prelucrat decât markerii urinari. Multe studii nu au găsit o relație bună între markerii urinari de resorbție osoasă și riscul de fracturi. Urina de 24 de ore este utilizată în Rochester, dar nu este ușor să o faci în exercițiile clinice. De asemenea, alegerea markerului de formare osoasă va depinde de ceea ce este disponibil în fiecare laborator. Măsurătorile plasmatice NTx și CTx sunt din ce în ce mai accesibile; sunt cele utilizate în studiile de la Rochester.

Concluzii

Riscul fracturilor osteoporotice este multifactorial; pe lângă pierderea osoasă postmenopauză există mulți factori de risc. În consecință, există alte măsuri de intervenție care pot fi aplicate în practica clinică. Este recomandabil să vă gândiți mai larg la fiziopatologia fracturilor și măsurile profilactice și nu numai la densitatea osoasă scăzută.