Diverticulul Zenker este o afecțiune cu prevalență scăzută caracterizată printr-o evaginare dobândită a straturilor mucoasei și submucoase ale joncțiunii faringoesofagiene. De obicei apare între deceniile a șaptea și a opta de viață. Diferite tehnici chirurgicale deschise și abordări endoscopice transorale au fost descrise pentru tratarea diverticulului, deși nu există un acord cu privire la care este cel mai bun tratament.

Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 86 de ani care a venit la centrul nostru cu diagnosticul diverticulului Zenker pentru tratament. Ea a avut o istorie de 3 ani de disfagie solidă care a progresat în afagie în ultima lună, cu semne de malnutriție și deshidratare. Ecocardiograma a arătat stenoză aortică severă, insuficiență mitrală severă și hipertensiune pulmonară moderată. Esofagograma a arătat un diverticul prin peretele posterior al faringelui cu un diametru cefalocaudal de 5 cm.

În consens cu gastroenterologi, chirurgi, cardiologi și anestezisti, am ajuns la concluzia că, datorită dimensiunii diverticulului, tratamentul endoscopic nu a fost o opțiune. Datorită morbidităților cardiovasculare și deteriorării stării generale a pacientului, posibilitatea unei gastrotomii a fost considerată ca tratament paliativ. În cele din urmă, sub anestezie generală, a fost efectuată o intervenție chirurgicală deschisă cu diverticulectomie și miotomie cricopharingiană. Pacientul a trecut prin procedură fără complicații și a părăsit spitalul la 8 zile după operație.

Concluzie: Tratamentul chirurgical al divergenței unui Zenker mare se poate dovedi a fi o terapie de succes la un pacient în vârstă fragil.


CUVINTE CHEIE: Diverticul esofagian. Zenker. Om batran


REZUMAT: DIVERTICULUL ZENKER BULKY LA O BĂTRÂNĂ FRAILĂ.

Diverticulul Zenker este o afecțiune cu prevalență scăzută caracterizată printr-o extindere dobândită a straturilor mucoasei și submucoase din joncțiunea faringo-esofagiană. Apare de obicei între deceniul 7 și 8 al vieții. Diferite tehnici chirurgicale deschise și abordări endoscopice transorale au fost descrise pentru a trata diverticulul, deși nu există un acord cu privire la care este cel mai bun tratament.

Raportăm cazul unei femei în vârstă de 86 de ani care a venit la centrul nostru cu diagnosticul diverticulului Zenker, pentru tratament. Ea a avut o istorie de 3 ani de disfagie pentru solidele care au progresat spre afagie în ultima lună, semne de malnutriție și deshidratare și un murmur sistolic mitral și aortic. Ecocardiograma a arătat stenoză aortică severă, insuficiență mitrală severă și hipertensiune pulmonară moderată. Esofagograma a arătat un diverticul prin peretele faringian posterior cu un diametru cefalocaudal de 5 cm.

În consens cu gastroenterologii, chirurgii, cardiologii și anesteziștii, am ajuns la concluzia că, datorită dimensiunii diverticulului, tratamentul endoscopic nu era o opțiune. Datorită morbidităților cardiovasculare și a stării generale afectate a pacientului am considerat posibilitatea de a face o gastrotomie ca tratament paliativ. În cele din urmă, sub anestezie generală, a fost efectuată o intervenție chirurgicală deschisă cu diverticulectomie și miotomie cricofaringiană. Pacientul a trecut prin procedură fără complicații și a părăsit spitalul la 8 zile după operație.

Concluzie: Tratamentul chirurgical al unui Zenker diverнculum mare poate fi o terapie de succes la un pacient în vârstă fragil.


CUVINTE CHEIE: Diverticulul Zenker. Fragil. Vârstnici

Diverticulul Zenker este o dilatare saculară dobândită formată dintr-o proeminență a mucoasei hipofaringiene și submucoasei printr-o zonă anatomic slabă situată în peretele dorsal al joncțiunii faringoesofagiene. Mecanismul fiziopatologic propus este relaxarea insuficientă a sfincterului esofagian superior, ceea ce determină o creștere a presiunii intraluminale în orofaringe în timpul deglutiției.

Este o boală cu prevalență scăzută în populația generală care apare în ultimele decenii de viață 1 .

