Abstract

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală suferită de milioane de oameni din lume. Pentru prevenirea acesteia, trebuie efectuate intervenții asupra dietei și stilului de viață, care trebuie menținute atunci când este necesar să se înceapă tratamentul cu antidiabetice orale sau insulină. Pentru gestionarea acestei boli, este importantă depistarea timpurie a complicațiilor tardive ale acestei boli (retinopatie, nefropatie, macro și microangiopatie, neuropatie somatică și autonomă, picior diabetic), promovarea educației diabetului și autocontrolul pacienților.

clinică

Cuvinte cheie

diabet zaharat, standarde, diagnostic, gestionarea bolilor, insulină, agenți hipoglicemici.

Introducere

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală predominantă cu morbiditate și mortalitate ridicată care consumă un volum mare de resurse de asistență medicală.

Pentru îngrijirea populației cu această patologie, este important să se elaboreze ghiduri de practică clinică, deoarece gestionarea lor este uneori influențată de variabilitatea abordării efectuate de diferiți profesioniști.

Misiunea ghidurilor este de a oferi recomandări bazate pe noi dovezi ca rezultat al avansării cunoștințelor, cu o abordare practică care facilitează luarea deciziilor.

Ghidul pentru diabetul zaharat de tip 2 care urmează este structurat în 7 secțiuni: criterii de diagnostic, depistare precoce, dietă, exerciții fizice, criterii de control, tratament farmacologic, în care se face trimitere, pe de o parte, la tratamentul cu antidiabetici orali care îi expun indicațiile., efecte adverse, interacțiuni și prescripție și, pe de altă parte, insulină cu ghidurile existente de insulinizare. Există, de asemenea, o secțiune care tratează tratamentul combinat (antidiabetice orale și acestea cu insulină); gestionarea altor patologii asociate sau legate de diabetul zaharat de tip 2 și, în cele din urmă, diabetul zaharat de tip 2 la pacientul imigrant în care se oferă o abordare a modului în care diferențele culturale și etnice ne fac să trebuim să modificăm uneori tratamentul standard al bolii și adaptați-l la anumite contexte ale populației imigranți.

Metodologie

Gradele de recomandare au fost specificate în conformitate cu liniile directoare publicate de Scottish Intercollegiate Gidelines Network (SING):

SING note de recomandare:

• Nota A: Meta-analiză, revizuire sistematică sau studiu clinic clasificat ca 1 ++ și aplicabil populației țintă din ghid; sau dovezi din 1+ studii și cu o mare consistență între ele.

• Gradul B: Dovezi din studiile 2 ++, aplicabile populației din ghid și care arată o mare consistență între ele; sau dovezi extrapolate din studiile 1 ++ sau 1+.

• Gradul C: Dovezi compuse clasificate ca 2+ aplicabile populației țintă care prezintă o mare coerență între ele; sau dovezi extrapolate din studiile 2++.

• Gradul D: Consensul experților sau dovezi de nivel 3 extrapolate din studii ca 2+.

recomandări

• Criteriile de diagnostic (gradul recomandării B) pentru diabetul zaharat sunt: ​​1. Simptome și glicemie aleatorie ≥ 200 mg/dl. 2. Glicemia bazală ≥ 126 mg/dl. 3. Glicemia bazală la 2 ore după un TTOG ≥ 200 mg/dl. 4. HbA1c ≥ 6,5%. Valorile inițiale ale glicemiei, TTOG sau HbA1c trebuie confirmate în două zile diferite, cu excepția cazului în care valorile glicemiei sunt ≥ 200 mg/dl și sunt însoțite de simptome.

• La pacienții cu intoleranță la glucoză (IGT), cea mai mare reducere a riscului de diabet s-a realizat prin modificări ale stilului de viață (exercițiu fizic, scădere în greutate) (gradul recomandării A).

