Fistula gastrogastrică ca o complicație a bypass-ului gastric Roux-en-Y. Abord laparoscopic

Jose Luis Leyba 1, Yumaira Hernandez 2, Salvador Navarrete Aulestia 3

Spitalul Universitar din Caracas. Universitatea Centrală din Venezuela

1 specialist în chirurgie generală. Instructor. Catedra de Clinică și Terapie Chirurgică ? B ?. Scoala de Medicina. Școala Luis Razetti. Universitatea Centrală din Venezuela.

2 rezident postuniversitar de chirurgie generală. Spitalul Universitar din Caracas. Serviciul de chirurgie II. Universitatea Centrală din Venezuela.

3 Medic specialist în chirurgie generală. Profesor Asociat. Șef al catedrei de clinică și terapie chirurgicală ? B ?. Scoala de Medicina. Școala Luis Razetti. Universitatea Centrală din Venezuela.

ABSTRACT: Prezentăm cazul unui pacient cu antecedente de bypass gastric laparoscopic, care a dezvoltat o fistulă gastrogastrică la 2 ani după intervenție caracterizată prin durere abdominală intratabilă și slăbire nesatisfăcătoare. Chirurgia de revizie a fost efectuată prin laparoscopie cu gastrectomie parțială a rezervorului și rămășiță gastrică cu o nouă anastomoză gastrojejunală. Evoluția a fost normală, simptomele au dispărut și s-a produs o nouă pierdere a excesului de greutate.

Cuvinte cheie: Bypass gastric, Laparoscopie, fistula gastrogastrică.

ABSTRACT: Prezentăm un caz al unei paciente cu o bypass gastrică laparoscopică anterioară care dezvoltă la doi ani după operație o fistulă gastrogastrică caracterizată prin durere abdominală intratabilă și slăbire nesatisfăcătoare. O intervenție chirurgicală de viziune laparoscopică a fost efectuată cu pungă și gastrectomie restantă și anastomoză gastrojejunală nouă. Evoluția pacientului a fost satisfăcătoare, simptomele au fost rezolvate și s-a obținut o nouă pierdere în greutate.

Cuvinte cheie: Bypass gastric, Laparoscopie, fistula gastrogastrică.

INTRODUCERE

În prezent, obezitatea morbidă este o boală epidemică la nivel mondial, iar bypass-ul gastric laparoscopic Roux-en-Y reprezintă cea mai utilizată tehnică pentru a realiza un tratament eficient și de lungă durată (1-4).

Fistula gastrogastrică (GGF), comunicarea dintre rezervor și rămășița gastrică, este o complicație rară, dar potențial devastatoare, provocând eșecul intervenției chirurgicale, permițând trecerea alimentelor în rămășița gastrică, eliminând astfel mecanismul restrictiv al procesului.

Deși abordarea laparoscopică a procedurilor bariatrice de revizuire poate fi efectuată cu rate acceptabile de morbiditate comparativ cu pacienții supuși laparotomiei (5), tratamentul chirurgical laparoscopic al GFR este o provocare tehnică care a fost raportată rar (6.7).

Obiectivul acestei lucrări este de a raporta primul nostru caz de FGG, tehnica laparoscopică utilizată în rezoluția sa, și de a revizui literatura în acest sens.

DESCRIEREA CAZULUI

Pacientă de 38 de ani, cu antecedente de bypass gastric în ? Y ? de Roux prin laparoscopie fără complicații acum doi ani din cauza obezității morbide (IMC = 40 kg/m 2) (Figura 1), care s-a consultat pentru dureri epigastrice de intensitate moderată până la puternică de 2 luni de evoluție, fără ameliorare în ciuda tratamentului cu antisecretor gastric și antispastice. Examenul fizic a relevat un IMC de 34 kg/m 2, pentru o pierdere de 43% a excesului de greutate, și dureri abdominale la palparea superficială și profundă în epigastru și hipocondrul stâng fără iritații peritoneale sau visceromegalie.

complicație

S-a efectuat o endoscopie digestivă superioară în care s-a raportat trecerea endoscopului către rămășița gastrică cu vizualizarea pilorului și duodenului, fără a putea localiza rezervorul și anastomoza gastrojejunală.