Se prezintă de obicei cu disfagie la solide și lichide, halitoză, regurgitare a alimentelor nedigerate, gâlgâire cervicală și prezența unei mase cervicale laterale stângi care se golește după comprimare. Cele mai frecvente complicații sunt aspirația, ulcerația și carcinomul cu celule scuamoase intradiverticulare (1,2).

În prezent, posibilitățile terapeutice includ tratamente chirurgicale și endoscopice. Cu toate acestea, nu există un consens clar pentru a defini tratamentul pentru fiecare caz. Decizia finală depinde de factori precum dimensiunea diverticulului, comorbidități și experiența și disponibilitatea tehnologică a echipei de tratament 2 .

O femeie de 86 de ani a fost trimisă la centrul nostru pentru tratamentul unui diverticul Zenker. Diagnosticul a fost pus în urmă cu trei ani, după ce a suferit episoade de hematemeză ca o consecință a plasării unui tub nazoenteral în contextul unei hernioplastii. Din acel moment, pacientul a început să prezinte disfagie ușoară pentru solide. Diagnosticul diverticulului Zenker a fost pus, astfel încât în ​​același an s-a decis efectuarea unei diverticulotomii cu tăiere endoscopică.

Răspunsul său a fost favorabil până când după trei ani, disfagia sa a crescut până a ajuns la afagie cu o pierdere de peste 12% din greutate. Examenul fizic a evidențiat semnele marcate de malnutriție cronică și deshidratare și un suflat holosistolic intens cu îmbunătățire mezosistolică în focalizarea mitrală și aortică.

O serie gastro-intestinală superioară a arătat un sac diverticular în peretele faringian posterior sugestiv al diverticulului Zenker, cu un diametru cefalocaudal de aproximativ 5 centimetri (Figura 1). O endoscopie video superioară a dezvăluit un diverticul mare cu conținut de alimente în hipofaringe, imediat deasupra sfincterului esofagian superior.

Datorită stării sale clinice slăbite și a vârstei înaintate, posibilitatea tratamentului conservator și a hrănirii enterale a fost crescută prin efectuarea unei gastrostomii percutanate endoscopice.

Pentru luarea deciziilor și cea mai bună evaluare chirurgicală sau endoscopică posibilă, a fost solicitată o ecocardiogramă Doppler, care a confirmat stenoza aortică severă și insuficiența mitrală care au fost prezumate la examenul fizic și hipertensiunea pulmonară moderată cu o fracțiune de ejecție a ventriculului stâng de 55%.

Datorită dimensiunii mari a diverticulului și a caracteristicilor clinice și, în ciuda riscului, miotomia și diverticulectomia au fost decise prin intervenție chirurgicală deschisă, sub anestezie generală. Ea a tolerat procedura fără complicații operatorii sau postoperatorii și a fost externată după opt zile de intervenție.

Raportul patologic a descris o formațiune saculară congestivă, congestivă, de 5 x 4 x 2 cm, cu un perete gros de 0,5 cm și o suprafață internă neregulată a mucoasei cu cheag atașat și fără celule atipice.

Diverticulul lui Zenker este o entitate rară a cărei incidență anuală a fost estimată la 1/100.000 [1], dar ar putea fi subestimată, deoarece diverticulele mici tind să rămână tăcute 2. Vârsta prezentării este de obicei între deceniile a șaptea și a opta 3-4 .

Este considerat un diverticul fals, deoarece peretele său nu are mușchi și este format doar din mucoasă și submucoasă 5. Este generat într-o zonă slabă din punct de vedere anatomic, cunoscută sub numele de Triunghiul lui Killian, care se află între mușchiul cricopharingian și constrictorul inferior al faringelui. Odată cu înaintarea în vârstă, histologia acestor mușchi se modifică, observându-se o înlocuire a țesutului muscular și conjunctiv normal cu țesut fibrofat cu degenerescență fibroasă și o creștere a raportului colagen/elastină care compromite elasticitatea sfincterului esofagian superior. Aceste modificări ar putea explica de ce apariția diverticulilor este mai frecventă la persoanele în vârstă 2,4 .

În mod excepțional, pot apărea din slăbirea peretelui faringian posterior, după o intervenție chirurgicală în regiunea cervicală 6. A fost sugerată o relație între refluxul gastroesofagian și disfuncția cricopharingiană, deși nu a fost demonstrată puternic 2 .