• Pierderea între 5-7% din greutate și exercițiile fizice timp de 30 de minute pe zi la persoanele cu intoleranță la glucoză și obezitate reduc riscul progresiei la diabet cu 58%. Prin urmare, schimbarea stilului de viață este tratamentul de alegere pentru a preveni sau a întârzia apariția acestuia (gradul recomandării A).

• Proporțiile aportului caloric zilnic trebuie să fie: 45-60% carbohidrați, 20-30% grăsimi (10% la 10 ani (gradul recomandării D). În prevenirea secundară, aspirina va fi întotdeauna prescrisă (gradul recomandării A).

• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sunt alegerea la pacienții diabetici cu risc cardiovascular ridicat sau insuficiență cardiacă.

• Planul de intervenție pentru pacienții diabetici cu retinopatie constă în (gradul recomandării A): optimizarea controlului glicemic (percentila 85 a HbA1c) și un alt factor de risc.

• Anual și la orice vârstă, în populația cu risc de diabet, persoanele cu IMC> 25 kg/m2 și cel puțin unul dintre următorii factori de risc:

• Antecedente familiale de diabet (gradul I).

• Antecedente personale de diabet gestațional și/sau fături macrosomice (> 4 kg greutate la naștere).

• Diagnostic anterior de IGT, GBA sau HbA1c între 5,7 și 6,4%

• Grupuri etnice cu risc ridicat: asiatici, centralamericani, printre altele.

• Antecedente personale de boli cardiovasculare.

• Dislipidemie (HDL 35 și/sau TG ≥250).

• Hipertensiune (HT).

• Sindromul ovarului polichistic sau acanthosis nígricans.

Hrănire

O dietă echilibrată este cea care asigură aportul caloric zilnic după cum urmează: 45-60% carbohidrați (porțiile calculate sunt împărțite în 3 mese principale și 2-3 suplimente); 20-30% grăsimi (40 mg/dl; trigliceride 75 de ani sau în insuficiență renală moderată din cauza lipsei de experiență.

• Efecte secundare: Tulburări gastrointestinale. Scăderea poftei de mâncare, cefalee, amețeli, astenie, nervozitate, hiperhidroză. Rareori pancreatită acută. Hipoglicemie dacă este asociată cu sulfoniluree.

• Interacțiuni: reducerea gradului și a ratei de absorbție a medicamentelor administrate oral. Luați alte medicamente cu cel puțin 1 oră înainte de injectarea exenatidei sau la alimentele în care nu vă injectați.

• Prescripție: începeți: 5 mcg de 2 ori pe zi subcutanat timp de 1 lună. Creșteți ulterior până la 10 mcg de 2 ori pe zi. Se administrează cu 60 de minute înainte de micul dejun și cină. Dacă ratați o injecție, continuați cu următoarea doză programată.

• Inhibitori DPP-4: Sitalgliptin (Januvia, Tesavel, Xelevia, Efficib, Janmet, Velmetia) și Vidalgliptin (Galvus, Eucreas).

• Indicație: Tratament combinat cu metformină, sulfoniluree sau glitazone și în terapie triplă (sitalgliptină) cu metformină și sulfoniluree (grad de recomandare D).

• Mecanism de acțiune: blocarea temporară a enzimei DPP4, întârzierea descompunerii incretinelor și creșterea eliberării de insulină din celulele beta ale pancreasului și reducerea celei de glucagon.

• Contraindicații: insuficiență renală moderată-severă (filtrare glomerulară de 3 ori limita superioară a pretratamentului de normalitate. Sarcina și alăptarea.

• Reteta medicala: Vidalgliptin: 50 mg, de 2 ori pe zi. În asociere cu sulfoniluree, doza este de 50 mg o dată pe zi dimineața. Sitalgliptin: 100 mg, o dată pe zi.