S-a efectuat un studiu de contrast digestiv superior în care s-a apreciat trecerea contrastului către rămășița gastrică fără a se observa rezervorul sau ansa eferentă jejunală. Figura 2.

A fost diagnosticat un diagnostic de FGG și stenoza gastrojejunostomiei și a fost planificată o intervenție chirurgicală de revizuire laparoscopică.

Tehnica chirurgicală

Cu pacientul în decubit dorsal, chirurgul și cameramanul stăteau în dreapta pacientului și primul asistent în stânga. Cavitatea a fost abordată prin tehnică deschisă la nivelul cicatricii anterioare (treimea inferioară a liniei medii supraumbilicale) pentru a crea pneumoperitoneul cu CO2 și a introduce un laparoscop 30˚. Au fost amplasate patru trocare suplimentare, 3 de 12 mm localizate în: linia midclaviculară cu marginea costală dreaptă și stângă și linia axilară anterioară cu marginea costală stângă; plus unul de 5 mm situat în cicatrice ombilicale.

A fost efectuată o aderență extinsă până când a fost localizată bucla eferentă, anastomoza sa cu rezervorul și restul gastric. Restul de la nivelul antrului a fost secționat cu un dispozitiv de auto-suturare liniar de 60 mm și bucla eferentă la 2 cm sub anastomoza gastrojejunală cu un dispozitiv de auto-sutură liniar de 45 mm.

Curbura mai mare a stomacului a fost devascularizată folosind un bisturiu cu ultrasunete până când a fost identificat stâlpul stâng al diafragmei, astfel încât rămășița să fie complet liberă de pediculii săi vasculari. Rezervorul a fost secționat deasupra anastomozei gastrojejunale, după ligarea pediculilor vasculari ai curburii mai mici, iar specimenul chirurgical (rest, FGG, rezervor și anastomoză gastrojejunală) a fost separat în bloc. Noua anastomoză gastrojejunală a fost efectuată utilizând un dispozitiv circular de tăiere de 21 mm cu auto-sutură, cu tehnica transorală descrisă în studiile anterioare (8,9).

Eșantionul chirurgical a fost extras prin portalul prin care a fost introdus dispozitivul circular de auto-suturare (linia axilară anterioară stângă) folosind o pungă de plastic de casă, iar un dren activ activ a fost plasat în apropierea anastomozei gastrojejunale care a fost exteriorizată prin portalul situat în cadranul superior drept. Pneumoperitoneul a fost evacuat și fascia portalurilor de 12 mm a fost închisă.

Pacientul a evoluat satisfăcător și în a doua zi postoperatorie a fost efectuat un studiu radiologic al anastomozei gastrojejunale cu contrast oral solubil în apă, observându-se un pasaj bun fără extravazare a acestuia (Figura 3).

Ea a prezentat o infecție portal localizată în linia axilară anterioară stângă, care a fost tratată cu antibiotice intravenoase fără consecințe.

La trei luni de urmărire, pacientul era asimptomatic, prezentând o nouă pierdere a excesului de greutate.

GFG este în prezent o complicație rară după bypassul gastric Roux-en-Y, cu o incidență de la 1% la 6%, în funcție de serie (7,10,11). În trecut, bypass-ul a fost efectuat fără tranziție gastrică, iar întreruperea capsării a apărut în până la 49% din cazuri (10). În 1995, Cucchi și colab. (11), au recomandat divizarea completă a stomacului, care a reușit să reducă semnificativ această complicație.

Etiologia FGG poate include mai multe cauze; o tranziție gastrică incompletă la crearea rezervorului, prezența scurgerilor în anastomoza gatrojejunală cu formarea de abcese care drenează intern către rămășița gastrică, ulcerele marginale ale neobocii (gastrojejunostomia) care pătrund spre rămășiță și eroziunea datorată corpurilor străine, cum ar fi ca inele în rezervorul gastric sau dispozitive hemostatice în liniile chirurgicale de capsare (6,7,11).

La pacientul nostru, buna evoluție postoperatorie în operația inițială cu control radiologic normal (Figura 1), ne face să excludem prezența unei scurgeri anastomotice sau a unei tranziții gastrice incomplete. Tehnica noastră nu include inele sau alte corpuri străine, așa că considerăm un posibil ulcer marginal ca fiind cauza fistulei, pe baza istoricului de durere epigastrică al pacientului.