Disfagia pentru solide se manifestă în 80 până la 100% din cazuri și poate fi absentă în diverticulii mai mici de 1 cm. În schimb, disfagia pentru lichide apare la 30% dintre pacienți (3). Dificultatea înghițirii poate fi explicată prin două mecanisme: deschiderea incompletă a sfincterului esofagian superior și, în diverticulele mari, comprimarea esofagului de același diverticul 3. Regurgitarea alimentelor nedigerate ore după ingestie are loc în 57 până la 78% din cazuri. Alte simptome sunt: ​​tuse cronică, halitoză și scădere involuntară în greutate. La examinarea fizică, pot fi observate semne de malnutriție, zumzet cervical și uneori o masă palpabilă la nivelul gâtului care dispare odată cu compresia, atunci când alimentele reținute sunt golite 3-4 .

Pacienta noastră a raportat o disfagie solidă ușoară încă din adolescență, fără regurgitare. Deoarece vârsta de prezentare a diverticulului este după 65 de ani, această lungă istorie de disfagie a fost interpretată ca fiind asociată cu o anumită cauză coadjuvantă în dezvoltarea ulterioară a diverticulului, cum ar fi refluxul gastroesofagian. Disfagia sa a crescut semnificativ în ultimii trei ani, timp care ar fi putut coincide cu extinderea diverticulului în sine.

Metoda de diagnostic la alegere este seria de bariu gastrointestinal superior, în care se poate vedea o imagine de umplere pe aspectul dorsal al esofagului, la nivelul joncțiunii sternoclaviculare. Acest studiu face posibilă elucidarea dimensiunii și localizării diverticulului. Unii autori clasifică diverticulii în funcție de diametrul lor craniocaudal în: mic (mai puțin de 2 cm), intermediar (2 până la 4 cm) și mare (4 până la 6 cm). Studiile dinamice de contrast permit evaluarea mecanismului de înghițire și pot detecta mici diverticuli. Esofagogastroduodenoscopia nu este necesară pentru confirmarea diagnosticului, dar permite efectuarea unei biopsii și excluderea altor cauze ale disfagiei, cum ar fi refluxul gastroesofagian sau transformarea neoplazică (2,4).

Complicațiile includ aspirația, care poate apărea în 13,5% din cazuri la diverticulii mici și mijlocii [3]. Perforația iatrogenă a diverticulului înainte de efectuarea unor manevre invazive neglijent, cum ar fi o endoscopie. Mai puțin frecventă este generarea de carcinom cu celule scuamoase. Carcinomul a fost raportat la 0,3 - 7% din diverticulii Zenker. Transformarea neoplazică este favorizată de iritarea permanentă a mucoasei diverticulului la contactul cu alimentele reținute. Semnele care ar trebui să ne alerteze asupra acestei posibile complicații sunt o progresie rapidă a disfagiei, pierderea semnificativă în greutate, durerea locală sau sângerarea 2,4. Anatomia patologică este importantă pentru a exclude transformarea malignă, iar diverticulectomia este singurul tratament care permite analiza corectă a mucoasei afectate.

În cazul prezentat au existat câteva dintre semnele menționate anterior. Acesta este motivul pentru care este important să se urmărească până când se observă rezultatul histopatologic.

Tratamentul este rezervat pacienților simptomatici, cu sau fără complicații. Acei diverticuli mai mici de 1 cm care nu generează simptome nu au nevoie de tratament deoarece riscul de complicații este mic 2 .

Abordarea chirurgicală constă într-o miotomie cricopharingiană cu sau fără diverticulectomie, diverticulopexie sau inversiune diverticulară. Aceste proceduri se efectuează sub anestezie generală cu intubație endotraheală, deși uneori poate fi efectuată sub anestezie locală sau anestezie superselectivă la nivelul 2 C5-C6 .

Miotomia cricopharingiană se efectuează în toate cazurile pentru a reduce presiunea deasupra sfincterului și pentru a preveni recurența. În diverticulii mici poate fi chiar singurul tratament necesar.

Chirurgia deschisă a raportat rezultate satisfăcătoare în 80-100% din cazurile 2 cu 30% complicații (sângerări, infecții, fistule, paralizie recurentă) și 3% mortalitate. Diverticulectomia este singura care permite îndepărtarea sacului diverticular și studiul său histopatologic. Recurențele sunt de 3-19% pentru diverticulectomie, 6-15% pentru inversiunea diverticulară și 7% pentru diverticulopexie. .