Insulină

Tipuri de insulină: Rapidă: regulat (Actrapid, Humulin regulat); analogi rapidi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid), glulizină (Apidra); acțiune intermediară: izofan NPH (Humulin NPH, Insulatardflexpen); amestecuri rapide și intermediare: rapid + NPH (Mixtard 30, Humulin NPH), lispro + NPL (HumalogMix 25 și 50), aspart + NPH (Novomix 30); analogi lenti: glargina (Lantus), detemir (Levemir). Insulinizarea la diagnostic

Pentru a insulina în momentul diagnosticării diabetului de tip 2 există câteva criterii:

• Mai în vârstă (una necesară): cetone severe, sarcină, contraindicație la medicamentele orale.

• Minori (cel puțin doi): scădere severă în greutate, poliurie nocturnă severă, glicemie> 400 mg/dl.

Insulinizarea la urmărire

• Definitiv: control glicemic slab la pacienții tratați cu două sau mai multe medicamente orale la doze complete; apariția cetonuriei asociată cu scăderea spontană în greutate; boli cronice care contraindică utilizarea medicamentelor orale (insuficiență renală, ciroză, printre altele).

• tranzitorii: Decompensare acută hiperglicemiantă sau ketotică în contextul: boli intercurente acute (IMA, infecții), tratament cu corticosteroizi, traume severe, intervenții chirurgicale majore, sarcină.

Liniile directoare privind insulinizarea

1. Noapte sau bazal

Este alegerea pacienților asimptomatici sub tratament cu două medicamente orale la doze maxime și control slab.

Doza de 0,15-0,20 UI/Kg/zi de NPH, glargină sau detemir într-o singură doză înainte de culcare, menținând secretagogi și metformină.

Creșteți 2-3 U la fiecare 3 zile, astfel încât glicemia în post să fie de 180 mg/dl.

După 3 luni de ajustare a insulinei, se determină Hb A1c și dacă este de 7,5%, acesta poate fi schimbat într-un amestec de insuline dacă nivelurile de glicemie postprandiale la micul dejun și la cină sunt ridicate, iar o doză de insulină rapidă poate fi, de asemenea, adăugat.înainte de masa de prânz dacă glicemia postprandială este crescută.

3. Doze multiple (analog nocturn lent + rapid sau analog)

Pacientul trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

• Obiectivul tratamentului: optimizare metabolică (pacienți tineri).

• Pacient cu capacitatea de a gestiona un regim cu doze multiple și de a-l putea modifica pe baza glicemiei capilare.

• Dacă beneficiul optimizării metabolice depășește riscul de hipoglicemie.

• Sarcina (numai NPH, rapid uman, lispro sau aspartic este autorizat).

Reglarea dozei

Prioritățile în ajustarea regimului vor fi: corectarea hipoglicemiei (mai ales dacă este nocturnă), corectarea glicemiei bazale (post), controlul hiperglicemiei menținute pe tot parcursul zilei, corectarea hiperglicemiei specifice.

Se face pe baza profilului glicemic. Se va face un control înainte și la două ore după fiecare masă principală. La început, în timp ce ajustăm doza de insulină, se va face un profil la fiecare 2-3 zile și, ulterior, va fi distanțat unul pe săptămână. Dacă primiți insulină intermediară sau mixtă seara, ar trebui să vă faceți un control în primele ore pentru a determina hipoglicemia nocturnă.

Obiectivul este mai întâi controlul nivelului inițial al glicemiei (cele dinaintea micului dejun, prânzului și cinei) să fie de 180 mg/dl) până când glicemia din jeun este de 10% la 10 ani (gradul recomandării D). În prevenirea secundară, aspirina va fi întotdeauna prescrisă (gradul recomandării A).

Fumat

Tutunul este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru progresia complicațiilor diabetului. Sfaturile pentru renunțarea la fumat s-au dovedit a fi eficiente și rentabile la diabetici (gradul recomandării A).

