Text completat

www.medigraphic.org.mx

C

Experiență cu clapeta interosoasă

flux invers posterior: cazuri clinice

de flux invers: cazuri clinice

clinice

Dr. Felipe Hernández Aguilar, * Dr. Dasaev Fernando de la Paz Martínez, * Dr. Fernando Rogel Rodríguez, * Dr. Jesús Fernando Romero Espinosa, ** Dr. Diego Alejandro Moreno Ibarra, *** Dr. Israel Salazar Vizuet ***

Pierderea învelișului cutanat al mâinii este o provocare pentru chirurgul plastic și deseori necesită grefe de piele și/sau un lambou de piele. Prezentăm 10 pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală pentru pierderea acoperirii pielii din cauza rănilor traumatice, folosind un lambou interosos posterior. Acești pacienți au fost programați pentru acoperirea pielii în perioada martie 2010 - martie 2016 și le-am revizuit retrospectiv în termeni de factori demografici, etiologie, localizarea plăgii, dimensiunea lamboului, rezultate și complicații. Dintre cei 10 pacienți, supraviețuirea lamboului a fost totală în opt și parțială în doi. La cinci pacienți, s-a produs congestie venoasă ușoară până la moderată fără a compromite rezultatul final al lamboului. Preferința în utilizarea clapetelor inverse ale vaselor interosoase posterioare asigură, în general, un aport sanguin adecvat pentru a acoperi majoritatea defectelor antebrațului distal, a spatelui mâinii și a suprafeței anterioare și dorsale a încheieturii mâinii. Concluzionăm că clapeta interosoasă posterioară este o alternativă fiabilă și eficientă pentru acoperirea plăgii acolo unde domeniul pediculului o permite.

ABSTRACT

Pierderea acoperirii cutanate a mâinii este o provocare pentru chirurgul plastic și necesită adesea pielea

grefe și/sau un lambou de piele. Prezentăm 10 pacienți operați

pe pentru pierderea acoperirii pielii din cauza leziunilor traumatice, folosind un

lambou interosos posterior. Acești pacienți au fost programați pentru acoperirea pielii din martie 2010 până în martie 2016 și noi le-a revizuit retrospectiv din punct de vedere demografic factori, etiologie și localizarea plăgii, dimensiunea lamboului, rezultate și complicații. Dintre cei 10 pacienți, supraviețuirea lamboului a fost total la opt pacienți și parțial la doi. La cinci pacienți a existat congestie venoasă ușoară până la moderată fără compromitând rezultatul final al clapetei. Preferința

în utilizarea vaselor interosoase posterioare

clapete, asigură în general o cantitate adecvată de sânge în pentru a acoperi cele mai multe defecte ale antebrațului distal, în spatele mâna și suprafața anterioară și dorsală a încheieturii mâinii. Noi concluzionează că clapeta interosoasă posterioară este fiabilă și o alternativă eficientă pentru acoperirea rănilor în cazul în care raza de acțiune a pediculului o permite.

Cuvinte cheie:

Clapă interosoasă posterioară, răni la mâini, reconstrucție, acoperire a pielii.

Cuvinte cheie: Interosoase posterioare

lambou, răni înăuntru

mână, reconstrucție,

acoperire cutanată.

* Rezident în anul II al Specialității

de Chirurgie Plastică și

Reconstructiv. ** Chirurg plastic și reconstructiv. Șeful Serviciului

Chirurgie plastică și

Reconstructiv. *** Chirurg plastic și reconstructiv.

Chirurgie plastică și

Reconstructiv. Centrul Medical «Lic. Adolfo López Mateos ». Toluca, statul Mexic.

Autorii acestui lucru

articol nu au niciun conflict de interese

Primit: 26 iunie 2017 Acceptat pentru publicare: 31 ianuarie 2018

adecvat.2 Clapeta arterei interosoase

posterior (AIP) a fost descris de Zancolli și An-grigiani, 3 și Masquelet și Penteado, 4 unde

raportați, independent, tehnica chirurgicală pentru ridicarea lamboului.

Flapul Interosos Posterior Flux Reverse este un clapet versatil, ideal pentru pielea mică și mijlocie care acoperă defectele mâinii distale, încheieturii mâinii și antebrațului. Este un clapet subțire, versatil, cu imobilizare scurtă și morbiditate minimă a locului donator, fără a compromite arterele principale.

Introducere

Leziunile mâinilor reprezintă o mare provocare pentru chirurgul plastic și reconstructiv, care necesită frecvent luarea și aplicarea grefelor de piele și/sau crearea unui lambou de piele, fie el liber sau pedunculat.

www.medigraphic.org.mx

Obiectivul acestei lucrări este de a descrie indicațiile, tehnica chirurgicală și rezultatele obținute într-o mână traumatică, cu utilizarea clapetei arterelor interosoase posterioare cu flux invers pentru acoperirea pielii pe suprafața dorsală a mâinii și a încheieturii mâinii.