În abord endoscopic, se efectuează diverticulostomie și miotomie. Fiind minim invaziv, reprezintă o opțiune bună la vârstnici și la pacienții obișnuiți. În plus, sunt raportate rate mai mici de complicații majore (4%) și mortalitate (1%) și recurență 2. Cu toate acestea, diverticulii mai mari de 6 cm pot fi considerați o contraindicație relativă pentru rezoluția sa endoscopică, deoarece sacul rezidual poate fi prea mare pentru a îndeplini obiectivele tratamentului. .

Nu este adecvat să se compare rezultatele tehnice și clinice ale literaturii disponibile cu privire la opțiunile terapeutice, deoarece datele prezentate nu sunt standardizate, populațiile studiate sunt mici și sunt implicate multiple variabile care modifică interpretarea concluziilor. Cu toate acestea, este posibil să se concluzioneze că diverticulii mici pot fi rezolvați numai cu miotomie, deși se poate efectua și diverticulopexie. Diverticulii de dimensiuni intermediare pot fi tratați cu miotomie și inversare sau diverticulopexie. În timp ce se află în diverticuli mari, diverticulectomia este sugerată 2,4 .

Adesea la pacienții cu comorbidități semnificative sau vârstă avansată, se decide evitarea tratamentelor care necesită un grad mai mare de invazivitate. Cu toate acestea, atunci când acestea nu reușesc să rezolve patologia, acesta este cel care poate acționa ca principal factor comun, așa cum sa întâmplat la pacientul nostru. Tratamentul endoscopic anterior nu a reușit să eradice boala, ducând progresiv la malnutriție și deshidratare și la o deteriorare accentuată a calității vieții.

Procedura de alegere pentru acest caz a fost inițial diverticulectomia chirurgicală datorită dimensiunii diverticulare mari și istoricului de tratament endoscopic care nu a prezentat rezultate satisfăcătoare. În ciuda acestui fapt, au fost discutate diferite posibilități terapeutice: tratament conservator și hrănire prin gastrostomie, rezoluție chirurgicală și endoscopică.

În cele din urmă, a fost ales tratamentul chirurgical și multidisciplinar al echipelor de (anestezie, cardiologie, chirurgie și gastroenterologie, medicină internă). Din fericire, s-a obținut un rezultat bun fără complicații postoperatorii și s-a obținut o descărcare timpurie. Decizia a luat în considerare eșecul tratamentului endoscopic anterior, dimensiunea diverticulară mare, intervenția într-un centru cu complexitate ridicată și consimțământul pacientului și al familiei sale.

Optarea pentru o procedură chirurgicală în ciuda comorbidităților, într-un centru extrem de complex care permite urmărirea și monitorizarea adecvată, cu un personal instruit este esențială pentru a înclina echilibrul pentru a decide cea mai bună opțiune terapeutică la acest tip de pacient.

Tratamentul chirurgical al unei divergențe mari a lui Zenker poate fi o terapie de succes la un pacient în vârstă fragil.

1.- Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Pungă faringiană (diverticulul lui Zenker). Postgrad Med J, 2001. 77 (910): 506-511.

2.- Bizzotto A1, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Diverticul Zenker: explorarea opțiunilor de tratament. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2013. 33: 219-229.

3.- Bergeron JL, Long JL, Chhetri DK. Caracteristicile disfagiei în diverticulul Zenker. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013; 148: 223-228.

4.- Nuсo-Guzmбn CM, Garcнa-Carrasco D, Haro M, Arrуniz-Jбuregui J, Corona JL, Salcido M. Diverticulul Zenker: abordare diagnostică și management chirurgical. Caz Rep Gastroenterol. 20146; 8: 346-352.

5.- Herrero Egea A, Prezez Delgado L, Tejero-García Galve G. Tratamentul diverticulului Zenker: compararea diferitelor tehnici. Acta Otorhinolaryngol Esp, 2013. 64 (1): 1-5.

6.- Reboll Ferrer RM, Garcнa Navalуn C, Armengot Carceller M, Basterra Alegrнa J. Diverticul faringo-esofagian iatrogenic post-traumatic. Acta Otorhinolaryngol Esp. 2008; 59: 1-6

7.- Mantsopoulos K, Psychogios G, Kьnzel J. Evaluarea diferitelor abordări transcervicale pentru diverticulul Zenker. Otoryngol Head Nech Surg, 2012. 146: 725-729.

8.- Case DJ, Baron TH. Managementul endoscopic flexibil al diverticulului Zenker: experiența Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2010; 85: 719-722.

biomed