Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Îngrijirea primară este un jurnal care publică lucrări de cercetare legate de domeniul asistenței medicale primare și este organismul oficial de expresie al Societății spaniole de medicină familială și comunitară. Din punct de vedere conceptual, asistența primară își asumă noul model de asistență medicală primară, care vizează nu numai vindecarea bolii, ci și prevenirea și promovarea sănătății acesteia, atât la nivel individual, cât și la nivel de familie și comunitate. Pe aceste noi aspecte care definesc modelul asistenței medicale primare, lucrările de cercetare publicate de Atencion Primaria, primul jurnal de originale spaniole create pentru a colecta și disemina producția științifică desfășurată de la centrele de asistență medicală primară pe probleme precum protocolizarea îngrijirii, programe de prevenire, monitorizare și control al pacienților cronici, organizarea și gestionarea îngrijirii primare, printre altele.

Indexat în:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index extins.

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

vitamina

B 12 deficit

Principalele cauze ale deficitului de vitamina B 12 pot fi împărțite în trei grupe: aport scăzut exogen, digestie slabă și malabsorbție a vitaminei.

Deficitul de vitamina B 12 este o problemă frecventă, în special la vârstnici, cauzată de diverse cauze, cum ar fi gastrita atrofică, gastrectomia sau unele medicamente. Acest articol trece în revistă aspecte ale fiziologiei și cauzele acestei deficiențe, precum și dovezile privind tratamentul acesteia. Diverse studii susțin eficacitatea dozelor mari de vitamină orală, chiar și în absența factorului intrinsec (FI), pentru tratamentul sau prevenirea deficitului de B 12. Această opțiune, potrivită pentru majoritatea cazurilor, reprezintă, de asemenea, o reducere a costurilor în comparație cu terapia injectabilă convențională, evită inconvenientele și riscurile pe care le implică și reprezintă un confort mai mare pentru pacienți.

Vitamina B 12 sau cobalamina joacă un rol cheie ca coenzimă în sinteza ADN-ului și maturarea celulelor, precum și în sinteza lipidelor neuronale. Corpul uman nu este capabil să-l sintetizeze și trebuie să-l obțină din dietă, în principal din alimente de origine animală (carne, lapte și derivați, ouă, pește).

Vitamina ingerată în dietă este separată de proteinele animale de pepsină și acid clorhidric gastric, unind haptocorrina, o proteină de origine salivară, de care se disociază în duoden prin acțiunea proteazelor pancreatice. Este absorbit în ileonul distal, după traversarea intestinului subțire, legat de factorul intrinsec (FI), o proteină sintetizată în celulele parietale ale fundului gastric. Complexul B 12 -FI se leagă de receptorii de pe celula ileală și este preluat de endocitoză. Vitamina B 12 trece în fluxul sanguin împreună cu transcobalamina II, care o transportă în ficat și în alte zone ale corpului.

Este important de reținut că, în afară de acest mecanism, între 1 și 2% din B 12 ingerat este absorbit prin difuzie pasivă, indiferent de FI, de integritatea ileonului distal sau de existența alterărilor gastrice sau a malabsorbției selective cobalamina 1, 2 .

Mai mult de 75% din cobalamina excretată în bilă este reabsorbită. Debitul urinar este de obicei scăzut.

Necesarul zilnic de vitamina B 12 este de aproximativ 2 până la 2,5 µg, oferit în exces într-o dietă echilibrată 3. Depozitele de țesuturi ale B12 sunt extinse, între 3 și 10 mg și pot dura zeci de ani până la golire.

B 12 deficit

Principalele cauze ale deficitului de vitamina B 12 pot fi împărțite în trei grupe: aport scăzut exogen, digestie slabă și malabsorbție a vitaminei. Primul apare la vegetarieni stricți și este rar. Prin urmare, în primul rând pacienții cu semne sau simptome de deficit de B 12, trebuie luată în considerare posibilitatea unei probleme de digestie sau absorbție de bază. .

