Insuficiența renală este o complicație dificil de gestionat a cirozei și este unul dintre cei mai importanți factori de risc la efectuarea transplantului hepatic. Pacienții cu ciroză și insuficiență renală prezintă un risc ridicat de deces în așteptarea transplantului, o frecvență mai mare de complicații și o supraviețuire mai mică după transplant, comparativ cu pacienții fără insuficiență renală. În 2002, scorul Modelului pentru boala hepatică în stadiul final (MELD) - bazat pe măsurători ale bilirubinei serice, raportul internațional normalizat de timp de protrombină și creatinemie - destinat evaluării funcției renale înainte de transplant a fost prezentat ca un ajutor în alocarea organelor în rândul ficatului Utilizarea acestui sistem de notare a crescut numărul pacienților cu insuficiență renală care primesc un transplant hepatic și a redus mortalitatea la pacienții cu transplant hepatic. pacienții care așteaptă un transplant hepatic.

insuficiență

În ultimii ani, s-au făcut progrese importante în înțelegerea patogeniei și a istoriei naturale a insuficienței renale în ciroză. Pe de altă parte, intervențiile clinice noi pot ajuta la prevenirea și gestionarea acestei complicații.

Fiziopatologia insuficienței renale

Există multe dovezi că insuficiența renală la pacienții cu ciroză este în primul rând legată de modificări ale funcției circulatorii - în special, reducerea rezistenței vasculare sistemice datorată vasodilatației arteriale splanchnice primare cauzată de hipertensiunea portală. Vasodilatația arterială crește producția sau activitatea factorilor vasodilatatori - în special oxidul azotic, monoxidul de carbon și canabinoizii endogeni - în special în circulația splanchnică.

Studiile efectuate pe animale de laborator și la pacienții cu ciroză indică faptul că translocația bacteriană - adică trecerea bacteriilor din lumenul intestinal către ganglionii mezenterici - poate juca un rol important în funcția circulatorie afectată în ciroza avansată.

Insuficiența renală este frecventă și deosebit de gravă la pacienții cu peritonită bacteriană spontană. În aceste cazuri, cea mai frecventă cauză este prezența bacteriilor gram-negative datorită translocației bacteriene. Această infecție provoacă un răspuns inflamator sever în cavitatea peritoneală cu niveluri crescute de citokine proinflamatorii și producție persistentă de mediatori vasoactivi care pot modifica funcția circulatorie și pot provoca insuficiență renală. Alte tipuri de infecții bacteriene pot provoca, de asemenea, insuficiență renală la pacienții cu ciroză. Cu toate acestea, severitatea răspunsului inflamator și insuficiența renală nu sunt la fel de marcate ca în peritonita bacteriană spontană.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot provoca, de asemenea, insuficiență renală la pacienții cu ciroză, deoarece funcția lor renală este foarte dependentă de sinteza prostaglandinelor renale. În cele din urmă, la unii pacienți cu ciroză pot exista boli renale intrinseci care nu sunt legate de modificările hemodinamice sistemice, ci mai degrabă de factorii etiologici care stau la baza bolii hepatice. Aceste forme de nefropatie sunt glomerulonefrite asociate cu hepatita B sau C și ciroza alcoolică.

Evaluarea pacienților cu ciroză și insuficiență renală

Evaluarea funcției renale

Funcția renală trebuie monitorizată de rutină la toți pacienții cu ciroză avansată, în special la cei cu ascită. La acești pacienți, mai ales dacă au hiponatremie, infecții bacteriene, sângerări gastro-intestinale sau retenție severă de sodiu, aceștia prezintă un risc crescut de insuficiență renală, la fel ca toți pacienții internați pentru decompensare acută a cirozei. În studiile clinice, cea mai utilă și acceptată metodă de evaluare a funcției rinichilor la pacienții cu ciroză rămâne determinarea concentrației serice de creatinină. Deși măsurarea ratei de filtrare glomerulară (GFR), bazată pe eliminarea inulinei sau a substanțelor cu taliu, este mai precisă și reprezintă norma, nu este atât de precisă pentru efectuarea unor evaluări repetate ale funcției renale care sunt necesare în aceste circumstanțe.

Formule precum Cockcroft-Gault și Modificarea dietei în bolile renale, care sunt utilizate pentru a determina creatininemia, precum și alte măsurători supraestimează GFR în cirotici și, în general, nu sunt utilizate pentru a evalua funcția renală la acești pacienți. În cele din urmă, clearance-ul creatininei supraestimează GFR, pe lângă faptul că necesită precizie în colectarea urinei, ceea ce nu este, de asemenea, practic, în special la pacienții ambulatori.

Până în prezent, majoritatea studiilor și conferințelor de consens au definit insuficiența renală în ciroză ca un nivel de creatinină> 1,5 mg/dL. La pacienții cu ciroză, producția scăzută de creatinină secundară masei musculare reduse duce la o subestimare a IFG. Prin urmare, definiția actuală a insuficienței renale în ciroză identifică numai pacienții cu o GFR foarte mică (2,5 mg/dl]) în mai puțin de 2 săptămâni; tipul 2 urmează un curs stabil, mai puțin progresiv decât tipul 1. Pacienții cu sindrom hepatorenal de tip 1 au o disfuncție severă multi-organ, care afectează nu numai rinichii, ci și inima, circulația sistemică, creierul, glandele suprarenale și ficatul, în timp ce evoluția clinică a pacienților cu sindrom hepatorenal de tip 2 se caracterizează în principal prin ascită refractară.