Material și metodă

Am programat un total de zece pacienți în perioada martie 2010 - martie 2016, pentru reconstrucția suprafeței dorsale a mâinii și a încheieturii mâinii datorită pierderii acoperirii pielii secundare traumei, utilizând clapeta interosoasă posterioară cu flux invers. Pacienții au fost operați

chirurgical de același chirurg (Cadru

Eu). Revizuim retrospectiv variabilele

precum factori demografici, etiologie, localizarea defectului, dimensiunea lamboului, rezultatul final și complicații. În perioada postoperatorie imediată și mediată, congestia venoasă și supraviețuirea au fost evaluate după criterii clinice.

Design clapă

Cu antebrațul pronat și cotul flectat, se trasează o linie pe suprafața dorsală a antebrațului, care trece de la articulația radioulnară distală la epicondilul lateral. Un punct de marcare pentru perforatorul principal este tras la 1 cm distanță de punctul mediu al

linie, deoarece pediculul este situat distal la joncțiunea treimii mijlocii și proximale a axei liniei și a perforatorului pielii, doar distal față de linia mijlocie a axei. Limita proximală sau superioară a clapetei nu trebuie să depășească un punct situat la 6 cm distanță de epicondilul lateral atunci când clapa este angredată. Punctul pivot din clapeta noastră a fost de 2 cm proximal de articulația radioulnară distală. Lungimea pediculului depinde de distanța de la punctul de pivotare la marginea proximală a sitului receptorului. Dimensiunile defectului pielii au fost măsurate pe baza unui șablon de hârtie microporată plasat și centralizat în punctul corespunzător perforatorului, etichetând clapeta. Dimensiunile clapelor utilizate pot varia, luând în considerare o dimensiune maximă de 18 cm lungime și 8 cm lățime pe antebrațul dorsal la adulți.

Tehnica chirurgicală

Cu pacientul în decubit dorsal, sub anestezie generală, ischemia se aplică prin intermediul unui bandaj Esmarch, plasat pe braț fără exsanguinare a membrului, pentru a localiza artera interosoasă posterioară și venele sale concomitente.

Prin disecție subfascială, se identifică tendonul extensor carpi ulnaris (ECU) și septul extensor digiti minimi (EDM). Se face apoi o a doua incizie.

Tabelul I. Seria de cazuri.

Caz Vârstă Sex Dimensiunea defectului (cm) și starea asociată Indicații afectate Localizarea mâinii

www.medigraphic.org.mx

Pe marginea radială paralelă cu cea inițială, echidistantă de sept; se identifică artera interosoasă posterioară și perforatorii pielii. Este izolat de septul intermuscular până la originea sa în

o cale de 2 cm. Odată ce se obține o lungime suficientă a pediculului, clapeta este tunelată și plasată la locul destinatarului cu suturi cardinale și apoi suturi echidistante. O grefă cu grosime parțială este plasată la locul donatorului; se pune o atelă pentru antebraț și se încheie procedura chirurgicală.

Cei zece pacienți supuși unei intervenții chirurgicale au fost bărbați cu vârsta cuprinsă între 29 și 56 de ani. Indicația pentru reconstrucție a fost pierderea acoperirii cutanate a mâinii, în principal pe spate, primul spațiu și încheietura mâinii. La opt pacienți pe spate și în doi pentru a reconstitui prima comisură.

Supraviețuirea lamboului a fost totală la opt pacienți (Figurile 1-3) și parțial în două, observând necroza capătului distal al plăgii care, în final, nu a avut complicații.

În opt cazuri, s-a observat congestie venoasă ușoară până la moderată care nu a compromis rezultatul final. Doi pacienți au avut epidermoliză care s-a vindecat spontan (Tabelul I). Opt pacienți nu au avut disconfort. Într-una, clapa a fost subțiată din cauza redundanței sale la șase și opt luni după intervenția inițială, documentând rezultatul la un an de urmărire (Figura 4). La pacienții cu defecte mari de acoperire, lamboul a permis acoperirea lor cu un rezultat imediat post-chirurgical acceptabil. (Figurile 5-7), precum și cele în care defectul a inclus prima comisură (Figurile 8-10).

În tratamentul rănilor traumatice cu pierderea învelișului cutanat al spatelui mâinii cu expunere osteotendinoasă, este necesară o clapetă5,6.

reconstructiv, avem clapete libere, clapete pediculate și clapeta inghinală

7 În cazurile în care operăm, nu o facem

Folosim clapete gratuite pentru a reduce timpul de intervenție și pentru a evita complicațiile derivate din anastomoză

Defect de 10 × 8 cm care implică primul colț și partea din spate a mâinii.