Dacă există o dependență foarte puternică de nicotină, este indicat tratamentul cu înlocuitori ai nicotinei precum guma, inhalatoare, plasturi, nebulizatoare; sau medicamente precum bupropion și vareniclină.

Obezitatea

Obezitatea implică un risc crescut de diabet cardiovascular și de tip 2. Asocierea obezității abdominale-viscerale, hipertensiunii arteriale, metabolismului afectat al glucozei și dislipidemiei definesc sindromul metabolic. Acest lucru este asociat cu un risc crescut de diabet de tip 2, risc coronarian, accidente cerebrovasculare și mortalitate.

Pierderea în greutate scade incidența diabetului de tip 2 la persoanele obeze cu intoleranță la glucoză cu 58% (gradul recomandării A). La pacienții obezi cu diabet, o reducere cu 10% a greutății inițiale duce la o scădere a mortalității totale și a mortalității cardiovasculare sau a diabetului. (Gradul recomandării B).

La pacientul cu diabet zaharat obez, trebuie realizat un plan de intervenție care se va baza pe exercițiul fizic zilnic (30-45 minute) și restricția calorică pentru a reduce greutatea între 150 și 300 g pe săptămână și, ulterior, pentru a menține pierderea în greutate. Medicamentele hipoglicemiante, cum ar fi metformina și exenatida, au un efect benefic asupra greutății. Medicamentele anti-obezitate precum orlistat sunt acceptate numai atunci când obiectivele de greutate nu au fost atinse prin alte mijloace și sunt întotdeauna asociate cu dieta, exercițiile fizice și schimbările de stil de viață. La pacienții diabetici cu IMC> 35 kg/m2, cu mai puțin de 60 și fără patologie psihiatrică, la care planurile de intervenție nu au funcționat, va fi luată în considerare intervenția chirurgicală bariatrică.

Dislipidemie

La pacienții diabetici, colesterolul total ar trebui să fie sub 100 mg/dl, iar la cei cu boli cardiovasculare ar trebui să fie mai mic de 70 mg/dl. (Gradul recomandării D).

O dietă hipocalorică va fi recomandată în caz de supraponderalitate/obezitate, exercițiul fizic crește colesterolul HDL. Tutunul, care scade colesterolul HDL, trebuie oprit.

Medicamentele cu beneficii dovedite asupra morbidității și mortalității sunt stinele și fibratele (gradul recomandării A). Rășinile, ezetimibul, acidul nicotinic și acizii omega 3 ar trebui rezervate pentru asocierea cu statinele atunci când acestea nu ating obiectivul cerut (gradul recomandării D).

Hipertensiune arteriala

Multe societăți propun o tensiune arterială țintă 30 ml/min) sau o diuretică în buclă (dacă GFR 300 mg sau hipertrofie ventriculară stângă (gradul recomandării A). Antagoniștii de calciu sunt un tratament alternativ. Beta-blocantele sunt necesare după un infarct miocardic și ar trebui să fie cardioselectivi. Blocanții alfa adrenergici vor fi rezervați pentru tratamentele combinate cu mai mult de trei medicamente.

Macroangiopatie

Macroangiopatia este implicarea arteriosclerotică a arterelor de calibru mediu și mare care dă naștere la patologii precum boala cardiacă ischemică, boala vasculară cerebrală, stenoza arterei renale și anevrismul aortic abdominal sau arteriopatia periferică, care cauzează mai mult de 60% din decesele diabetului. pacienți.

Medicul trebuie să facă un protocol de intervenție pentru macroangiopatie pentru a o detecta devreme.

Toți pacienții vor suferi o anamneză direcționată (durere toracică, dispnee, claudicație sau durere la repausul extremităților inferioare), o electrocardiogramă, palparea piciorului posterior și a pulsului tibial, auscultarea carotidelor și a abdomenului și un plan de intervenție care insistă pe un echilibru echilibrat. dieta cu o reducere a grăsimilor saturate și exerciții fizice regulate. Controlul glicemic strict, dislipidemia și tensiunea arterială, precum și prevenirea secundară cu aspirină (100 mg/zi) (grad de recomandare A).