Diferențierea sindromului hepatorenal de necroza tubulară acută rămâne dificilă. În sedimentul urinar din ambele afecțiuni, se pot observa turnări granulare, dar prezența celulelor epiteliale ale tubului renal înclină diagnosticul în favoarea necrozei tubulare acute. Indicii urinari nu sunt interpretabili sub efectul diureticelor, dar în absența diureticelor, o fracțiune de excreție de sodiu 3 mg/dL; Scor Child-Pugh> 10, nivel seric de sodiu 1,2 mg/dl), administrarea pe termen lung de norfloxacină orală (400 mg pe zi) reduce riscul sindromului hepatorenal și îmbunătățește supraviețuirea. Aceste efecte benefice ale norfloxacinei sunt probabil legate de capacitatea sa de a preveni translocația bacteriană, de a inhiba citokinele pro-inflamatorii și de a îmbunătăți funcția circulatorie.

Utilizarea prudentă a diureticelor previne insuficiența renală. Insuficiența renală datorată sângerărilor gastro-intestinale poate fi prevenită prin inversarea rapidă a hipovolemiei, tratamentul precoce al cauzelor sângerării și utilizarea profilaxiei antibiotice (fie cu norfloxacină, fie cu cefalosporine de generația a treia) pentru a preveni infecțiile bacteriene.

Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene sau aminoglicozide trebuie evitată la toți pacienții cu ciroză, deoarece acești agenți pot modifica funcția renală. În cele din urmă, nu există o metodă eficientă de prevenire a glomerulonefritei asociate cu boli hepatice.

Insuficiență renală și transplant de ficat

După cum sa menționat anterior, mortalitatea în rândul pacienților
cu ciroză hepatică și insuficiență renală este foarte mare, în special în rândul celor cu sindrom hepatorenal de tip 1. Prin urmare, este necesar să se ia în considerare transplantul hepatic la toți pacienții care nu au contraindicații pentru această procedură; Trebuie efectuat cât mai curând posibil, deoarece severitatea insuficienței renale este un factor care anticipează rezultatul slab al transplantului. Tratamentul sindromului hepatorenal cu albumină și analogul vasopresinei terlipresină, înainte de transplant, poate îmbunătăți rezultatul post-transplant.

Efectele scorului MELD asupra transplantului

Rezultate

De fapt, scorul MELD a fost dezvoltat pentru a evalua prioritatea candidaților la transplant hepatic care suferă de ciroză cu disfuncție renală. Deși scorurile ridicate indică transplantul hepatic precoce, acest lucru a ridicat îngrijorări. Va fi important să comparați rezultatele transplantului hepatic înainte și după introducerea scorului MELD, deoarece nu este încă clar dacă supraviețuirea post-transplant se va îmbunătăți sau se va agrava, dacă incidența disfuncției renale acute sau cronice a crescut sau a scăzut. . și dacă numărul transplanturilor combinate de ficat și rinichi crește sau scade ca urmare a scorului MELD.

Supraviețuirea pacientului

De la introducerea sistemului de notare MELD în Statele Unite în februarie 2002, numărul pacienților cu insuficiență renală supuși transplantului hepatic a crescut. Procentul de pacienți cu transplant cu o creatinină serică> 2,0 mg/dL a crescut de la 7,9% în perioada pre-MELD la 10% în perioada MELD; procentul pacienților care au primit transplant în timpul tratamentului de substituție renală a crescut de la 3,7% în perioada pre-MELD la 5,3% în perioada MELD. Cu toate acestea, nu s-a constatat că rata de supraviețuire pe 3 ani a fost redusă în perioada MELD comparativ cu perioada pre-MELD. Astfel, supraviețuirea globală a pacienților după introducerea scorului MELD nu a fost mai rea decât supraviețuirea pe baza criteriilor pre-MELD.

Functie renala

Orice analiză a funcției renale după transplantul hepatic trebuie să ia în considerare atât incidența inițială, cât și cea finală a disfuncției renale. Dintre pacienții la care GFR pre-transplant era de cel puțin 80 ml/minut/1,73 m2 de suprafață corporală, mai puțin de 10% dintre destinatari au necesitat dializă post-transplant. Pe de altă parte, doar 7% dintre pacienții cu funcție renală pre-transplant bună au dezvoltat disfuncție renală severă (IFG 60 ml/minut), la 6 luni după transplant. Pe de altă parte, 60% dintre pacienții cu IFG ♦ Traducere și rezumat obiectiv: Dr. Marta Papponetti. Esp. Medicină internă

→ Referințe în PDF faceți clic Click aici

Trebuie să intrați pe site cu contul dvs. de utilizator IntraMed pentru a vedea comentariile colegilor dvs. sau pentru a vă exprima opinia. Dacă aveți deja un cont IntraMed sau doriți să vă înregistrați, faceți clic aici