Figura 2. Ridicarea clapetei.

www.medigraphic.org.mx

Când găsim intacte arterele radiale și ulnare, opțiunile reconstructive pentru acoperirea cutanată a încheieturii mâinii și a mâinii, putem evidenția clapele radiale, dorsul

artera ulnară, interosoasă anterioară și artera interosoasă posterioară.9 Preferință

În utilizarea lamboului invers interosos posterior, acesta asigură, în general, un aport adecvat de sânge pentru a acoperi majoritatea defectelor antebrațului distal, a spatelui mâinii și a suprafeței anterioare și dorsale a încheieturii mâinii. Această clapetă este o alternativă la clapeta radială și clapele libere; Principalele sale avantaje sunt grosimea, textura și culoarea potrivită pentru partea din spate a mâinii și o morbiditate minimă a zonei donatoare. Când există integritate a arterei radiale și ulnare, există diferite opțiuni reconstructive, dintre care se evidențiază lamboul radial; cu toate acestea, acest lucru necesită sacrificarea uneia dintre arterele mari ale antebrațului și este o opțiune excelentă de reconstrucție

Principalul dezavantaj al lamboului arterelor interosoase posterioare este posibilitatea de a prezenta diferite variante anatomice, printre care se remarcă absența sau hipoplazia vaselor interosoase posterioare din treimea mijlocie a antebrațului.11

În literatura de specialitate este descrisă congestia clapetei de insulă cu flux retrograd. Mazzer

și colaboratorii12 au raportat o incidență

34% edem și congestie. Imanishi și

colaboratori13 studiați, prin

injectarea contrastului, mecanismul de drenaj venos al venelor clapelor de curgere retrograde, concluzionând că supapele împiedică trecerea fluxului direct prin ele, dar că venele însoțitoare permit un flux indirect decât altfel nu ar fi posibil.

Retrogradul venos în clapeta interosoasă posterioară poate fi ușor, iar congestia venoasă are ca rezultat invariabil pierderea părții sale distale, care este de obicei cea mai importantă. Această congestie este proporțională cu lungimea clapetei. Compresia venelor concomitente din tunelul creat pentru transpunerea lamboului a fost sugerată ca o posibilă cauză a congestiei venoase.

Penteado și Masquelet4 au raportat doar unul

caz de necroză parțială a lamboului în seria sa de opt cazuri. Costa și colaboratorii15

raportate în 2001, în seria lor de 78 de pacienți, un caz de necroză completă și patru de necroză parțială, cu o rată generală de ischemie a

Figura 4. Evoluția postoperatorie la un an de urmărire.

Defect de 12 × 8 cm care acoperă partea din spate a mâinii.

www.medigraphic.org.mx

6%. Brunelli și colab., 16 de asemenea în

2001, au raportat o incidență a necrozei lamboului de 13% în studiul lor (15/113), din care 12 au avut necroză parțială a lamboului și trei au avut necroză completă a lamboului. În seria noastră, opt au prezentat congestie venoasă, care a remis fără a compromite rezultatul final și două cazuri de epidermoliză care au remis; aceasta corespunde cu ceea ce este menționat în literatură.

Se mai descrie că ridicarea clapetei este dificilă din punct de vedere tehnic; cu toate acestea, credem că există puncte critice de luat în considerare în timpul ridicării clapetei care ar putea facilita acest lucru. Este important să începeți disecția căutând septul și nu vasele

în sine. Găsind acest sept, vasele pot fi vizualizate cu ușurință rulând în porțiunea lor cea mai superficială. Disecția ar trebui să continue pe partea sa radială, ligând toate ramurile găsite. Nervul interosos posterior este mai profund pe măsură ce disecția progresează și poate fi ușor separat prin secționarea septului intermuscular între axa neurovasculară. Disecția mai apropiată de perforatorul ales face mai dificilă separarea vaselor și a nervului interos posterior. Artera interosoasă posterioară trebuie ligată proximal la apariția perforatorului. Includerea unor perforatoare mai apropiate de cea planificată inițial ar trebui evitată pentru a evita secțiunea ramurilor nervului interos posterior. În ceea ce privește leziunea nervului interosos posterior, Brunelli et al16 descriu o serie de 113

lambourile arterelor interosoase posterioare, unde raportează o paralizie a mușchilor extensori ai încheieturii mâinii sau a degetelor în 5%, în general extensor carpi ulnaris (ECU), extensia digiti minimi (EDM) sau extender pollicis longus (EPL), toate s-au recuperat complet la șase luni de la intervenție. În cazuistica noastră nu am găsit această complicație.15,16

Clapeta interosoasă posterioară este o alternativă fiabilă și eficientă pentru acoperirea plăgii acolo unde gama pediculului său o permite. Pentru chirurgii reconstructivi fără experiență în

Figura 7. Clapeta interosoasă posterioară completată.