Retinopatie

Retinopatia este definită ca implicarea microvasculară a retinei, este cea mai specifică complicație a diabetului.

Pentru a preveni apariția acestuia, controlul glicemic trebuie optimizat (HbA1c cu 2 cm sau cu 1 oră înainte: luați 1,5-2 porții de carbohidrați și apoi un supliment suplimentar.

B) Dacă sunteți tratat cu sulfoniluree: Dacă este ușoară la ieșirea din clinică, luați un supliment suplimentar pentru a evita recidivele. Efectuați glicemie capilară la fiecare 6-8 ore timp de 24 de ore. Suspendați sulfoniluree 12-24 ore.

2. Pacient inconștient: Evitați glucoza orală. Administrați 1 flacon de glucagon i.m./ s.c. sau un blister de glucosmóni.v. sau perfuzat rectal.

• Tratat cu sulfoniluree: tratează și ulterior se referă la spital.

• Tratat cu insulină: reduceți următoarea doză de insulină cu 20-30%.

Alimente și medicamente pentru tratarea hipoglicemiei. Echivalența a 10 g carbohidrați (1 porție).

• Alegere: 1 pahar de suc diluat (comercial), 1 băutură îndulcită (colas), 2,5 lingurițe de zahăr, 1 plic de zahăr pentru cafenea, 2 linguri de miere.

• Glucoză pură: 2 tablete Glucosport, 2 bomboane sau 6-7 boabe de jeleu.

• Altele cu absorbție mai puțin rapidă: fructe (200 g pepene sau 50 g banană).

Diabet zaharat la pacientul imigrant

Imigrantul este predominant o persoană tânără și sănătoasă, cu toate acestea, reunificarea familiei motivează prezența unor rude mai în vârstă care pot avea diabet zaharat de tip 2.

Diferențele în prevalența diabetului între diferitele grupuri etnice se datorează în plus față de diferențele genetice, de mediu și socio-economice, precum și de dietă, obezitate și lipsa exercițiului.

Îngrijirea imigranților este îngreunată de problemele lingvistice și conceptele culturale de sănătate. Astfel, unele grupuri etnice nu înțeleg conceptul de prevenire.

Grupurile etnice cu risc crescut de diabet zaharat de tip 2 sunt cele din Mexic, țările din America Centrală, Caraibe, insulele Pacificului și zona Indo-Pakistan.

Occidentalizarea dietei imigranților implică o creștere a caloriilor și pot exista dificultăți culturale și religioase pentru practicarea exercițiului fizic. Acești pacienți provin în cea mai mare parte din culturi cu tradiție orală, de unde și utilitatea redusă a broșurilor educaționale și tind să delege controlul bolii lor personalului medical. Mediatorii culturali pot fi de ajutor în acest proces.

O problemă importantă este gestionarea diabetului zaharat în timpul Ramadanului la pacienții musulmani. Ramadanul este a noua lună lunară (variabilă în fiecare an) în care nu puteți mânca sau bea în timpul zilei. Există două mese mari pe zi: una înainte de răsărit și una după apus.

Coranul scuteste de împlinirea Ramadanului persoanele cu diabet sau alte boli, cu toate acestea, majoritatea musulmanilor doresc să respecte preceptul.

Din acest motiv, medicul trebuie să individualizeze planul de îngrijire, să încerce să optimizeze controlul glicemic cu 1-2 luni înainte de Ramadan, să recomande consumul de alimente bogate în fibre și cu un indice glicemic scăzut, să insiste asupra monitorizării frecvente a glicemiei prin autoanaliză ., educați cu privire la riscurile potențiale și la oportunitatea întreruperii postului dacă apar simptome de hipoglicemie sau glicemie capilară 300 mg/dl.