Timpul de prezentare este variabil și depinde în mare măsură de etiologia fistulei.Când cauza se datorează scurgerilor anastomotice sau tranziției incomplete, prezentarea este timpurie, înainte de prima lună postoperatorie; în timp ce în caz de ulcere sau corpuri străine, GFR apare la luni sau ani după operație (6,7).

Pacienții cu GFR pot fi asimptomatici și chiar au o pierdere bună a excesului de greutate, așa cum este raportat de Cho et al. (7), astfel încât în ​​aceste cazuri tratamentul chirurgical al acestuia nu este indicat.

Cele mai frecvente manifestări clinice sunt durerea epigastrică cauzată de iritarea constantă a rezervorului și anastomoza gastrojejunală datorată trecerii secreției acide din restul în rezervor prin fistulă; și pierderea în greutate nesatisfăcătoare datorită pierderii mecanismului restrictiv al intervenției chirurgicale datorită trecerii alimentelor în direcția opusă (rezervor-fistula-rămășiță) (6,7,12).

Doar pacienții cu simptome care nu răspund la tratament medical și/sau cei cu pierderea insuficientă a excesului de greutate (

Radiologia cu contrast oral este studiul diagnostic ales în aceste cazuri, iar endoscopia digestivă poate oferi informații suplimentare, cum ar fi starea anastomozei gastrojejunale și suprafața mucoasei rezervorului (6).

Chirurgia de revizie pentru FGG ar trebui încercată laparoscopic din cauza ratei mai mici de complicații pe care această abordare le are în mâinile experimentate (5). Tratamentul variază de la unică

secțiunea tractului fistulos folosind un dispozitiv de auto-suturare automat (6), gastrectomia parțială a rămășiței gastrice, inclusiv fistula, așa cum este raportat de Cho et al. (7), și reconstrucția totală a rezervorului și o nouă anastomoză gastrojejunală cu bloc gastrectomia rezervorului-fistula-rămășiță, așa cum s-a făcut în cazul pe care îl descriem.

Puținele rapoarte privind tratamentul chirurgical al GFR indică niveluri ridicate de complexitate și rate de morbiditate neglijabile (6,7), pentru care s-a încercat stabilirea unor recomandări pentru a evita apariția acestuia. Secțiunea completă și separarea dintre rezervor și restul gastric sunt esențiale în operația inițială, precum și utilizarea unui test intraoperator pentru a verifica indemnizația rezervorului și anastomoza gastrojejunală (6,11). Din experiența noastră, este obișnuit să observăm o mică zonă de capsare fără tranziție în ultima lovitură a capsatorului liniar de tăiere în timpul pregătirii rezervorului, aceasta corespunde limitei de siguranță a instrumentului. Este practica noastră să secționăm acest segment cu foarfece reci pentru a ne asigura că tranziția a fost completă. Pe de altă parte, am efectuat un test hidropneumatic pe toți pacienții noștri printr-un tub orogastric pentru a verifica dacă nu au existat scurgeri în rezervor sau în gastrojejunostomie (8,9,13).

Unii autori recomandă invaginarea liniei chirurgicale de capsare a rezervorului și a rămășiței gastrice (11) și alții, cum ar fi Capella și colab. (10), interpunerea omentului sau capătul oarb ​​al buclei jejunale eferente între ambele linii de capsare. Cu toate acestea, aceste recomandări se bazează pe analize retrospective cu rezultate care nu au fost reproduse de alți chirurgi. În special, interpunerea jejunului ar putea fi importantă pentru a preveni dezvoltarea FGG atunci când inelele sintetice sunt utilizate în rezervorul gastric, așa cum fac Capella și colab. (10).

Seriile mari de by-pass gastric Roux-en-Y prezintă, în general, indici GFR scăzuti, indiferent de variantele tehnice utilizate (14-16), este important să respectați recomandările pentru prevenirea acestuia datorită complexității tratamentului său chirurgical.