Patologiile asociate cel mai frecvent cu o digestie slabă a B 12 sunt gastrita atrofică (în raport cu Helicobacter pylori 4 sau nu), aclorhidria și gastrectomia. În ceea ce privește cauzele malabsorbției, merită evidențiată anemia pernicioasă, un exemplu clasic de anemie megaloblastică, în care celulele parietale sunt distruse de autoanticorpi, producând un deficit de IF care duce la absorbția insuficientă a cobalaminei. Rezecția ileonului sau a bolilor ileonului poate provoca, de asemenea, malabsorbție 5. Mai multe medicamente interferează cu diferite mecanisme de absorbție, inclusiv unele utilizate frecvent, cum ar fi omeprazolul sau metformina 6,7 ​​(Tabelul 1).

La vârstnici pot apărea o sumă de factori. Există, de obicei, un anumit grad de malabsorbție datorită acidității gastrice scăzute, un aport mai scăzut de proteine ​​animale în dietă, un grad mai mare sau mai mic de gastrită atrofică și eventuala administrare de medicamente care pot interfera. O atenție specială trebuie acordată acestei populații cu risc, în special celor cu intervenții chirurgicale gastrice anterioare, gastrită atrofică sau tratamente antisecretorii. Unii autori estimează că populația vârstnică cu deficit de vitamina B 12 8 depășește 12%. În ceea ce privește prezența sa în populația generală, cifrele variază de la 3 la 40% 1 .

Manifestările deficitului de vitamina B 12 pot fi foarte subtile și chiar să treacă neobservate. Acestea sunt practic împărțite în simptome anemice, tulburări digestive și neurologice 1,2 .

Pacienții cu deficit de B12 prezintă de obicei un sindrom anemic cu macrocitoză (volumul copuscular mediu> 100), adesea fără a compromite alte serii hematologice. Sunt anemii de intensitate și simptome foarte variabile, deși, în general, sunt bine tolerate 5,9. La vârstnici, nu este neobișnuit să se găsească mai multe deficite asociate de malabsorbție, de exemplu, de B 12 și fier și poate apărea o anemie multifactorială, cu o viteză corpusculară medie normală sau scăzută 5 .

Simptomele gastro-intestinale sunt adesea foarte nespecifice, sub formă de diaree, glosită și uneori anorexie.

Manifestările neurologice sunt cele care ar trebui să fie cele mai îngrijorătoare din cauza gravității lor și a posibilității de a deveni ireversibile. Deficitul de B 12 duce la sinteza deficitară a mielinei și, prin urmare, la simptome de demielinizare la diferite niveluri, degenerare axonală și, în cele din urmă, moarte neuronală. Cablurile laterale și posterioare ale măduvei spinării, nervii periferici și, în stadii avansate, creierul sunt cel mai adesea afectate. Cele mai vechi simptome sunt parestezii, slăbiciune, ataxie și o coordonare slabă a mâinilor. Pot apărea și alterarea reflexelor tendinoase, a semnelor piramidale, iritabilitate, uitare, demență și psihoză sinceră 9. Este important să se suspecteze o boală neurologică la pacienții cu factori de risc pentru deficiență, deoarece poate apărea în absența unor modificări hematologice sau de altă natură 2 .

Diagnostic și screening

Diagnosticul suspect se bazează pe constatări clinice și semiologice, asociate sau nu cu modificări ale hemogramei. La vârstnici, această suspiciune trebuie reținută în fața simptomelor nespecifice, care pot părea în mod eronat tipice îmbătrânirii.

Diagnosticul deficitului se face, de obicei, prin determinarea serului de vitamina B 12 (normal: 150-900 pg/ml), un test accesibil și ieftin care, totuși, suferă de anumite limitări, deoarece nu poate reflecta gradul de deficiență reală, în special în valorile din limita inferioară a normalității 10-12. În plus, diverse circumstanțe pot afecta rezultatul Testului 1 (Tabelul 2).