Figura 8. Defectul primei comisuri de 5 × 3 cm și ridicarea lamboului interosos posterior.

www.medigraphic.org.mx

Procedurile microchirurgicale reprezintă o opțiune reconstructivă fiabilă, reproductibilă și este un lambou care trebuie luat în considerare în arma chirurgicală a chirurgului reconstructiv.

Referințe

1. Acharya AM, Bhat AK, Bhaskaranand K. Clapeta inversă a arterei interosoase posterioare: Considerații tehnice în ridicarea unui lambou mai ușor și mai fiabil. J Hand Surg Am 2012; 37 (3): 575-582. 2. Dogra BB, Manmohan S, Chakravarty B, Basu S.

Clapeta arterială interosoasă posterioară pentru defecte ale mâinilor.

MJAFI 2006; 62 (1): 33-35.

3. Zancolli EA, Angrigiani C. Clapa antebratului insulei interosoase posterioare. J Hand Surg Br 1988; 13 (2): 130-135. 4. Penteado CV, Masquelet AC, Chevrel JP. Anatomica

baza lamboului fasciocutanat al arterei interosoase posterioare. J Surg Radiol Anat 1986; 8 (4): 209-215.

5. Costa H, Pinto A, Zenha H. Clapa interosoasă posterioară este o tehnică primară în reconstrucția mâinilor. Experiența a 100 de disecții anatomice și 102 cazuri clinice. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60 (7): 740-747.

6. Cavadas PC, Ibañez J, Landin L, Roger I. Utilizarea lamboului interos posterior inversat în reconstrucția etapizată a leziunilor mâinilor mutilante înainte de transferul degetelor de la picioare. Plast Reconstr Surg 2008; 122 (6): 1823-1826.

7. Yoon CS, Noh HJ, Malzone G, Suh HS, Choi DH, Hong JP. Clapă fără perforator pentru artera interosoasă posterioară: Tratarea defectelor de mână și picior de dimensiuni intermediare.

J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67 (6): 808-814. 8. Park JJ, Kim JS, Chung JI. Interosos posterior liber

clapă: diverse tipuri. Plast Reconstr Surg 1997; 100 (5): 1186-1197.

9. Lu LJ, Gong X, Lu XM, Wang KL. Clapa interosoasă posterioară inversă și clapeta sa compusă: experiență cu 201 clape. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60 (8): 876-882.

10. Puri V, Mahendru SJ, Rana R. Clapeta arterială interosoasă posterioară, tehnica pediculului fasciosubcutane: un studiu de 25 de cazuri. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60 (12): 1331-1337.

11. Hsu C, Chang J. Flapul arterei interosoase posterioare revizuit. Op Tech Plast Reconstr Surg 2002; 9 (4): 173-180.

12. Mazzer N, Barbieri CH, Cortez M. Clapa insulei interosoase a antebrațului posterior pentru defecte ale pielii în mână și cot. Un studiu prospectiv de 51 de cazuri.

J Hand Surg Br o mie nouă sute nouăzeci și șase; 21 (2): 237-243.

13. Imanishi N, Nakajima H, Fukuzumi S, Aiso S. Drenajul venos al lamboului fasciocutanat pediculat pedicular pedofil-veno-neuroadipofascial inferior bazat distal: un studiu de perfuzie radiografică. Plast Reconstr Surg

1999; 103 (2): 494-498.

14. Chen HC, Cheng MH, Schneebergen AG, Cheng TJ, Wei FC, Teng YB. Clapeta interosoasă posterioară și variațiile sale pentru acoperirea rănilor mâinii. J Trauma

1998; 45 (3): 570-574.

15. Costa H, Gracia ML, Vranchx J și colab. Clapeta interosoasă posterioară o revizuire a 81 de cazuri clinice și 100 de disecții anatomice-evaluarea indicațiilor sale în reconstrucția defectelor mâinii. Br J Plast Surg 2001; 54 (1): 28-33.

16. Brunelli F, Valenti P, Dumontier C, Panciera P, Gilbert A. Clapa inversă interosoasă posterioară: experiență cu 113 clape. Ann Plast Surg 2001; 47 (1): 25-30.

Dr. Felipe Hernández Aguilar

Willows Mz. 58 Lt.44, (Huizache și Pino Eucalipto), Col. Bosques de Cantabria, Toluca, 50210, statul Mexic. Tel: 55-45-24-8375