CONCLUZII

FGG este o complicație rară, dar dificil de gestionat, a cărei indicație pentru intervenția chirurgicală depinde de simptome. Tehnica, de preferință laparoscopică, trebuie individualizată în fiecare caz, luând în considerare starea rezervorului și anastomoza gastrojejunală. Este important să respectați anumite recomandări tehnice în momentul intervenției chirurgicale inițiale pentru a minimiza aspectul acesteia.

REFERINȚE

1. Taubes G. Pe măsură ce rata obezității crește, experții se luptă să explice de ce. Ştiinţă. 1998; 29: 1367-1368. [Link-uri]

2. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale Ds. Tendințe în procedurile chirurgicale bariatrice. JAMA. 2005; 294: 1909-1917. [Link-uri]

3. Buchwald H, Williams SE. Chirurgie bariatrică la nivel mondial 2003. Obes Surg. 2004; 14: 1157-1164. [Link-uri]

4. Bazian L. Chirurgie pentru obezitate morbidă: Care tehnică funcționează cel mai bine?. Sănătate și sănătate publică bazate pe dovezi., 2005; 9: 284-291. [Link-uri]

5. Khaitan L, Van Sickle K, Gonzalez R, Lin E, Ramshaw B, Smith CD. Revizuirea laparoscopică a procedurilor bariatrice: Este fezabilă? Sunt Surg. 2005; 71: 6-10. [Link-uri]

6. Branco AJ, Kondo W, Nassif LS, Garcia MJ, de Almeida R, Dotti CM. Fistula gastrogastrică: o posibilă complicație a bypass-ului gastric Roux-en-Y. JSLS. 2006; 10: 326-331. [Link-uri]

7. Cho M, Kaidar-Person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Gastrectomie restantă laparoscopică: o nouă abordare a fistulei gastrogastrice după bypassul gastric Roux-en-Y pentru obezitate morbidă. J Am Coll Surg. 2007; 204: 617-624. [Link-uri]

8. Leyba JL, Isaac J, Bravo C, Rodríguez L. Bypass gastric laparoscopic pentru obezitate morbidă. Comunicare preliminară. RFM. 2004; 27: 125-130. [Link-uri]

9. Leyba JL, Navarrete Llopis SA, Navarrete Aulestia SA, Isaac J, Bravo C, Obregón F. By-pass gastric laparoscopic pentru obezitate morbidă. Un studiu controlat randomizat care a comparat două tehnici de anastomoză gastrojejunală. JSLS. In presa. [Link-uri]

10. Capella JF, Capella RF. Fistule gastro-gastrice și ulcere marginale în procedurile de by-pass gastric pentru reducerea greutății. Obes Surg. 1999; 9: 22-27. [Link-uri]

11. Cucchi SG, Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ. Fistule gastrogastrice. O complicație a intervenției chirurgicale de by-pass gastric. Ann Surg. o mie noua sute nouazeci si cinci; 221: 387-391. [Link-uri]

12. Carrodeguas L, Szomstein S, Soto F, Whipple O, Simpfendorfer C, Gonzalvo JP și colab. Managementul fistulelor gastrogastrice după operația de bypass gastric Roux-en-Y divizată pentru obezitate morbidă: Analiza a 1.292 pacienți consecutivi și revizuirea literaturii. Surg Obes Relat Dis. 2005; 1: 467-474. [Link-uri]

13. Leyba JL, Isaac J, Navarrete S, Bravo C, Navarrete S, Obregon F. Bypass gastric laparoscopic pentru obezitate morbidă. Tehnică și rezultate la 150 de pacienți cu urmărire de la 3 la 48 de luni. RFM. 2007; 30: 70-73. [Link-uri]

14. Schauer PR, Ikramudin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Rezultate modifică bypassul gastric laparoscopic Roux-en-Y pentru obezitate morbidă. Ann Surg. 2000; 232: 515-529. [Link-uri]

15. Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Ikramudin S, Schauer PR. Complicații gastro-intestinale ale chirurgiei laparoscopice de bypass gastric Roux-en-Y: Constatări clinice și imagistice. Radiologie. 2002; 223: 625-632. [Link-uri]

16. Gould JC, Garren MJ, Starling JR. Lecții învățate din primele 100 de cazuri într-un nou program de chirurgie bariatrică minim invazivă. Obes Surg. 2004; 14: 618-625. [Link-uri]