Există teste care sunt mai sensibile decât determinarea serului B 12 pentru a detecta deficiența subclinică, deși nu sunt utilizate în mod obișnuit datorită costului lor: acidul metilmalonic (MMA) și cuantificarea homocisteinei 5,13. Ambele sunt crescute în deficit de B12 ca produse acumulate de lipsa coenzimei, necesare pentru trecerea metilmalonil-CoA la succinil-CoA și, respectiv, de la homocisteină la metionină. Valorile normale ale AMM și homocisteinei exclud practic deficiența 5. MMA este mai specific decât homocisteina, care poate crește în multe alte situații 9, fiind considerat un factor de risc cardiovascular independent 12. În prezent, nu există dovezi că scăderea concentrațiilor de homocisteină prin tratamentul cu vitamine reduce acest risc eventual.

O procedură de diagnostic alternativă, testul MMA urinar mai ieftin, poate fi disponibilă în viitor 5 .

Nu există recomandări oficiale privind screening-ul populației pentru deficitul de vitamina B 12; Unii autori propun să analizeze concentrațiile lor la fiecare 5 ani la toți pacienții cu vârsta de 50 de ani și anual la 65 de ani 1 .

Administrarea vitaminei B 12 pentru corectarea sau prevenirea deficienței este de obicei pe tot parcursul vieții și a fost prescrisă în mod tradițional sub formă de injecții intramusculare. Cel mai frecvent regim constă în doze zilnice de 1.000 µg timp de o săptămână, urmate de injecții săptămânale timp de 4 săptămâni și apoi lunar 5,13. Acest tratament nu produce de obicei efecte adverse 14, dar implică vizite repetate, disconfort și riscuri în raport cu utilizarea căii parenterale.

În prezent, în Spania, vitamina B 12 singură și la aceste doze este comercializată numai în flacoane injectabile. Prin urmare, prescripția în capsule sau soluție orală ar trebui să se facă ca o formulă magistrală.

Se recomandă monitorizarea titrurilor de cobalamină și a numărului de sânge după 2-3 luni de tratament pentru a evalua eficacitatea acesteia. Dacă nu există nicio îmbunătățire, trebuie luată în considerare terapia parenterală. Aceasta continuă să fie calea inițială de alegere în cazurile de deficit sever, cu modificări neurologice secundare semnificative, care necesită corecție fără întârziere (Tabelul 3).

În unele țări există alte opțiuni, cum ar fi administrarea vitaminei B 12 pe calea nazală sau sublinguală, pentru care nu există studii controlate. Suplimentele orale de B 12 asociate cu FI utilizate în trecut au fost abandonate datorită capacității lor de a produce sensibilizare alergică 13,14 .

Revizuirea bibliografiei

Primele publicații privind tratamentul anemiei pernicioase cu vitamina B 12 orală fără FI în care au fost raportate rezultate pozitive, în studii necontrolate, datează de la sfârșitul anilor 1950 și începutul anilor 1960 2,14. În 1968, Berlin 15 a publicat o serie de 61 de pacienți cu anemie pernicioasă tratați cu 1.000 µg zilnic de cianocobalamină orală timp de mai mult de 3 ani, în care au observat remisie clinică și hematologică, normalizarea concentrațiilor serice și înlocuirea completă a depozitelor, fără a înregistra niciun efect advers efect. În urma acestui studiu, tratamentul oral pentru deficiența de vitamina B 12 a cunoscut o creștere mare în Suedia, deși a rămas ca o particularitate terapeutică a acestei țări 16. În 1991, Lederle, într-o recenzie a literaturii, a descris, datorită difuziei sale limitate, tratamentul oral cu cobalamină pentru anemia pernicioasă ca secretul cel mai bine păstrat al medicinii.

Pacienții cu tulburări neurologice au fost în general excluși din studii, din motive de siguranță, din cauza suspiciunii că tratamentul oral ar fi mai puțin rapid în rezolvarea inamovibilă a deficienței. Coincidând cu rezultatele subliniate de studiul realizat de Kuzminski și colab., Kondo a prezentat o serie scurtă de pacienți cu anemie severă și manifestări neurologice, fără un grup de control, în care s-a observat o ameliorare a simptomelor neurologice la 3-4 zile de la început. terapie de substituție și rezoluție la toate după 1-2 luni 19 .

Majoritatea studiilor includ vârstnici, deoarece acestea sunt principalul grup de populație afectat de malabsorbția B 12 și de suma factorilor de risc. Verhaeverbeke și Mulkens 20 au publicat un studiu prospectiv în care au inclus 94 de persoane în vârstă cu malabsorbție a cobalaminei și concentrații scăzute de cobalamină în sânge, fără anemie pernicioasă. Au fost tratați cu o doză orală de B12 de 100 µg/zi și la 10 zile a fost observată normalizarea concentrațiilor sanguine la 69% dintre pacienți și, la o lună, la 88%.

Alți autori, într-un studiu randomizat, dublu-orb și controlat cu placebo, au arătat cum la persoanele în vârstă cu limită sau sub niveluri normale de vitamina B 12, fără dovezi de anemie pernicioasă, administrarea zilnică a doar 50 µg de cianocobalamină orală în mod semnificativ crește valorile B 12 din sânge. Aceste rezultate au implicații pentru tratamentul pacienților cu numere limită și pentru utilizarea alimentelor întărite cu B 12 la populația vârstnică 21 .

Tratamentul cu vitamina B 12 pe cale orală este mai puțin costisitor decât cel injectat, dacă se iau în considerare cheltuielile derivate din consultări periodice, materiale, deplasări la centrul de sănătate sau acasă. Van Walraven și colab. Au estimat folosind un model multivariant cât s-ar putea economisi prin trecerea la terapia orală pentru toți pacienții din Ontario cu vârsta peste 65 de ani care primesc B 12 parenteral. Ei conchid că cheltuielile, în cifre milionare, ar fi reduse la mai puțin de o treime din actualul buget și că aceste bugete ar putea fi alocate altor obiective 22 .

În ciuda abundenței dovezilor concordante, utilitatea tratamentului oral rămâne necunoscută și aplicată. Într-un studiu realizat în 1998 în Statele Unite, 71% dintre internați nu credeau că cobalamina ar putea fi absorbită în cantitate suficientă pe cale orală și doar 19% au folosit-o pentru a trata anemia pernicioasă 23. Excepția este Suedia, unde, pe de altă parte, suplimentele cu doze mari de B 12 pe cale orală au fost o alternativă de primă linie în tratamentul deficitului de zeci de ani, cu rezultate bune și siguranță pe termen lung. În prezent, 80% din costul vitaminei B 12 din țara respectivă corespunde tratamentului oral 16 .

Deficitul de vitamina B 12 este o problemă frecventă, în special la vârstnici. Căutarea cazurilor se bazează pe suspiciuni clinice. În prezent, nu au fost stabilite recomandări pentru screeningul populației, deși ar putea fi luate în considerare de la vârsta de 50 de ani.

Determinarea serului B 12 este metoda de diagnostic disponibilă, deși poate lăsa pacienții cu valori în intervalul normal inferior nediagnosticat.

În lumina literaturii coerente publicate, cobalamina orală, la o doză de 1-2 mg pe zi, este o opțiune sigură și eficientă în tratamentul deficitului de vitamina B 12 pentru majoritatea pacienților.

Poate fi prudent să inițiați tratamentul cu o reîncărcare parenterală dacă circumstanțele clinice o justifică. Sunt necesare mai multe studii pentru a susține terapia orală acută la pacienții cu boli neurologice severe.

Trebuie luată în considerare trecerea de la pacienții stabili tratați în prezent intramuscular la terapia orală. Trecerea la terapia orală poate duce la economii financiare considerabile, prin reducerea numărului de călătorii și vizite, proceduri medicale, asistență medicală și materiale.

În plus, crește confortul pacientului, trecând de la un regim lunar de puncție, adesea pe viață, la un regim oral. O mențiune specială trebuie adusă persoanelor în vârstă, a căror masă musculară este de obicei redusă și la care injecțiile pot fi foarte dureroase.

În cele din urmă, pare necesar să se elaboreze recomandări privind detectarea și screeningul activ, să se facă teste de diagnostic mai sensibile și să se efectueze studii care să susțină diferite regimuri de dozare orală în funcție de situația fiecărui pacient cu deficit de vitamina B 12. .